張 偉，袁莉萍，陶秀彬，張先翠，范婷婷

（1.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院急診大廳；2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院護(hù)理部，安徽 蕪湖 241000）

隨著化學(xué)工業(yè)迅速發(fā)展，較為嚴(yán)重的化學(xué)災(zāi)害事故逐年增加，造成了大量的人員傷亡、嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失和惡劣的社會(huì)影響［1-2］。氯氣是一種劇毒氣體，可通過呼吸道、眼睛、皮膚等途徑侵入人體，導(dǎo)致肺淤血和水腫［3-4］。急性氯氣中毒是以呼吸系統(tǒng)損害為主的急性病變，有突發(fā)性、群體性、隱匿性、快速性和高致命性的特點(diǎn)［5］。2020 年8 月29 日，安徽省蕪湖市鳩江區(qū)蕪湖融匯化工有限公司在充裝液氯槽罐車的過程中，液氯萬向節(jié)發(fā)生泄漏，事故導(dǎo)致附近的桑青科技和綠洲電廠共45 人不同程度的氯氣中毒，所有患者立即送至我院急診科救治。

SBRA 標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式是基于現(xiàn)狀（Situation）、背景（Background）、評估（Assessment）以及建議（Recommendation）為模型的一種溝通程序［6］，分別表示目前出現(xiàn)的狀況、導(dǎo)致該狀況的原因、這種狀況下的主要問題以及解決該問題的措施［7］。此模式是一種結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化的溝通方式，能在緊急情況下保證信息傳遞的準(zhǔn)確性，減少因溝通不良導(dǎo)致的不良后果［8］。目前SBAR 標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式已在臨床中得到廣泛應(yīng)用，并取得一定成效［9-10］。我科前期已成立SBAR 標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式小組，并定期進(jìn)行培訓(xùn)及情景演練，成功處理了此次群體性氯氣中毒事件?，F(xiàn)將我科應(yīng)急救治過程中組織實(shí)施方法和護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院收治45例不同程度氯氣中毒患者，男42 例，女3 例，年齡11~58 歲，平均（47.53±9.41）歲。既往有高血壓及心血管疾病史3例，慢性支氣管炎史1 例，其余41 例患者既往健康狀況良好。臨床表現(xiàn)：28 例患者表現(xiàn)為輕度刺激癥狀，出現(xiàn)畏光、流淚、咽部不適、刺激性咳嗽，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)；16 例患者表現(xiàn)為輕度中毒癥狀，出現(xiàn)咳嗽及少量咳痰、胸悶、頭昏、頭痛等癥狀，經(jīng)對癥處理后轉(zhuǎn)至病房進(jìn)一步治療；1 例屬于中度中毒，出現(xiàn)胸悶、刺激性咳嗽、痰中帶血、呼吸困難、血氧飽和度維持在88% 左右，持續(xù)不升，伴有咽痛、乏力、腹痛、腹脹等胃腸道反應(yīng)，無意識障礙，無頭痛、惡心嘔吐，經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診后轉(zhuǎn)入ICU。

1.2 輔助檢查45 例患者均行胸部X 線片及心電圖檢查，其中44 例輕癥患者胸部X 線片結(jié)果顯示未見明顯異?；蚍渭y理改變，1 例中度中毒患者兩肺聞及少量濕啰音，胸部X 線片示兩肺紋理增多、增粗、紊亂，心電圖示ST-T 波改變，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音，患者無心慌、心前區(qū)不適等癥狀。8 例患者血常規(guī)示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞輕度增高，余均未見明顯異常；5 例患者出現(xiàn)惡心、腹痛、腹脹等胃腸道不適反應(yīng)，行腹部B超檢查未見異常。

