陳凱迪， 嚴 建， 曹 暉， 王愛華， 賓東華

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 長沙 410007)

肛瘺是一種反復(fù)發(fā)作的肛腸疾病，主要有流膿、疼痛、瘙癢等局部癥狀，急性炎癥時還可出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦等全身癥狀且不能自愈。肛瘺術(shù)后創(chuàng)面易被糞便污染，一般不做縫合，但自然情況下術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)緩慢、病程長，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，故如何促進術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)成為臨床工作中面臨的關(guān)鍵問題[1，2]。中醫(yī)藥通過多途徑、多向調(diào)節(jié)促進肛瘺術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)，其治療具有獨特優(yōu)勢。經(jīng)過多年臨床觀察研究，象皮生肌膏在肛瘺術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)的過程中療效顯著。本文旨在從“衛(wèi)氣營血”角度剖析肛瘺術(shù)后創(chuàng)面形成的病因病機，豐富象皮生肌膏治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面療效的理論內(nèi)涵。

1 “衛(wèi)氣營血”理論在中醫(yī)外科學(xué)中的運用

風(fēng)、寒、暑、濕、燥諸邪均能化熱生火，外科疾病的病因尤以“熱毒”“火毒”最為常見。針對此種病因為火熱邪氣的疾病，正是溫病學(xué)可大展拳腳之處。而“衛(wèi)氣營血辨證”是溫病學(xué)最著名、最重要、最常用的辨證方法之一。

當(dāng)邪犯肌表、衛(wèi)外失調(diào)形成衛(wèi)分證，若外邪化熱入里可形成以正邪交爭為主的氣分證，如邪熱進一步深入，熱灼營陰，心神被擾，成為營分證，血分證為溫?zé)岵〉奈Ｖ仉A段，不僅神昏譫語且有耗血動血之變[3-5]。該理論除了可解釋病因病機外，還可指導(dǎo)用藥治法、疾病傳變及預(yù)后。在外科學(xué)消、托、補三大法則之下，具體可拓展為解表、通里、清熱、溫通、祛痰、理濕、行氣、和營、內(nèi)托、補益、調(diào)胃等11種，其中解表、清熱、和營很好地契合了衛(wèi)氣營血理論的治則。在判斷疾病的傳變中，由衛(wèi)氣入營血，順向傳變?yōu)椤吧啤币字?，反之為“惡”難治。在疾病的預(yù)后階段，若疾病可由營血分出衛(wèi)氣分，亦為病情好轉(zhuǎn)、疾病向愈的表現(xiàn)。

目前，多名醫(yī)家已將“衛(wèi)氣營血”運用于臨床實踐。張恒艷等將此理論運用到泛發(fā)性膿皰型銀屑病診療中，特別重視患者在后期的陰液流失，多用石斛、麥冬、天花粉、玄參、玉竹等甘寒養(yǎng)陰生津之品[6]。對于皮膚瘙癢癥，吳青梅等將該病病機分為“衛(wèi)營同病”與“衛(wèi)血同病”，給皮膚瘙癢癥的診治帶來啟發(fā)[7]。針對痤瘡以風(fēng)熱、氣郁與熱邪為立足點，豐富了銀翹散、甘露消毒丹、升降散等藥物的臨床應(yīng)用范圍[8]。但將“衛(wèi)氣營血”運用解釋肛瘺的發(fā)生發(fā)展和指導(dǎo)術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)用藥的較少，本文將進一步從“衛(wèi)氣營血”闡釋象皮生肌膏在肛瘺術(shù)后創(chuàng)面中的運用。

2 從“衛(wèi)氣營血”角度闡釋肛瘺術(shù)后創(chuàng)面

中醫(yī)藥與肛瘺術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)的關(guān)系歷史悠久，對肛瘺的認識可追溯到春秋戰(zhàn)國時期?！渡胶＝?jīng)·中山經(jīng)》中就有“倉文赤尾，食者不癰，可以為瘺”的記載，從古至今肛瘺都是難治疾病?！靶l(wèi)氣營血”理論可貫穿解釋象皮生肌膏對肛瘺術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)的過程。

