代思雨， 宋 丹， 宋純東， 張 博， 丁 櫻

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)， 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 鄭州 450000)

傷寒可分廣義與狹義，一切外感熱病的總稱即是廣義傷寒的含義[1]，傷寒與溫病就包含其中。狹義傷寒與溫病是外感熱病的2個互補的辨證體系(下文所述的傷寒無特殊所指，皆為狹義傷寒)。傷寒、溫病病因相異，即“傷寒”是以寒邪致病為證候特點的外感熱病，“溫病”則指以溫?zé)嵝皻庵虏樽C候特點的外感熱病，故臨床癥狀存在差異，但二者同屬外感，起病同犯營衛(wèi)一處，均有由表入里的趨勢，病理變化均涉及衛(wèi)氣營血，其中傷寒表現(xiàn)出衛(wèi)--營-氣-血的病理層次，而溫病表現(xiàn)為衛(wèi)-氣-營-血的病理層次。衛(wèi)主表，氣血主里，而營常與衛(wèi)氣血相合，營衛(wèi)之氣的分布與作用主要發(fā)揮于體表[2]，營與血結(jié)，營血循行于脈內(nèi)滋養(yǎng)周身，主要作用于體內(nèi)。營既發(fā)揮于體表又作用于體內(nèi)，故營是否屬半表半里？營分證是否可歸屬半表半里證？本文有如下思考。

1 何為半表半里？

雖《傷寒論》中有“半在里半在外”的表述，但至金代成無己《注解傷寒論》中才首次明確提出了“半表半里”的概念，即“病有在表者，有在里者，有在表里之間者。此邪氣在表里之間，謂之半表半里證”[3]。中醫(yī)理論體系中，同“陰陽”“上下”等概念一樣，“表里”也是一對相對的概念，表、里是機動可變的，只有確定具體的表才能確定相對的里。就軀殼與臟腑而言，軀殼為表，則臟腑為里；就經(jīng)絡(luò)與臟腑而言，經(jīng)絡(luò)為表，臟腑為里；就臟與腑而言，腑為表，臟為里；六經(jīng)中，就循行于體表內(nèi)側(cè)與外側(cè)而言，三陽經(jīng)屬表，三陰經(jīng)屬里。而“半表半里”則是指疾病處于表之里、里之外的狀態(tài)，是疾病由表入里、由淺入深的過渡階段，因此“半表半里”不是絕對的部位概念，而是一個客觀反映病情的進展、反映疾病整體情況的相對概念。如少陽之半表半里，成無己在《注解傷寒論》中不僅首次提出了“半表半里”的概念，還明確指出少陽即為半表半里的觀點：“少陽之脈，起于目眥，走于耳中; 其支者，下胸中貫膈……邪在少陽，為半表半里。[3，4]”歷代醫(yī)家在論及傷寒少陽病證時，也多沿用“半表半里”來闡述少陽病的病位及證候特點。且對于少陽屬半表半里鮮有爭議，究其原因是因少陽無論從病位、功能或是癥狀、病情進展等方面，均可理解為“半表半里”。病位方面太陽屬表，陽明屬里，少陽進退于陽明與太陽之間，且少陽經(jīng)循行于太陽經(jīng)與陽明經(jīng)之間，故少陽居于半表半里；功能上少陽為樞，既是經(jīng)脈之樞、衛(wèi)氣營血之樞、元氣之樞，又是臟腑之樞、津液之樞，溝通內(nèi)外，關(guān)聯(lián)人體表里陰陽，故少陽屬半表半里；癥狀上，少陽證有寒熱往來之典型表現(xiàn)，太陽表寒，陽明里熱，故屬半表半里之少陽則寒熱往來。

