于姝姝 王明亮

(上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200060)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠心病中最嚴重的一種類型，病死率較高[1-3]。而我國每年新發(fā)急性心肌梗死(AMI)中只有不足30%的患者能夠在時間窗內(nèi)得到規(guī)范治療，AMI治療延遲情況比較嚴重。但實際上，最短時間內(nèi)打通梗死血管、縮短缺血再灌注時間，對于降低AMI患者病死率至關(guān)重要[4-6]。目前我國醫(yī)療資源分布并不均衡，許多患者就近首診于無介入治療條件的基層醫(yī)院，基層醫(yī)院所采取的診療措施將直接影響患者梗死血管的開通時間以及預(yù)后。同時，傳統(tǒng)的轉(zhuǎn)診治療策略，也不利于縮短患者梗死血管的再灌注時間?；诖?，普陀區(qū)人民醫(yī)院與轄區(qū)內(nèi)6家社區(qū)基層醫(yī)院及120急救中心合作構(gòu)建了STEMI網(wǎng)絡(luò)協(xié)作治療體系，通過互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)、微信等多媒體方式，實現(xiàn)診療信息共享、遠程醫(yī)療、繞行CCU等措施縮短患者梗死血管的再灌注時間。本研究通過對該STEMI網(wǎng)絡(luò)協(xié)作治療體系運行前后患者各項救治時間及預(yù)后等各項指標(biāo)進行比較，探討該體系在臨床中發(fā)揮的實際效力?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 材料與方法

回顧性分析STEMI網(wǎng)絡(luò)協(xié)作治療體系建立前1年(2016年4月-2017年4月)及其建立后1年(2017年5月-2018年5月)6家社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診普陀區(qū)人民醫(yī)院行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的134例STEMI患者的臨床資料。根據(jù)是否采用網(wǎng)絡(luò)協(xié)作治療體系，分為非網(wǎng)絡(luò)化組(A組)56例和網(wǎng)絡(luò)化組(B組)78例。兩組患者性別、年齡、病變血管支數(shù)等一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。患者納入標(biāo)準：持續(xù)發(fā)作性胸痛>30 min者；ST段在2個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)中導(dǎo)聯(lián)抬高>0.1 mV，并出現(xiàn)動態(tài)演變者；胸痛發(fā)作以后24 h內(nèi)到達社區(qū)基層醫(yī)院就診者。排除標(biāo)準：曾接受過溶栓治療并血管再通的患者；非STEMI患者；病情不穩(wěn)定導(dǎo)致再灌注延遲患者[7]。

表1 兩組患者的一般臨床資料

比較兩組患者首次醫(yī)療接觸到行急診介入治療球囊擴張(FMC-to-B)時間、發(fā)病到轉(zhuǎn)診啟動時間以及轉(zhuǎn)運時間；比較兩組患者的住院時間以及出院后3個月內(nèi)心力衰竭新發(fā)比例、嚴重心律失常發(fā)生比例、左心室射血分數(shù)(LVEF)以及左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者救治時間比較

采用STEMI網(wǎng)絡(luò)協(xié)作治療體系以后，B組患者FMC-to-B時間、發(fā)病到轉(zhuǎn)診啟動時間、轉(zhuǎn)運時間均較A組明顯縮短(t=18.586～19.765，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者救治時間比較

2.2 兩組患者住院時間比較

A組患者住院時間為14(12，16)d，B組患者住院時間為7(5,8)d，B組患者住院時間明顯短于A組(Z=-9.889，P<0.05)。

2.3 兩組患者預(yù)后比較

兩組患者出院后均隨訪3個月，B組患者心力衰竭新發(fā)比例、嚴重心律失常發(fā)生比例均明顯低于A組(χ2=4.155、7.893，P<0.05)；B組患者心功能指標(biāo)LVEF以及LVEDd較A組明顯改善(t=-15.763、10.005，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者預(yù)后比較

3 討 論

STEMI是一種發(fā)病早期病死率極高的疾病。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計，50%的STEMI患者死亡發(fā)生在發(fā)病1 h之內(nèi)[8]?；颊叩念A(yù)后主要取決于梗死心肌的再灌注時間[9-11]?？s短再灌注時間，可以明顯降低患者病死率，改善預(yù)后[12-16]。美國心臟病學(xué)會指南將STEMI患者進入醫(yī)院大門至球囊擴張(D-to-B)時間規(guī)定為90 min內(nèi)。美國大部分胸痛中心已經(jīng)將D-to-B時間控制在90 min內(nèi)，部分機構(gòu)甚至控制在60 min內(nèi)[17]。2011年美國心臟病學(xué)會將以往指南中要求的D-to-B時間改為FMC-to-B時間。通過建立從社區(qū)醫(yī)院到區(qū)域中心的STEMI救治系統(tǒng)，可以達到縮短FMC-to-B時間的目的[18-19]。目前美國大多數(shù)胸痛中心的FMC-to-B時間能夠控制在120 min內(nèi)。在歐洲，德國率先開展胸痛單元模式，法國、瑞士等國家效仿的是德國模式，英國則效仿的是美國模式。相比歐美國家，我國胸痛中心建設(shè)起步較晚。2013年，我國才開始啟動中國胸痛中心認證工作。廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院是國內(nèi)較早建立胸痛中心的醫(yī)院，對AMI患者采取及時地救助措施，使D-to-B時間從平均127 min大幅度地縮短到了平均72 min[20]。目前在我國三級醫(yī)院內(nèi)胸痛中心的建設(shè)還是比較規(guī)范的，但尚未覆蓋至基層社區(qū)，大部分基層社區(qū)醫(yī)院不能開展PCI技術(shù)，而STEMI患者發(fā)病后往往首診于附近社區(qū)醫(yī)院，因此，社區(qū)醫(yī)院的PCI診療水平直接影響著STEMI患者的預(yù)后。