2.1 手術(shù)之后

無論是暫時的膿腫切開排膿還是進一步的肛瘺根治術(shù)，手術(shù)已經(jīng)成為目前肛瘺的主要治療方法，其目的是充分打開膿腔，盡量剔除瘺管，通過開窗掛線或高位置管等方式引流壞死物質(zhì)。中醫(yī)衛(wèi)氣溫養(yǎng)分肉、抵御外邪?！秱摗费裕骸盃I行脈中，衛(wèi)行脈外”才能“陰陽已張,因息乃行”，因此術(shù)中傷及皮膚形成創(chuàng)面，直接損及人體衛(wèi)氣的環(huán)固在所難免。術(shù)后創(chuàng)面所在部位為正邪交爭的“前線”，存在紅、腫、熱、痛等氣分證表現(xiàn)，創(chuàng)面以壞死物液化、分泌物較多、創(chuàng)面水腫、創(chuàng)緣疼痛等急性炎癥反應(yīng)為其特征，可對應(yīng)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的炎癥反應(yīng)期。且肛瘺發(fā)病時的特征為熱毒內(nèi)盛，化血肉為膿腐，出現(xiàn)破潰流膿出血的癥狀，此時已傷及營血，手術(shù)雖可最大程度地引膿外流解燃眉之急，但局部營血被傷的狀態(tài)仍在。另外，由于肛門位置特殊，肛門部傷口一般未予以縫合，每天活動及排便的反復(fù)刺激讓創(chuàng)面出血的可能性大大增加，加深對營分和血分的損傷，最終導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面衛(wèi)氣不充、營血俱傷、濕熱瘀腐膠結(jié)的狀態(tài)。

2.3 恢復(fù)之期

在邪氣傳變的過程中，若由血分出營分、由氣分出衛(wèi)分為邪氣漸除、病情漸輕并逐漸痊愈的良好之勢。且葉天士說：“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血?！贝搜赃M一步強調(diào)了氣與血的重要性，突出了氣血辨證在疾病診治中的地位。故可將預(yù)后過程大致概括為邪氣由血分出于氣分，恢復(fù)氣血充和之勢，視為向好之態(tài)。又觀肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的愈合過程，經(jīng)歷了炎癥反應(yīng)期后膿盡腐去，血分出血逐漸減少，疼痛逐漸減輕，進入肉芽增生期，肉芽組織生長紅潤且旺盛，為充盛之血分和“無邪”之氣分相映的表現(xiàn)，最終表皮覆蓋創(chuàng)面即上皮生化期，歸于衛(wèi)氣固外之態(tài)。

根據(jù)上述分析可知，中醫(yī)“衛(wèi)氣營血”理論可解釋肛瘺的病因病機和肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的因果關(guān)系，中醫(yī)“衛(wèi)氣營血”辨證可用來指導(dǎo)對肛瘺的臨床治療。

3 象皮生肌膏用于肛瘺術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)

患者在肛瘺術(shù)后需每日換藥，用絡(luò)合碘棉球清除創(chuàng)面污物后，將象皮生肌膏涂抹在紗條上，手持直鉗夾住紗條一角，送入肛門約2～3 cm，壓于肛瘺內(nèi)口及創(chuàng)面上，充分引流并促進傷口愈合。該換藥方式可橫跨炎癥反應(yīng)期、肉芽增生期和上皮生化期。

3.1 象皮生肌膏的研究現(xiàn)狀

象皮生肌膏出自張山雷的《瘍科綱要》，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院在其原方基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代臨床，并采用現(xiàn)代工藝化裁成中醫(yī)外科常用藥品。

