王 琳， 王文婷， 吳斯佳， 林 芮， 李 曉

(1.山東中醫(yī)藥大學， 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院， 濟南 250014)

心力衰竭是多種原因導致心臟結構和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留(肺瘀血、體循環(huán)瘀血及外周水腫)等[1]。隨著人口老齡化，心血管風險狀況惡化以及急性心血管疾病患者的生存率提高，心力衰竭的患病率在不斷增加[2]。此外，再住院率高、遠期預后差是其治療難點，在心血管領域心力衰竭仍是巨大挑戰(zhàn)。中醫(yī)藥在心力衰竭的治療中有其獨特優(yōu)勢，研究發(fā)現(xiàn)合理運用中醫(yī)藥在減輕臨床癥狀、改善生活質量、縮短住院時間、降低住院費用方面效果顯著[3-5]。

心力衰竭屬于中醫(yī)學心衰病范疇[6]，目前多數(shù)醫(yī)家對于心衰病病機的認識雖有側重但大致相同。認為心衰屬于本虛標實之證，本虛為心氣心陽虧虛，標實為瘀血、水飲、痰濁，病機關鍵總不離“虛”“瘀”“水”三字[7]。治療多從心論治，在溫心陽補心氣的同時兼顧化瘀、利水、泄?jié)?。然人體是一個有機整體，五臟六腑息息相關。心衰的發(fā)生不僅是心氣心陽的虛衰，肺、肝、脾、腎的功能失調都可影響于心而發(fā)生心衰[8]。本文從黃元御“一氣周流，土樞四象”理論出發(fā)，探析心衰的病機與治療，希冀為中醫(yī)辨治心衰提供新的思路。

1 如何理解“一氣周流，土樞四象”

黃元御為清代名醫(yī)，他精研經典，尊古崇圣，著述頗豐。已刊行的11部醫(yī)著中《四圣心源》最能體現(xiàn)其學術思想。該書的核心思想可以歸納為“一氣周流，土樞四象”?！耙粴庵芰鳌崩碚撛醋灾嗅t(yī)學的哲學基礎“氣一元論”，一氣變化產生自然萬物，天地間不過一氣?！端氖バ脑础ぬ烊私狻?“陰陽未判, 一氣混茫，氣含陰陽, 則有清濁, 清則浮升, 濁則沉降, 自然之性也……清濁之間, 是謂中氣。[9]”氣分陰陽，陽性動，陰性靜，動則浮升，靜則沉降，浮升沉降一周則產生中氣?！耙粴庵芰鳌奔粗袣飧∩两抵\動，一氣的源頭是中氣。中者土也，土生萬物。在人體則為脾胃，五谷香甘，頤養(yǎng)脾胃，土氣充盈，分輸四子。中土斡旋產生木火金水四象，四象在自然界為春、夏、秋、冬四時之象，在人身則對應肝、心、肺、腎，土合四象是謂五行。

“一氣周流，土樞四象”是對天人合一思想實質的精確把握, 強調天人相應, 強調人體與萬物運轉規(guī)律的共通性, 強調氣機流轉是天地及人體生、長、化的原始動力[10]，故黃元御尤其重視中氣。人之精華滋生、糟粕傳導、精神情志等功能正常都依賴于中氣的正常流轉。病理上認為“四維(肝、心、肺、腎)之病，悉因于中氣。中氣衰則升降窒, 腎水下寒而精病, 心火上炎而神病, 肝木左郁而血病, 肺金右滯而氣病”[9]184。因此治療疾病首在顧護中氣，升清降濁，兼及四維，目的在于恢復“一氣周流”的狀態(tài)。

2 從“一氣周流”理論分析心衰病機

2.1 水寒土濕為心衰的基本病機

己土左旋，腎水溫升而化木，積溫成熱則化火；戊土右轉，心火清降則化金，積涼成寒則化水。飲食水谷入胃，脾陽磨化，精華上奉為氣血，渣滓下傳為糞溺，可見臟腑生成，精華滋生，糟粕傳導莫不依賴于土氣之斡旋。平人土燥水暖，上清下溫，升左降右是以不病?！叭蛔闾幤⒁詽裢林髁?，足陽明胃從燥金化氣”[9]19。濕為司化，燥為從化，所以陽明之燥不敵太陰之濕?！端氖バ脑础ぶ袣狻罚骸皾駝t中氣不運，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此。[9]52-53”心衰總屬虛弱性疾患，腎為先天之本，脾胃為后天之本，水寒土濕則先天陽氣衰敗，后天氣血精華亦化源不足，且肌肉四肢皆稟氣于胃，故心衰之人運動耐量減低，稍活動或不活動即感乏力疲倦，先后天俱損大概是心衰患者反復住院的原因。