1.3 方法

1.3.1 立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案2020年8月29日18時(shí)左右，市120 致電我科有2 人疑似氯氣中毒并立即送入我科，分診護(hù)士在接診該2例患者時(shí)，了解到其是由于氯氣泄漏導(dǎo)致中毒，意識到短時(shí)間內(nèi)會(huì)有大批量中毒患者就診。立即通知急診科護(hù)士長，并迅速報(bào)告院內(nèi)總值班及醫(yī)務(wù)處，護(hù)士長立即報(bào)告護(hù)理部主任及院領(lǐng)導(dǎo)，迅速啟動(dòng)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，為氯氣中毒患者開通了綠色通道，確保所有氯氣中毒患者來院診療與轉(zhuǎn)運(yùn)工作銜接有條不紊，做到急診科作為集中指揮和分級安排的急救現(xiàn)場。同時(shí)，醫(yī)院立即成立氯氣泄漏事故應(yīng)急救治專家組，加強(qiáng)患者的救治工作，切實(shí)確?；颊叩纳踩?。

1.3.2 人員分工合作氯氣泄漏中毒事件發(fā)生后，急診科護(hù)士長立即向護(hù)理部報(bào)告，通知科室備班人員并調(diào)動(dòng)全院應(yīng)急隊(duì)員前往支援，按照急救工作內(nèi)容與護(hù)理人員能級進(jìn)行分組與分工，共分為6組，包括指揮聯(lián)絡(luò)組、預(yù)檢分診組、救護(hù)組、信息通訊組、物資保障組及轉(zhuǎn)運(yùn)組，每位參與應(yīng)急救援的人員均安排各自的任務(wù)，各司其職，具體分組安排見表1。

表1 應(yīng)急救援人員分組情況

1.3.3 應(yīng)急救援物資準(zhǔn)備我科對急救藥品及搶救物資有一定儲(chǔ)備，各種搶救儀器每天檢查并定期維護(hù)，能夠應(yīng)對小規(guī)模突發(fā)事件的應(yīng)急救援所需。然而，考慮到此次氯氣泄漏事故波及范圍較大，中毒患者可能較多，同時(shí)，由于氯氣中毒的主要臨床癥狀是呼吸道及肺部損害，護(hù)士長聯(lián)系醫(yī)院器材科、消毒供應(yīng)室以及藥品科，確保及時(shí)提供足量應(yīng)急救援物資并分區(qū)補(bǔ)給。①紅區(qū)：各種型號一次性氣管插管包5套、氣管切開包5套、電子喉鏡2套、簡易呼吸氣囊2 個(gè)、呼吸機(jī)1 臺(tái)、移動(dòng)式電動(dòng)吸引器3個(gè)、吸痰管數(shù)根、氧氣裝置3 套、心電監(jiān)護(hù)3 臺(tái)、氧氣枕3 個(gè)；②黃區(qū)：輸液套裝若干、除顫儀1 臺(tái)、心電圖機(jī)2 臺(tái)、氧氣裝置3 套、心電監(jiān)護(hù)3 臺(tái)；③綠區(qū)：血壓計(jì)1 臺(tái)、氧氣裝置3 套、鼻導(dǎo)管若干、氧氣面罩若干、一次性霧化裝置3 套、各類無菌物品若干。根據(jù)救治專家組救治方案，與藥品科及時(shí)聯(lián)系所需藥品，確保藥品保障。

1.3.4 SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式的應(yīng)用過程

1.3.4.1 預(yù)檢分診氯氣中毒患者送至我科后，由預(yù)檢分診組護(hù)士按照患者目前癥狀迅速判斷患者中毒程度（S：問題或癥狀），包括刺激反應(yīng)，輕、中、重中毒4 級［1］，并通過改良早期預(yù)警評分（Modi?fied early warning score，MEWS）［11］對患者病情進(jìn)行初步判斷后進(jìn)入相應(yīng)的診療區(qū)域。評分＜5 分者表示生命體征平穩(wěn)，進(jìn)入綠區(qū)；5~8 分者表示生命體征相對穩(wěn)定，進(jìn)入黃區(qū)；＞8 分者表示生命體征不平穩(wěn)，進(jìn)入紅區(qū)。

