蘇建寧，陳年梅，謝秀東，李 楊，黃 麗，陳吉祥，張楊正浩

（贛州市第三人民醫(yī)院精神科，江西 贛州 341000）

首次發(fā)作精神分裂癥的初次治療效果是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素之一［1-4］。如何提高首發(fā)精神分裂癥患者的治療依從性、縮短治療療程、促進(jìn)自知力恢復(fù)，對(duì)于患者的全面康復(fù)具有重要的臨床價(jià)值，也是精神衛(wèi)生工作者的重要研究課題。為此，國內(nèi)外研究者做了許多有意義的探索，大多是在藥物治療或聯(lián)用物理治療、心理治療的基礎(chǔ)上，增加諸如健康教育、技能訓(xùn)練、家庭干預(yù)等措施，各自取得一些成效［5-7］。這些干預(yù)措施通常都是由醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者實(shí)施，而患者對(duì)患者實(shí)施干預(yù)的報(bào)道不多。基于同伴支持的相關(guān)理論和技術(shù)［8-10］，我們摸索出一套本土化的“病友輔導(dǎo)”方法［8］，對(duì)首發(fā)精神分裂癥患者進(jìn)行了為期8周的干預(yù)，旨在探討“病友輔導(dǎo)”對(duì)其改善精神癥狀、恢復(fù)自知力、提高依從性等方面的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)2021059）。選取2020 年6 月至2021 年2 月首次發(fā)作精神分裂癥住院患者107 例，用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（53例）和研究組（54例），均獲得患者法定監(jiān)護(hù)人書面知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，年齡18~60 歲，符合ICD-10 精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］，為首次發(fā)作，均使用利培酮4~6 mg·d-1治療（利培酮片，浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052330，批號(hào)0000010759，1 mg×60 片），可短期合并苯二氮卓類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重軀體疾病者；伴發(fā)精神發(fā)育遲滯者；合并精神活性物質(zhì)濫用者；妊娠或哺乳期婦女；無法接受口服藥物者；單用或聯(lián)用其他抗精神病藥物者；使用電休克治療者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：列入研究對(duì)象后，如自行停藥減藥或失訪，或因病情原因換用或聯(lián)用其他抗精神病藥，視為脫落。實(shí)施“病友輔導(dǎo)”的緩解期病友入選標(biāo)準(zhǔn)：符合ICD-10 精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，性別、年齡、病期、住院次數(shù)不限，經(jīng)住院治療病情好轉(zhuǎn)尚未出院患者，陽性與陰性癥狀量表（Positive and Negative Symptom Scale，PANSS）總分≤45 分，自知力與治療態(tài)度問卷（Insight and Treatment Attitude Questionnaire，ITAQ）≥11 分，高中以上文化，溝通表達(dá)能力較好，愿意參與本項(xiàng)活動(dòng)者。原107 例初選患者中實(shí)際全程完成92 例，其中研究組45 例（脫落9 例），對(duì)照組47 例（脫落6 例）。自制人口學(xué)及病情資料數(shù)據(jù)表，記錄性別、年齡、受教育年限、婚姻、家族史、癥狀分型、病程等，對(duì)這些資料進(jìn)行比較，兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法對(duì)照組予以利培酮藥物口服輔以心理康復(fù)治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以“病友輔導(dǎo)”干預(yù)；兩組的觀察時(shí)間均為8周?！安∮演o導(dǎo)”干預(yù)流程［8］：在各精神科住院病區(qū)定期選取若干名精神分裂癥緩解期患者，每期10～15 名（可重復(fù)選?。枰? 周共20 個(gè)小時(shí)的集中培訓(xùn)學(xué)習(xí)，內(nèi)容既包括精神分裂癥病情表現(xiàn)、病因、藥物治療、預(yù)防復(fù)發(fā)等精神衛(wèi)生理論知識(shí)，也包括溝通能力、接觸方式、宣教技巧、情緒管理、康復(fù)訓(xùn)練等基本技能；待被試入院后，即由所在各病區(qū)的數(shù)名緩解期病友與之組成“病友輔導(dǎo)小組”，緩解期病友與新入院患者實(shí)行交叉式交流，掌握患者的癥狀及脾氣特征，建立良好的溝通基礎(chǔ)和輔導(dǎo)關(guān)系，在日常的交談接觸中做好環(huán)境介紹、科普宣教、答疑解惑、關(guān)心體貼、支持疏導(dǎo)等，努力讓患者增強(qiáng)適應(yīng)和接納的能力，提高對(duì)病情發(fā)生、控制、預(yù)防的整體認(rèn)識(shí)。緩解期患者接受心理治療師及高級(jí)職稱專技人員的全程督導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)選用陽性與陰性癥狀量表（PANSS）、自知力與治療態(tài)度問卷（ITAQ）、服藥依從 性 量 表（Medication adherence rating scale，MARS）、不良反應(yīng)癥狀量表（Treatment Emergent Symptom Scale，TESS）［12］測評(píng)工具，分別在干預(yù)前、干預(yù)后2 周末、4 周末、6 周末、8 周末，由做過一致性檢驗(yàn)的2名主治醫(yī)師對(duì)兩組患者進(jìn)行單盲評(píng)定。（1）陽性與陰性癥狀量表（PANSS）用于評(píng)定不同類型精神分裂癥癥狀的嚴(yán)重程度，由陽性量表7項(xiàng)、陰性量表7 項(xiàng)和一般精神病理量表16 項(xiàng)共30 項(xiàng)組成，為7級(jí)評(píng)分法，分值越高表示癥狀越重。（2）自知力與治療態(tài)度問卷（ITAQ）用于量化評(píng)定自知力，為半定式問卷，屬他評(píng)量表，共11項(xiàng)，為0~2分的3級(jí)評(píng)分法，分值越高表示自知力越充分。（3）服藥依從性量表（MARS）由患者自己評(píng)估過去1周的服藥依從性，該量表有10 個(gè)條目，每個(gè)問題分“是”和“否”兩個(gè)選項(xiàng)，分?jǐn)?shù)越高，服藥依從性越好。（4）不良反應(yīng)癥狀量表（TESS）包括行為毒性、化驗(yàn)異常、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、自主神經(jīng)癥狀、心血管癥狀和其他癥狀等，可得到嚴(yán)重度、治療措施和與藥物的關(guān)系的單項(xiàng)分和總分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用重復(fù)測量方差分析比較研究組和對(duì)照組各指標(biāo)差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后PANSS評(píng)分比較兩組干預(yù)前后各時(shí)點(diǎn)PANSS 評(píng)分存在時(shí)間效應(yīng)（P＜0.01）；干預(yù)后2周末，兩組間的PANSS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），入組時(shí)及4 周末、6 周末、8 周末，兩組間的PANSS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后PANSS評(píng)分比較/-x±s，分