土濕則脾陷胃逆，中氣升降功能失調，乙木不能升達，辛金不得降斂。仔細分析可以發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)左心衰竭的癥狀多與右路肺胃不降有關，右心衰竭的癥狀體征大部分可以歸納為左路肝脾不升。肺金不降，呼吸不得順布，發(fā)作咳嗽 喘滿，肺氣壅滯于心胸所以胸悶，氣滯痰生故咳痰。腎為氣之根，水寒則腎不能納，外加肺氣不得降斂，以致氣短呼吸困難尤為明顯?！鹅`樞·順氣一日分為四時》曰：百病者，多以旦慧，晝安，夕加，夜甚[11]。白天人體陽氣可以得天陽之助，夜間邪氣獨盛，水寒無制，所以心衰患者可見夜間陣發(fā)性呼吸困難，西醫(yī)多認為是肺血量增加或迷走神經張力增加所致。陽衰土濕，脾胃不能納化故不欲飲食，胃氣上逆則惡心嘔吐。肝木不升，郁結于下故腹?jié)M，郁沖于上故心悸?！端仂`微蘊·驚悸解》：“悸者，乙木之郁沖……乙木不能直升，枝葉上郁，肝氣振搖，則善悸。[12]”肝主疏泄，乙木下陷，疏泄功能失常，陽敗土濕，水邪不能制伏，故病腫脹。腎為癸水，膀胱為壬水，水寒腎中陽氣不足，膀胱氣化無力，所以會出現(xiàn)小便不利，水既然不能從小便走，勢必會另尋出路，或后行并入大腸導致泄瀉，或泛益肌膚加重水腫，或停而為飲上凌心胸誘發(fā)喘滿。

2.2 陽敗火衰是心衰發(fā)展加重的關鍵

水寒土濕日久，陰氣彌漫，陽氣日衰。陽敗火衰不只為心陽之衰，也包括脾陽腎陽，且三者互為因果。土為水火之中氣，火生土，土克水，正常情況下水溫火清土燥。陽虛水寒則水反侮土加重土濕，土濕則己土不升。左路郁滯乙木不能升達，乙木胎心火，木不升則溫氣頹敗無法化火，終致水寒火衰愈演愈烈。黃元御認為，陰雖盛于下而實生于上，火中之液為陰根。陽雖盛于上而實生于下，水中之氣為陽根，水寒火衰則陰陽無根?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈罚骸瓣庩栯x決，精氣乃絕”[13]，日久最終疾病加重導致病人死亡。

3 從“一氣周流”理論探討心衰治療

3.1 首在燥土暖水，顧護中氣

針對心衰水寒土濕的基本病機，在治療上理應燥土瀉濕，溫陽暖水。中氣為四維之根本，因此顧護中氣顯得尤為重要?！端氖バ脑础趥狻罚骸爸袣庵?，崇陽補火，則宜參、姜，培土瀉水，則宜甘、苓。[9]53”水寒陽虛，土濕脾陷，黃元御創(chuàng)制了天魂湯。天魂湯組成：甘草二錢，人參、茯苓、干姜、附子、桂枝各三錢?！渡褶r本草經》認為人參主補五臟，人參之氣與五臟之氣非常接近，可以直接補益五臟；干姜辛溫走散，溫運中土，在補益的同時能夠讓中焦運轉起來；虛則生濕，茯苓淡滲利濕，引濕氣外出。《長沙藥解》謂：“甘草備沖和之正味，秉淳厚之良資……培植中州，養(yǎng)育四旁。[14]”甘草可以顧護中土，防止正虛不守而散；參、姜、苓、草4藥兼顧補、運、利、固之功，為治療中虛不運之基本方。土濕之由原于水寒，加附子可以暖水；桂枝善調木氣且可溫通心脈，諸藥合用燥土暖水、顧護中氣，水溫土燥則生意暢達。天魂湯實際上是桂枝人參湯與四逆湯的合方，桂枝人參湯針對太陰虛寒，四逆湯恰合少陰陽衰，由此可見黃元御對于經典研究之透徹。若腎水下寒、收藏之令不行可以加補骨脂、益智仁等偏于收斂的藥物溫暖水土，同時也可助其收藏。溫中燥土、顧護中氣應該是貫穿治療全程，于陽敗火衰之前調整中氣之升降，恢復機體一氣周流的狀態(tài)，以期達到改善預后、防止反復住院的目的。