為有效改善AMI患者預(yù)后，上海市普陀區(qū)以普陀區(qū)人民醫(yī)院為軸心，輻射其轄區(qū)內(nèi)的6家社區(qū)基層醫(yī)院及120急救中心合作構(gòu)建了STEMI網(wǎng)絡(luò)協(xié)作治療體系。本研究旨在探討該體系對STEMI患者救治時間、住院時間、預(yù)后等方面的影響。結(jié)果顯示，采用網(wǎng)絡(luò)協(xié)作治療體系后，患者的FMC-to-B時間、發(fā)病到轉(zhuǎn)診啟動時間、轉(zhuǎn)運時間均較傳統(tǒng)救治體系明顯縮短。在對兩種救治體系比較分析后發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的STEMI救治體系可能存在就醫(yī)時間延遲、首診時間延遲、轉(zhuǎn)運時間延長情況，從而貽誤了患者的最佳救治時間，影響了患者預(yù)后。具體分析如下：①患者就醫(yī)時間延遲：普通患者往往對AMI的認識不足，沒有意識到持續(xù)性胸痛可能為AMI引起的，而導(dǎo)致就診延遲[21]。有研究顯示，既往有冠心病家族史或自身有冠心病病史的STEMI患者，其發(fā)病至首次醫(yī)療接觸(SO-to-FMC)時間更短[21-22]。針對此現(xiàn)象，我院通過和社區(qū)醫(yī)院合作定期開辦針對社區(qū)居民的胸痛常識講座，普及胸痛常識；同時，開通公眾微信號，定期推送胸痛知識，讓社區(qū)居民了解胸痛可能存在的危險，灌輸胸痛發(fā)生后需及時就醫(yī)意識。本研究結(jié)果顯示，這些可能是縮短患者就醫(yī)時間的重要舉措。②就診后診療過程的延遲：在早期STEMI患者的救治中,人們關(guān)注最多的是縮短STEMI患者救治中的D-to-B時間。但研究發(fā)現(xiàn)在患者救治過程中，降低了D-to-B時間，并沒有降低患者的病死率[23]?；颊咴诨鶎俞t(yī)院滯留時間和中途轉(zhuǎn)運時間的延長致STEMI患者的整體救治時間延長[24-26]。FMC-to-B時間反映了STEMI網(wǎng)絡(luò)協(xié)作治療體系整體的質(zhì)量，近年來國內(nèi)外指南更加關(guān)注FMC-to-B時間。縮短FMC-to-B時間的措施有早期診斷、快速轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院、盡量減少院內(nèi)時間延遲等。我院還根據(jù)本院、周圍輻射的社區(qū)基層醫(yī)院的特點，探索了以下優(yōu)化流程的方案：①開展對基層醫(yī)院醫(yī)師胸痛相關(guān)疾病及心電圖知識等的培訓(xùn)，建立遠程心電圖傳輸及微信平臺，使患者的臨床資料實現(xiàn)快速遠程共享，幫助社區(qū)醫(yī)院做到早期診斷、快速制定醫(yī)療決策，從而縮短轉(zhuǎn)診時間；②與120急救中心合作，建立我院心內(nèi)科醫(yī)師同120急救中心醫(yī)師之間多媒體信息共享平臺。在轉(zhuǎn)運途中120急救中心醫(yī)師就與患者以及家屬進行溝通，簽署PCI手術(shù)同意書。同時患者送達醫(yī)院后繞過急診室，直接送入DSA室，縮短了STEM患者的轉(zhuǎn)運流程和轉(zhuǎn)運時間。本研究結(jié)果顯示，這些舉措對縮短FMC-to-B時間發(fā)揮了很大的作用。

綜上所述，STEMI網(wǎng)絡(luò)協(xié)作治療體系建立的目的為縮短患者的轉(zhuǎn)診時間，即確保在最短的時間將STEMI患者轉(zhuǎn)送至具有救治能力的醫(yī)院接受最佳治療。臨床實踐結(jié)果顯示，STEMI網(wǎng)絡(luò)協(xié)作治療體系在提高患者治療的時效性、改善患者預(yù)后方面發(fā)揮了一定的作用，值得推廣應(yīng)用。但該體系只包含了我院及其周圍的6家社區(qū)醫(yī)院，范圍較小，存在一定的局限性，后續(xù)將在增大樣本量、優(yōu)化流程的規(guī)范性、延長術(shù)后患者隨訪時間等基礎(chǔ)上進行更深入的研究，以不斷提高STEMI患者的救治效果。