1.3.4.2 信息登記信息通訊組人員接診后詢問患者的病因及基本信息（B：背景）包括姓名、性別、年齡、家庭地址、聯(lián)系人及電話并登記在冊，隨時(shí)匯報(bào)指揮聯(lián)絡(luò)組中毒救治人數(shù)。

1.3.4.3 患者評估相應(yīng)區(qū)域內(nèi)救護(hù)組人員評估并判斷患者目前的狀況（A：評估），包括患者的臨床癥狀、主訴、生命體征、意識及心理狀況，同時(shí)詢問患者既往史以及藥物過敏史。

1.3.4.4 措施及建議救護(hù)組人員根據(jù)患者癥狀評估結(jié)果提出應(yīng)急措施及建議（R：建議），包括采取相應(yīng)的護(hù)理措施、擬行的相關(guān)輔助檢查以及下一步的治療及建議。

1.3.4.5 醫(yī)護(hù)溝通護(hù)理人員整理患者的相關(guān)信息，按照SBAR 標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式的結(jié)構(gòu)（問題-背景-評估-建議）通知專科醫(yī)生會(huì)診，醫(yī)生進(jìn)行病史匯報(bào)。由本院呼吸內(nèi)科、急診內(nèi)科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科、重癥醫(yī)學(xué)科等組成的急救治療組，對所有患者進(jìn)行病情評估與治療，共同擬定治療方案，根據(jù)患者病情正確處理。

1.3.4.6 護(hù)患溝通護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的診療意見，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，并將治療方法及相關(guān)診療意見及建議反饋給患者及家屬。

1.3.4.7 轉(zhuǎn)運(yùn)交接45 例患者經(jīng)急診處理后轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室進(jìn)一步治療。28 例輕度刺激反應(yīng)患者經(jīng)對癥治療后，轉(zhuǎn)至輸液大廳進(jìn)行留觀；16 例輕度中毒患者住院進(jìn)一步治療，其中7 例患者轉(zhuǎn)至全科醫(yī)學(xué)，5 例轉(zhuǎn)至急診內(nèi)科，2 例轉(zhuǎn)至呼吸內(nèi)科，2 例轉(zhuǎn)至延伸病房；1 例中度中毒患者經(jīng)急診處理后轉(zhuǎn)至重癥醫(yī)學(xué)科。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中由N1級護(hù)理人員護(hù)送，密切監(jiān)測患者生命體征，交接時(shí)詳細(xì)告知病區(qū)護(hù)士患者的情況，包括疾病信息、急診處理措施以及影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，病區(qū)護(hù)士核實(shí)后方可離開，保證無縫隙轉(zhuǎn)運(yùn)交接。

1.3.5 對癥治療與護(hù)理

1.3.5.1 減輕刺激反應(yīng)本次氯氣中毒事故導(dǎo)致患者幾乎全部出現(xiàn)呼吸道及眼部刺激癥狀，輕度刺激反應(yīng)者護(hù)送至輸液大廳進(jìn)行輸液留觀，保持病室安靜，告知患者注意休息；適時(shí)講解有關(guān)氯氣中毒的知識。眼部刺激癥狀較重者，予生理鹽水沖洗，同時(shí)予0.5% 可的松眼藥水及抗生素眼藥水滴眼，緩解眼部刺激癥狀。患者在留觀24 h 后，若無明顯呼吸道及眼部刺激癥狀可回家休息。

1.3.5.2 維持呼吸道通暢護(hù)理氯氣中毒時(shí)大多數(shù)患者呼吸道刺激癥狀較明顯，存在不同程度的缺氧癥狀，需要保持患者呼吸道通暢，以糾正缺氧狀況。首先給予患者高流量（6~8 L·min-1）吸氧，及時(shí)清除呼吸道分泌物，鼓勵(lì)清醒患者自我咳嗽咳痰，必要時(shí)通過口咽通氣管進(jìn)行吸痰，同時(shí)觀察并記錄呼吸道分泌物的量和性質(zhì)。密切觀察患者氧合情況，缺氧癥狀不能糾正者護(hù)送行高壓氧治療。同時(shí)予以地塞米松超聲霧化吸入，霧化吸入時(shí)囑患者深呼吸，既利于預(yù)防感染、稀釋痰液，又可解除氣道痙攣。