3.2 兼顧升木達郁，斂金降逆

水土溫和，肝木發(fā)榮。若水寒土濕，木氣不能升達，則木郁而風生。風性疏泄，心衰患者見腹痛下利，下肢腫脹，自汗心悸，多為疏泄功能失常，乙木下陷或郁沖為病。黃元御針對左路不升有桂枝苓膠湯、達郁湯等，桂枝苓膠湯為桂枝湯加阿膠、茯苓、當歸?！堕L沙藥解》：“桂枝溫散發(fā)舒，性與肝合，得之臟器條達，經血流暢，是以善達肝郁。[14]88”臨床研究表明，桂枝湯治療慢性心衰效果顯著[15]。肝主藏血，若兼見眥青唇黑、胸腹刺痛多為瘀血的表現(xiàn)；若爪甲不榮、脈不弦硬而見脈澀且弱，多為陰血虛表現(xiàn)，此時可加阿膠、當歸等補血活血，血瘀較重者還可加丹參、紅花等。

中氣健運，戊土下降；中濕則胃逆，胃逆則肺金不斂；右路氣滯可見痞滿噯喘、氣短痰嗽等，君相之火不能隨之降斂同時可見煩躁失眠、心神不安。黃元御創(chuàng)制的百合五味湯、下氣湯等用于治療陽明不降；百合五味湯由石膏、麥冬、五味子、百合組成，用于治療陽明不降。石膏降陽明之氣，臨床若患者煩躁明顯或見下午血壓升高、早搏增多等可以加用，常用于治療心衰的木防己湯使用大量的石膏即是此用意。麥冬、五味子有生脈散之意，五味子收斂補腎寧心，除了可以收斂肺氣還可以助腎氣收藏，提前從腎水收藏的角度治療左路不降，可以說這個方子比白虎湯單純降陽明之氣看得更遠。若有心神不安嚴重、神氣外散等表現(xiàn)可加龍骨、牡蠣等鎮(zhèn)靜心神；若咳喘嚴重可用杏仁、橘皮收斂肺氣，痰多加半夏化痰降胃逆。

3.3 病情危重不可過用溫散

若心衰后期病情危重，陽敗火衰不能單純用附子、干姜等溫陽。陽氣愈虛愈要注意陽氣的收藏。如張仲景在治療少陰病時，若病人出現(xiàn)下利不止、厥逆無脈的表現(xiàn)，則在白通湯基礎上又加入了苦寒的豬膽汁和咸寒的人尿。寒性趨下，用寒性相對柔和的藥物把陽氣斂一斂，以防止其繼續(xù)外散。黃元御治療陽脫創(chuàng)制了兔髓湯。兔髓湯雖有附子急救回陽，但更多的是龍骨、牡蠣、五味子、半夏等收斂的藥物。當代名醫(yī)李可的破格救心湯臨床常用于治療心衰及其他危急重癥，方中除大劑量附子外，磁石、龍骨、牡蠣的應用至關重要。3味貝殼礦石類藥物沉重降斂，補陽不忘固陽。給我們提示心衰若陽虛較重時不可過用溫散耗傷陽氣，要配合收斂的藥物使陽不外散。

4 典型病案

按：患者心衰3年反復住院，住院期間癥狀緩解，出院不久即覺加重。結合患者癥狀分析，此因水寒土濕，中氣不運。先后天虛衰則臟腑精氣不得充養(yǎng)，住院雖能暫時緩解，卻不能助其恢復一氣周流的狀態(tài)。治宜燥土暖水，處方以補中益氣湯合潛陽封髓丹加減，因患者下肢微腫，故方中除補氣健脾之藥外，又加入了茯苓以配合白術燥土祛濕。柴胡、升麻、黃芪等藥物升木達郁之力強，若只顧氣的升發(fā)，初服藥物的患者可能會覺身體舒服，日久則加重消耗本已虛衰的陽氣。土濕則四維不運，治療除健運中土外要兼顧氣的左升右降，故配以潛陽封髓丹以斂陽氣，使全方有升有降，以升為主。潛陽封髓丹中龜板雖是滋水之品，但附子的加入使其整體方向變?yōu)闇厮疂撽?。二診時患者突出表現(xiàn)為心煩且入睡難，故以桂枝甘草龍骨牡蠣湯配合使用，一方面桂枝甘草組合為助心陽的基本配伍，另一方面龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)以安神之亂。

5 結語

總之，心衰臨床癥狀復雜，治療時應在抓住水寒土濕、中氣不運的基本病機基礎上，根據(jù)一氣周流理論分析脈癥，把握病人的病象病勢，選用合適的藥物組成藥勢以糾正其病象。最終恢復機體中土斡旋、左升右降、火氣開達、腎氣藏煦的一氣周流狀態(tài)，達到改善預后、提高生活質量、降低再住院率的目的。