2 營分之半表半里

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》說：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”[5]，指出了衛(wèi)氣與營血的功能和部位?！盃I”有營養(yǎng)、營運、營守之義，也有營氣、營血、營陰之謂；“分”者層次也，“營分”是指“營”的總括，包含營氣、營陰、營血等，營分病變則指疾病變化觸及到了以“營”異常為特征標(biāo)志的病理層次[6]。因此營分病變范圍較營氣、營血、營陰更廣?！秱摗分袑Α盃I”的論述，生理上主要強調(diào)營氣行于脈中，衛(wèi)氣行于脈外，相互為用統(tǒng)屬太陽；病理上，常以“營衛(wèi)”并稱，從衛(wèi)氣與營氣功能方面，闡述太陽病的病機，如太陽傷寒證的“衛(wèi)閉營郁”、太陽中風(fēng)證的“衛(wèi)強營弱”，故傷寒中的“營”多指與衛(wèi)氣相對應(yīng)的營氣，“營”在此處屬表；溫病衛(wèi)氣營血辨證中，“營”多指營血，營分實則指血分的淺表階段，臨床表現(xiàn)有身熱夜甚、心煩不能眠甚或神昏譫語、斑疹隱隱等一派里熱之證，故此處“營”當(dāng)屬里。因此“營”在傷寒六經(jīng)辨證中的病位關(guān)系(見圖1)，在溫病衛(wèi)氣營血辨證中的病位關(guān)系(見圖2)。六經(jīng)辨證與溫病衛(wèi)氣營血辨證均是外感熱病的重要辨證體系，兩者相互補充，且傷寒與溫病衛(wèi)氣營血理論同源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，故筆者認(rèn)為“營”在傷寒與溫病中所指相同，只是側(cè)重點不同，即“營”所指側(cè)重點存在深淺的差異。正如劉英鋒所說：“營分受邪，有病偏表與病偏里之分，傷寒中以桂枝湯為代表的“營分證”，是風(fēng)寒陰邪入侵偏表之營氣所主的層面[6]；而溫病中以清營湯為代表的“營分證”，則是溫?zé)嶂叭肭制镏疇I血所主的層面。結(jié)合傷寒與溫病中衛(wèi)氣營血理論可以將“營”分為2個層次，即“營”(氣)與“營”(血)(見圖3)。故筆者認(rèn)為，營分在病位方面既有屬表的部分又有屬里的部分，即“營”(氣)與“營”(血)，功能方面“氣血為里，營衛(wèi)為表”；癥狀方面，有營衛(wèi)不和表虛汗出的桂枝湯證，又有溫病營分的清營湯證，如身熱夜甚、心煩不寐甚或神昏譫語、斑疹隱隱等里熱證，故無論從病位、功能還是癥狀方面，營分均有半表半里的屬性，故營分可屬“半表半里”，“營分證”可屬“半表半里證”。另一方面，溫病中“膜原”屬半表半里。何為膜原？《讀醫(yī)隨筆》曰: “膜原者，夾縫之處也。人之一身，皮里肉外，皮與肉之交際有隙焉，即原也。[7]”認(rèn)為膜原之處在于人體的間隙和夾層。根據(jù)“皮脈肉筋骨”的層次論，可知脈處于皮里肉外夾層之中，營行脈中，故可認(rèn)為營也處于半表半里。再則因“半表半里”是表示邪正紛爭的一種狀態(tài)，邪入營分即邪熱由氣初入血脈，有與血結(jié)的趨勢但尚未相結(jié)，正氣尚有驅(qū)邪外出之勢，邪正紛爭焦灼，故營分證可屬半表半里之證。

圖1 衛(wèi)氣營血在傷寒六經(jīng)辨證中的病位關(guān)系

圖2 衛(wèi)氣營血在溫病中的病位關(guān)系

圖3 衛(wèi)氣營血病位關(guān)系

3 “透熱轉(zhuǎn)氣”之“透”