目前湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院多位學(xué)者對象皮生肌膏在創(chuàng)面修復(fù)中已有相關(guān)研究，表明象皮生肌膏能促進糖尿病患者潰瘍創(chuàng)面的愈合[9]，提高慢性皮膚潰瘍患者中血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)[11]和外傷創(chuàng)面中堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)[12]的表達，還可聯(lián)合艾灸治療Ⅲ期壓瘡[13]，也可聯(lián)合皮片治療糖尿病足[14]。在兔糖尿病足潰瘍的模型中，象皮生肌膏外用聯(lián)合脛骨橫向骨搬移技術(shù)能明顯促進其創(chuàng)面的愈合[15]；對于2型糖尿病大鼠潰瘍,象皮生肌膏能快速促進肉芽組織轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)及纖維結(jié)合蛋白(FN)的表達[16]。另外，象皮生肌膏可縮短糖尿病型肛瘺創(chuàng)面修復(fù)的病程[10]，緩解肛瘺術(shù)后大鼠模型的水腫，降低白介素-8和腫瘤壞死因子-α水平[17]；由此，無論是臨床觀察還是動物實驗，象皮生肌膏對于多種創(chuàng)面的修復(fù)均具有良好的療效。

3.2 象皮生肌膏的藥物組成及用藥之因

象皮生肌膏的組成主要包括象皮、當(dāng)歸、血余炭、生地黃、石膏、爐甘石等。

對于肛瘺手術(shù)后衛(wèi)分被傷、氣分邪盛、營血被傷的急性病理階段，即炎癥反應(yīng)期，此時需以驅(qū)邪袪腐、恢復(fù)營血為主。在創(chuàng)面恢復(fù)之期，邪氣漸去，為生肌長肉、斂瘡生皮之時，即肉芽增生期和上皮生化期，此時需調(diào)和氣血，充和營衛(wèi)，氣血盛和，則創(chuàng)面易長易復(fù)。

方中象皮(制)性甘咸、溫。《醫(yī)學(xué)入門》[18]：“煎膏藥，去腐生新，易于斂口?！笨杉骖櫺g(shù)后袪腐和后期生肌長皮之需，在去除肛瘺創(chuàng)面上的膿腐邪氣的同時，還可促進肉皮生長，環(huán)固衛(wèi)氣。

石膏味辛、甘，氣大寒，體重而沉降也。生用為佳，火則不靈。主入氣分，清熱邪，散火毒；爐甘石性甘、溫，具有解毒、收濕止癢斂瘡之功?！毒V目》[19]：“止血，消腫毒，生肌……收濕除爛?！敝嗲鍤夥中盁?，輔創(chuàng)面驅(qū)易與熱結(jié)之濕邪。石膏和爐甘石以在炎癥反應(yīng)期清熱解毒袪邪為主，以在后期恢復(fù)中預(yù)防病邪入侵為輔；當(dāng)歸性甘辛、溫，具有補血活血、止痛生肌之功效。《別錄》[20]：“溫中止痛，除客血內(nèi)塞……補五藏，生肌肉”，活血不傷血；血余炭性苦、平，歸肝、胃經(jīng)，為人發(fā)制成的炭化物，取頭發(fā)除去雜質(zhì)，堿水洗去油垢清水漂凈、曬干，燜煅成炭放涼，具有消瘀、止血斂瘡之功；生地黃性甘、寒，歸心、肝、腎經(jīng)，具有養(yǎng)陰清熱、涼血止血作用。三藥均入營血分，分別有活血、止血、涼血之功，在炎癥期恢復(fù)營血和肉芽增生期充和營衛(wèi)、生肌長肉中發(fā)揮重要作用。

綜上，象皮生肌膏諸藥合用可清熱祛腐平息氣分交爭，活血止痛輔助營血恢復(fù)，斂瘡生肌協(xié)調(diào)衛(wèi)分固外，兼顧衛(wèi)分、氣分、營血分，從而減輕創(chuàng)面炎癥，緩解創(chuàng)面水腫疼痛，縮短創(chuàng)面修復(fù)時間，有效減輕術(shù)后并發(fā)癥。