1.3.5.3 高壓氧治療高壓氧治療能夠快速改善機(jī)體的缺氧癥狀，有利于各器官的功能恢復(fù)，針對于一氧化碳中毒、氯氣中毒等有害氣體中毒的治療效果顯著，目前已成為臨床上重要的搶救措施之一［12］。本次氯氣中毒事件中，17 例患者進(jìn)行了高壓氧治療，患者均無治療禁忌癥。在進(jìn)行高壓氧艙前護(hù)理人員對患者進(jìn)行高壓氧治療的健康宣教，包括高壓氧治療的相關(guān)知識，高壓氧治療的時(shí)間，告知患者正確佩戴面罩及吸氧的方法，囑患者治療期間關(guān)閉通信設(shè)備并注意防火。治療期間，護(hù)理人員全程陪同，對患者提出的問題進(jìn)行詳細(xì)講解和指導(dǎo)，密切監(jiān)測患者的生命體征，同時(shí)注意觀察患者的情緒變化，告知患者出現(xiàn)任何不適癥狀立即向護(hù)士報(bào)告，護(hù)理人員針對患者的具體情況對應(yīng)處理，保證患者治療安全。高壓氧治療結(jié)束后，囑患者注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)。本次高壓氧治療后有3 例患者出現(xiàn)耳部不適，經(jīng)耳鼻喉科會(huì)診并對癥處理后，患者癥狀緩解。

1.3.5.4 個(gè)體化心理護(hù)理氯氣中毒通常發(fā)病突然，由于患者存在呼吸道及肺功能損害，且對相關(guān)知識缺乏，導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)焦慮與恐懼等不良情緒［13］。針對此次氯氣中毒的患者，我科護(hù)理人員在進(jìn)行救護(hù)的同時(shí)，對患者進(jìn)行個(gè)體化的心理護(hù)理，包括主動(dòng)講解氯氣中毒的機(jī)制、臨床癥狀以及疾病的預(yù)后等相關(guān)知識，緩解患者的恐懼心理；此外，對患者提出的問題耐心詳細(xì)地解答，及時(shí)詢問患者的癥狀是否好轉(zhuǎn)，鼓勵(lì)患者積極配合治療，樹立疾病治愈的信心，減輕其焦慮情緒。

1.3.5.5 隨訪監(jiān)測①建立氯氣中毒救護(hù)微信群，包括急診科護(hù)理人員5名，所有患者以及家屬各1名，首診醫(yī)生及?？漆t(yī)生5名。護(hù)理人員將急診處理步驟及方案發(fā)布在微信群中，以便患者及其家屬對急診應(yīng)急流程有所了解；②在微信中一對一指導(dǎo)患者。對于康復(fù)出院的患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，詳細(xì)回答患者提出的問題，并囑咐其定期來院復(fù)查；對于在院治療的患者詢問并評估患者目前狀況，告知其住院治療的原因及目的，提高其治療的依從性。

2 結(jié) 果

收治的45 例氯氣中毒患者中，28 例（62.2%）表現(xiàn)為輕度刺激癥狀，16 例（35.6%）表現(xiàn)為輕度中毒癥狀，1 例（2.2%）表現(xiàn)為中度中毒癥狀。經(jīng)過吸氧、解除呼吸道痙攣、高壓氧治療等有效治療后，所有患者均治愈出院。