“透熱轉(zhuǎn)氣”是葉天士《溫?zé)嵴摗分惺紫忍岢鲋委煖夭I分證的治療大法:“乍入營分，猶可透熱，乃轉(zhuǎn)氣分而解。[8]”溫?zé)嶂氨揪陀邢蛲馔干⒌内厔?，而營分熱邪卻多由衛(wèi)分、氣分傳入，這是因為衛(wèi)分、氣分之郁熱不能順利外達，邪無出路進而內(nèi)入營分，溫邪入營，營熱壅遏，又易導(dǎo)致氣機不暢，溫?zé)嶂案灰淄馍ⅲM而出現(xiàn)向內(nèi)入血的趨勢，故當(dāng)溫邪初入營分、尚未深入血分之時，應(yīng)及時運用透熱之法阻止邪熱繼續(xù)入里，使溫?zé)嶂皬臓I分之熱轉(zhuǎn)出而解，避免病情繼續(xù)加重。故在治療營分證時應(yīng)在清營熱、養(yǎng)營陰的基礎(chǔ)上加用清透衛(wèi)分、氣分郁熱的藥物，使邪“透”出而解。如營分證代表方清營湯，方中金銀花、連翹是“透”的關(guān)鍵，既可清營分之熱又可清衛(wèi)分、氣分之熱，并有透散表邪之功。但由于熱邪由表向里傳入，衛(wèi)分氣分、營分均有熱，各層次均有熱邪壅遏，溫邪不能順利外透，且營分證候較衛(wèi)、氣分重，故治療營分證的關(guān)鍵仍是清營熱，同時滋營陰防內(nèi)擾血分之患，暢達氣機，使邪氣透散外出而解。故清營湯中以犀角為君，生地、麥冬、玄參為臣，君臣相配清營熱而滋營陰；佐以竹葉、黃連清心，丹參涼血，防止熱與血結(jié)，表里同治，使?fàn)I分之熱迅速而解。但為何轉(zhuǎn)“氣”而解，一是氣分在表層，溫?zé)嶂凹扔型馍②厔?，便?yīng)順其本身外散趨勢通暢氣機，使邪由里出表而解；二是氣無形熱亦無形，以氣導(dǎo)熱較其他有形介質(zhì)更為迅速，故溫?zé)嶂翱梢匝杆俣?；三是“轉(zhuǎn)氣”實則指轉(zhuǎn)出營分，轉(zhuǎn)至氣分或衛(wèi)分使熱邪轉(zhuǎn)至相對淺表之處而透散。因此“透”即解除營熱外達的障礙，通暢氣機是溫病發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。外邪入侵機體后產(chǎn)生的有形之邪阻滯氣機，氣分郁熱不解多因氣分有形之邪阻滯，氣機不暢是營分熱證的前提，因此臨床治療營分證常根據(jù)相應(yīng)癥狀應(yīng)用化痰、祛濕、消食、通腑等法祛除氣分有形之邪，通暢氣機，使?fàn)I熱有外出之路，故“透熱轉(zhuǎn)氣”之“透”在于祛除氣分有形之邪，暢達氣機。

4 “和解少陽”之“和”