3.3 典型病案

患者張某，男，35歲，于2020年8月5日因肛周腫痛破潰流膿血性物3 d余入院?；颊咧髟V3年前無明顯誘因出現(xiàn)肛周腫脹疼痛，大便時加劇伴發(fā)熱，靜滴抗生素2 d體溫降至正常，腫物破潰自行流出大量膿血性分泌物后疼痛好轉(zhuǎn)，但此后潰口一直未完全愈合。為求進一步診治來我院就診。入院癥見肛周腫痛流膿血性物，精神狀態(tài)良好，無畏寒發(fā)熱，飲食可，夜寐安，大便每日1行基本成形，無黏液血便，無腹痛腹脹，小便正常。查體示四測正常，心肺腹未見明顯異常，舌紅苔黃膩，脈數(shù)。?？茩z查：視診肛周3點位距肛緣5 cm處可見一外瘺口，截石位12-3點位肛緣皮膚紅腫隆起，約5×6 cm大?。恢冈\示皮膚紅腫處應(yīng)指明顯，齒線2點位可觸及內(nèi)口，未觸及其他腫物，指套退出有膿液；鏡檢示齒線黏膜充血水腫，2點位肛竇紅腫凹陷。中醫(yī)診斷肛漏，熱毒壅盛證，西醫(yī)診斷高位復(fù)雜性肛瘺。完善相關(guān)檢查后，于2020年8月7日在腰硬聯(lián)合麻醉下行肛瘺開窗對口引流切擴掛線術(shù)，術(shù)后予以抗感染、止血、止痛等對癥支持治療，配合象皮生肌膏局部換藥。術(shù)后第1周肛門部敷料有較多滲液，有少許滲血，肛緣處有水腫，傷口有膿性分泌物，結(jié)扎線未脫落。術(shù)后第2周肛門部敷料滲液減少，無明顯滲血，肛緣處水腫減輕，傷口無膿性分泌物，結(jié)扎線已脫落，創(chuàng)面平整，引流通暢。術(shù)后第3周肛門部敷料無滲液，肛緣處未見水腫、無滲血，創(chuàng)面肉芽生長紅潤且平整。術(shù)后第4周肛門部敷料干燥，肛緣無水腫，創(chuàng)面肉芽生長平整且創(chuàng)面較前縮小，可見白色表皮生長。約術(shù)后1個月創(chuàng)面完全愈合于2020年9月5日出院。

4 總結(jié)

衛(wèi)氣營血辨證不僅可以運用在內(nèi)科相關(guān)疾病中，其在中醫(yī)外科火熱類疾病中同樣具有極高的價值。以肛瘺為代表，“衛(wèi)氣營血”理論可運用于解釋該病的病因病機、發(fā)生發(fā)展、術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)及相關(guān)預(yù)后。

在發(fā)病的過程中，外邪傷及衛(wèi)分，證候不典型易忽略，常在較短時間內(nèi)傳至氣分，以肛周紅腫熱痛為其特征，其后可見破潰流膿，傷肉化腐，進一步傷及營血，繼而成為患者“不得已”來就醫(yī)的高發(fā)期。肛瘺治療的有效手段之一為手術(shù)，其操作會直接損及人體衛(wèi)氣的環(huán)固，術(shù)后創(chuàng)面常表現(xiàn)為紅腫熱痛的典型氣分表現(xiàn)。又由于肛門位置特殊，每天排便的反復(fù)刺激讓創(chuàng)面出血的可能性大大增加，傷及營分和血分。而象皮生肌膏諸藥從衛(wèi)氣營血入手，在火熱類外科疾病中發(fā)揮重要作用。象皮驅(qū)邪長皮斂瘡生肌固守衛(wèi)分，石膏、爐甘石清熱消腫、除濕祛腐、平息衛(wèi)分，當(dāng)歸、血余炭、生地黃活血止痛、滋陰涼血深入營血，在肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)中調(diào)和衛(wèi)氣與營血，驅(qū)邪除弊，扶正氣血，使氣血充和，從而進一步促進創(chuàng)面生長，縮短創(chuàng)面修復(fù)時間，減輕患者的身體痛苦、經(jīng)濟負擔(dān)和精神壓力(如圖1)。

圖1 基于“衛(wèi)氣營血”理論探討象皮生肌膏治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面思路圖

將衛(wèi)氣營血理論用于指導(dǎo)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)，豐富象皮生肌膏的理論基礎(chǔ)，提高象皮生肌膏的臨床運用價值，從而拓寬經(jīng)典的衛(wèi)氣營血理論應(yīng)用范圍，值得進一步探討和研究。