3 討 論

基于SBAR 標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式進(jìn)行救治工作，有利于加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的溝通，能夠有效、迅速地對患者病情進(jìn)行整合分析，及時(shí)掌握患者病情變化，確定患者存在的主要問題并對癥治療［14］。面對此次突發(fā)性公共衛(wèi)生事件，急診科的醫(yī)護(hù)人員通過SABR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式成功地完成了應(yīng)急救治工作，保障了患者的生命安全。然而，在此次應(yīng)急救治過程中仍然存在一些問題，經(jīng)過科室醫(yī)護(hù)人員的探討與反思，總結(jié)并提出了相應(yīng)的解決措施，包括以下幾個(gè)方面。

⑴建立綠色通道時(shí)間長，總值班應(yīng)急流程不清楚。面對大型突發(fā)事件的應(yīng)急救援時(shí)，首要的任務(wù)是為患者開通綠色通道，以便救治流程的暢通。然而，由于我科在為患者開通綠色通道時(shí)需致電院內(nèi)總值班，總值班通過審核并發(fā)送驗(yàn)證碼才能申請成功，導(dǎo)致平均每位患者申請綠色通道需耗時(shí)約2 min，大大延緩了救治時(shí)間，不利于患者的有效治療；此外，由于院內(nèi)總值班人員通常是行政職能部門人員，對應(yīng)急流程不清楚，無法做到對突發(fā)事件的有效處理。改進(jìn)措施：授予急診科開通綠色通道權(quán)限，建立綠色通道管理制度，縮短開通綠色通道時(shí)間；建立醫(yī)院總值班人員值班管理制度，對總值班進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

⑵應(yīng)急救援場地不足，應(yīng)急隊(duì)員對科室不熟悉。由于急診科救治場地有限，面對大型突發(fā)事件時(shí)會(huì)出現(xiàn)應(yīng)急救援場地不足的問題，且由于應(yīng)急隊(duì)員對急診科環(huán)境不熟悉，不清楚科室內(nèi)物資與儀器的擺放位置與使用方法，對應(yīng)急救治工作流程不夠清楚，無法對患者進(jìn)行及時(shí)、有效的救治。改進(jìn)措施：將救治場地前移，利用外走廊的有限空間進(jìn)行輕癥患者的治療，并快速分流至其他病區(qū)；應(yīng)急隊(duì)員在接到通知后，5 min 內(nèi)趕至現(xiàn)場參加急救，以保障應(yīng)急救治初始人員充足。此外，建立應(yīng)急隊(duì)員在急診科進(jìn)行定期輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)制度，以便熟悉應(yīng)急工作，從而更好地應(yīng)對突發(fā)事件。

⑶MEWS評估與登記時(shí)間長，醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)護(hù)溝通不足。護(hù)理人員接診患者后，MEWS 評估與登記時(shí)間較長，出現(xiàn)重復(fù)登記現(xiàn)象，導(dǎo)致急救工作的滯后；由于急診醫(yī)生較年輕，對大型突發(fā)事件的處理相對缺乏經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)由于醫(yī)護(hù)人員的溝通不足，導(dǎo)致救治工作不到位，出現(xiàn)不必要的醫(yī)患糾紛。改進(jìn)措施：增加MEWS 評分記錄登記本，記錄重點(diǎn)突出患者輕重程度，同時(shí)在患者左側(cè)胸前粘貼醒目標(biāo)簽及戴手腕帶，避免重復(fù)登記或遺漏；加強(qiáng)急診醫(yī)生應(yīng)急技能及專業(yè)知識培訓(xùn)考核，制定規(guī)范化的應(yīng)急診療標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，促進(jìn)急救工作效率的提高。

綜上所述，面對此次突發(fā)性氯氣中毒事件，我科在全院各部門的支持與配合下順利完成了應(yīng)急救治工作，有效保障了患者的生命安全。然而，在應(yīng)急救援過程中仍有一些問題尚需改進(jìn)，優(yōu)化急救護(hù)理隊(duì)伍，加強(qiáng)多學(xué)科合作，保證充足的急救人力與物力，做好急救工作各環(huán)節(jié)的銜接需今后進(jìn)一步完善，以規(guī)范突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理流程，促進(jìn)醫(yī)療救援水平的提高。