成無己在《傷寒明理論》中首次將“和解”與“半表半里”“傷寒少陽”相關(guān)聯(lián)并曰：“傷寒邪氣在表者，必漬形以為汗。邪氣在里者，必蕩滌以為利。其于不外不內(nèi)，半表半里，既非發(fā)汗之所宜，又非吐下之所對，是當(dāng)和解則可矣。小柴胡湯為和解表里之劑也”[9]，并論述了和解法的機理即和其內(nèi)、解其外，“和解少陽”的主方即小柴胡湯，自此后世醫(yī)家咸稱小柴胡湯為和解表里之定法，并多以“和解少陽”來闡釋小柴胡湯的作用機制?！昂徒馍訇枴笔恰昂头ā敝?，“和法”又是八法之一，其既不同于汗、吐、下、清、消法主攻驅(qū)邪，又不同于溫、補之法，注重扶正且立足于“和解”與“調(diào)和”?！昂徒狻奔瘁槍Π氡戆肜镒C，和其內(nèi)解其外，包括和解少陽、開達膜原、分消上下之法；“調(diào)和”即針對衛(wèi)氣營血，臟腑關(guān)系不和，調(diào)和機體內(nèi)氣血津液，有調(diào)和臟腑之調(diào)和肝脾、交通心腎之法，也有寒熱平調(diào)之清上溫下、清熱溫中之法等。因少陽為氣機之樞，又表現(xiàn)為經(jīng)脈之樞、衛(wèi)氣營血之樞、元氣之樞、臟腑之樞、津液之樞，故“和解少陽”之“和”的重點就在于如何暢通氣機，使氣血津液、衛(wèi)氣營血、臟腑經(jīng)脈達到平和狀態(tài)。如代表方劑小柴胡湯，方中君藥柴胡宣散少陽在表之邪，黃芩清解少陽在里之邪，二者相配解表清里，宣通內(nèi)外，甘草、人參、大棗補氣和中，半夏降逆下氣，調(diào)理氣機，使少陽樞機得以運轉(zhuǎn)。

5 “透熱轉(zhuǎn)氣”與“和解少陽”實為異曲同工

5.1 少陽與營分

少陽與營分均有半表半里性質(zhì)，生理上營分為氣血之樞，少陽為陰陽之樞，且均為氣機升降之樞；病位上，營分與少陽均處于表之里、里之外的位置。少陽與營分在傷寒與溫病中的傳變位序上有相同點，因傷寒太陽病與溫病衛(wèi)分證、傷寒陽明病與溫病氣分證之間有諸多相似之處，如傷寒太陽與溫病衛(wèi)分均處于外感疾病的初始階段，病機均與衛(wèi)氣功能失調(diào)有關(guān)。張仲景闡述傷寒太陽病病機時多次提及“衛(wèi)氣不和”，葉天士論述溫病初期階段時提及“溫邪上受，首先犯肺”，而“肺主氣屬衛(wèi)”。傷寒陽明病與溫病氣分證在病位病機與臨床表現(xiàn)方面有共同之處，病位上陽明病主要涉及脾胃與大腸、肺，氣分證主要涉及脾胃、肺、腸、膽、膜原等；病機上陽明與氣分均處于正邪交爭最激烈的階段；臨床表現(xiàn)方面，兩者均有壯熱、多汗、口渴、喜冷飲、尿赤、舌紅苔黃、脈洪大或滑數(shù)等表現(xiàn)，且陽明氣分與溫病氣分證治法均為白虎湯加減。又因營分的位置在“衛(wèi)-氣間”“氣-血間”，而自古至今少陽傳變位序便有“太陽-陽明間”“太陽-太陰間”等不同看法，故少陽和營分的對應(yīng)關(guān)系即少陽與營分所處疾病傳變位序是相對應(yīng)的(見圖4)。

圖4 少陽與營分的關(guān)系

5.2 “和解少陽”與“透熱轉(zhuǎn)氣”

“和解少陽”與“透熱轉(zhuǎn)氣”分別作為少陽病與營分證的治療大法，廣泛用于臨床之中，前者主“和”，后者主“透”。但根據(jù)前文分析，兩法實際上皆立足于調(diào)理氣機升降出入，以使病邪分消外達，邪祛正安，其實質(zhì)均可歸納為“和樞機，解郁結(jié)，暢三焦，條氣機，分消病邪，扶助正氣，達邪外出”[10]。兩者本質(zhì)相同，但因外感邪氣有寒熱之性的差異，故調(diào)理氣機的具體手段不同。寒邪入侵，以溫散、顧護陽氣為主，溫?zé)嵝皻馊肭郑郧迳?、滋養(yǎng)陰精為主，故“和解少陽”與“透熱轉(zhuǎn)氣”看似“異曲”實則“同工”。