林樹(shù)青

（贛縣區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000）

膽囊疾病是臨床中的常見(jiàn)病、多發(fā)病。隨著人口老齡化、生活飲食習(xí)慣改變、社會(huì)壓力增加等因素凸顯，有統(tǒng)計(jì)表明，包括膽囊息肉、膽囊炎、膽石癥、膽囊癌等膽囊疾病的發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)［1-2］。其中，良性膽囊疾病不少轉(zhuǎn)為重癥或惡性，且患者中以老年人居多，在治療上頗為棘手，最終結(jié)局不少發(fā)展為施行膽囊切除術(shù)。

當(dāng)前臨床上膽囊切除術(shù)大多采用微創(chuàng)手術(shù)，即腹腔鏡膽囊切除術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)口小、出血少、患者恢復(fù)快，且臨床安全性較高、不復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)，是膽囊切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［3］。但在手術(shù)中對(duì)麻醉要求較高，必須選擇效果穩(wěn)定、麻醉效率高、術(shù)后蘇醒快，對(duì)心血管、呼吸系統(tǒng)影響小的麻醉方法。近年來(lái)，我們一直致力于探索腹腔鏡膽囊切除術(shù)優(yōu)選麻醉效果，力求取得較為理想的麻醉方案和藥物，為手術(shù)更加安全順利進(jìn)行，以及減輕患者的不良反應(yīng)提供臨床參考。我們選擇臨床慣用的瑞芬太尼復(fù)合七氟烷和瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚（異丙酚）進(jìn)行觀察，對(duì)兩種麻醉方式從血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、心血管活性藥物使用等方面進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院2019 年10 月至2020 年12月期間擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者共60例，隨機(jī)分為七氟烷組和丙泊酚組各30 例。其中七氟烷組男性20例，女性10例，年齡35～58歲。丙泊酚組男性18例，女性12例，年齡38～62歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心肺功能異常、高血壓（2級(jí)及以上）、糖尿病、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病等疾病患者。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法兩組在手術(shù)前均常規(guī)用藥，在手術(shù)中兩組采用不同的麻醉藥物，其中七氟烷組采用瑞芬太尼復(fù)合七氟烷，丙泊酚組采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚。術(shù)前對(duì)兩組患者的收縮壓、舒張壓、心率、心電圖、氧分壓等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)（右美托咪定0.5 μg·kg-1、依托咪酯0.3 mg·kg-1、舒芬太尼0.4 μg·kg-1、順阿曲庫(kù)銨0.2 mg·kg-1）、給氧、機(jī)械通氣。待插管和固定完成后，七氟烷組吸入七氟烷，濃度1%；丙泊酚組通過(guò)靜脈泵入丙泊酚，濃度4 mg·（kg·min）-1，同時(shí)兩組都泵入瑞芬太尼。在腹腔鏡手術(shù)操作結(jié)束后，調(diào)整腹腔壓力至正常，同時(shí)停止吸入或泵入藥物，調(diào)節(jié)氧流量。

1.2.2 觀察指標(biāo)觀察記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前、氣腹前、氣腹后3 min、氣腹完成時(shí)、手術(shù)完成時(shí)的收縮壓、舒張壓、心率；兩組患者麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間；兩組患者血管活性藥物使用情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)心率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組間心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），時(shí)間與用藥無(wú)交互效應(yīng)（P＞0.05）；在收縮壓和舒張壓方面，兩組在不同時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組間血壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），時(shí)間與用藥無(wú)交互效應(yīng)（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 七氟烷組和丙泊酚組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較/±s

表1 七氟烷組和丙泊酚組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較/±s

組別七氟烷組丙泊酚組FP 組別七氟烷組丙泊酚組FP 組別七氟烷組丙泊酚組FP n 30 30 n 30 30 n 30 30心率/次·min-1麻醉誘導(dǎo)前77.7±7.8 78.2±8.2 F組間=6.153；F時(shí)間=8.457；F交互=5.765 P組間=0.063；P時(shí)間=0.026；P交互=0.058收縮壓/mmHg麻醉誘導(dǎo)前128.7±11.6 128.6±12.1 F組間=2.659；F時(shí)間= 1.956；F交互=2.401 P組間=0.312；P時(shí)間=0.561；P交互=0.286舒張壓/mmHg麻醉誘導(dǎo)前79.6±8.2 79.2±8.4 F組間=2.654；F時(shí)間=3.698；F交互=3.102 P組間=0.350；P時(shí)間=0.198；P交互=0.251氣腹前71.0±1.4 71.0±1.4氣腹前108.1±10.8 104.6±15.1氣腹前65.6±8.1 64.3±8.5氣腹后3 min 72.8±7.9 76.2±8.4氣腹后3 min 112.9±12.4 108.2±12.6氣腹后3 min 77.6±7.8 76.9±8.0氣腹完成時(shí)72.0±1.6 75.4±3.2氣腹完成時(shí)118.2±13.1 112.4±16.1氣腹完成時(shí)71.4±10.4 70.6±11.1手術(shù)完成時(shí)70.8±8.2 69.9±8.6手術(shù)完成時(shí)123.4±10.5 121.2±11.4手術(shù)完成時(shí)76.7±7.3 81.1±7.7

2.2 兩組麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較七氟烷組蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間短于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組麻醉時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 七氟烷組和丙泊酚組麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較/±s，min

表2 七氟烷組和丙泊酚組麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較/±s，min

組別七氟烷組丙泊酚組tP n 30 30麻醉時(shí)間173.46±9.52 170.52±7.35 1.339 0.168蘇醒時(shí)間8.04±1.15 14.26±2.26 13.435 0.000拔管時(shí)間10.31±2.65 15.68±2.73 7.731 0.000

2.3 兩組血管活性藥物使用情況比較七氟烷組使用血管活性藥物的患者比例低于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 七氟烷組和丙泊酚組血管活性藥物使用情況比較/n（%）

3 討 論

3.1 七氟烷和丙泊酚的藥理特點(diǎn)七氟烷和丙泊酚為臨床上常用的麻醉藥，兩藥具有不同的藥理作用特點(diǎn)［4］。七氟烷作為一種吸入性麻醉藥，其麻醉誘導(dǎo)時(shí)間短、蘇醒時(shí)間快，在麻醉期間的鎮(zhèn)痛、肌松效應(yīng)較為顯著，同時(shí)七氟烷在呼吸抑制、對(duì)心血管系統(tǒng)的影響方面相對(duì)而言較小，這些藥理特點(diǎn)與本研究中所觀察得到的結(jié)果基本一致。此外，本品對(duì)皮膚、黏膜等刺激小，較少引起過(guò)敏反應(yīng)。丙泊酚作為烷基酚類(lèi)短效靜脈麻醉藥，用藥后可迅速進(jìn)入麻醉狀態(tài)，但其鎮(zhèn)痛作用較弱，對(duì)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，甚至可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸停止。同時(shí)，丙泊酚屬于超短效麻醉劑，患者應(yīng)用丙泊酚在恢復(fù)期可出現(xiàn)惡心、嘔吐和頭痛等不良反應(yīng)［5-6］。

3.2 七氟烷復(fù)合瑞芬太尼和丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉效果分析瑞芬太尼復(fù)合七氟烷和瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉均能取得較好的麻醉效果，整體上均較為安全穩(wěn)定，本研究?jī)烧哐獕?、麻醉時(shí)間等方面無(wú)顯著性差異，心率、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、血管活性藥物使用情況等關(guān)鍵觀察指標(biāo)比較，瑞芬太尼復(fù)合七氟烷的效果優(yōu)于瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚。

通過(guò)分析研究結(jié)果并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，七氟烷和丙泊酚的藥理作用各有特點(diǎn)，但在與瑞芬太尼復(fù)合應(yīng)用時(shí)，七氟烷體現(xiàn)出更多的優(yōu)勢(shì)，這可能得益于七氟烷與瑞芬太尼具有更好的協(xié)同性，復(fù)合使用可取得更好的麻醉效果?？赡艿脑蛴校孩疟捶雍腿鸱姨岬钠鹦Ь^為迅速，但維持也較為短暫，其穩(wěn)定性可能有不足，易引起相應(yīng)的不良反應(yīng)，如低血壓、心率波動(dòng)大及惡心、嘔吐等。在本研究中丙泊酚組血管活性藥物的使用比例較高也印證了這一點(diǎn)。七氟烷和瑞芬太尼兩者復(fù)合，七氟烷在肌松、鎮(zhèn)痛作用等方面較明顯，可補(bǔ)充瑞芬太尼這一方面的不足，協(xié)同作用明顯，使手術(shù)患者對(duì)麻醉的滿(mǎn)意度較高［7］。⑵瑞芬太尼作為麻醉誘導(dǎo)與維持鎮(zhèn)痛藥，其持續(xù)性較好，但有呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等不良反應(yīng)，而七氟烷對(duì)呼吸抑制、心血管系統(tǒng)的影響較小，這也在一定程度上彌補(bǔ)了瑞芬太尼的不足，從而使兩者起到協(xié)同作用，在蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間等方面表現(xiàn)更優(yōu)，更好地發(fā)揮麻醉作用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.3 七氟烷復(fù)合瑞芬太尼應(yīng)用展望考慮到膽囊疾病發(fā)病率的不斷增高，在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者中，可根據(jù)瑞芬太尼復(fù)合七氟烷的作用特點(diǎn)，在常規(guī)應(yīng)用的前提下，可用于特定人群，如針對(duì)其呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)小，對(duì)心血管系統(tǒng)影響小的特點(diǎn)，在老年患者中可作為首選麻醉方法，以解決老年手術(shù)患者對(duì)麻醉藥物敏感性差、心肺功能相對(duì)虛弱等問(wèn)題。

本研究只是對(duì)瑞芬太尼復(fù)合七氟烷應(yīng)用的初步觀察，對(duì)兩者最佳配伍劑量、階段性用藥時(shí)間節(jié)點(diǎn)的精準(zhǔn)選擇、優(yōu)化方案后用于其他臨床手術(shù)等方面還有待進(jìn)一步探討。