2.2 兩組干預(yù)前后ITAQ 評(píng)分比較兩組干預(yù)前后各時(shí)點(diǎn)ITAQ 評(píng)分存在時(shí)間效應(yīng)、分組效應(yīng)、交互效應(yīng)（P＜0.01）；入組時(shí)，兩組的ITAQ 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后2 周末、4 周末、6 周末、8 周末，兩組間的ITAQ 評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后ITAQ評(píng)分比較/-x±s，分

2.3 兩組干預(yù)前后MARS 評(píng)分比較兩組干預(yù)前后各時(shí)點(diǎn)MARS評(píng)分存在時(shí)間效應(yīng)、分組效應(yīng)、交互效應(yīng)（P＜0.01）；入組時(shí)，兩組的MARS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后2 周末、4 周末、6周末、8周末，兩組間的ITAQ 評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表4 研究組與對(duì)照組干預(yù)前后MARS評(píng)分比較/-x±s，分

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較研究組發(fā)生不良反應(yīng)共7 例，11 例次；對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)共8例，13 例次。兩組間不良反應(yīng)例數(shù)（χ2=0.04，P＞0.05）及例次（χ2=0.12，P＞0.05）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組不良反應(yīng)以血壓降低、便秘、靜坐不能、視力模糊等輕度癥狀為主，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，經(jīng)相應(yīng)對(duì)癥支持治療或調(diào)整藥量均獲改善。

3 討 論

本研究顯示，研究組在干預(yù)后2 周末的療效水平顯著好于對(duì)照組，而在干預(yù)后4、6、8 周末兩組的療效水平相當(dāng)。一方面表明“病友輔導(dǎo)”干預(yù)在早期治療階段具有快速起效的輔助作用［8，13-15］；另一方面，研究組在中后期治療階段的療效水平并不比對(duì)照組顯著，可能是常規(guī)藥物及心理康復(fù)治療的綜合療效具有相對(duì)滯后性或后發(fā)優(yōu)勢，造成其早期快速起效作用衰減，或被中后期綜合療效所掩蓋，改善作用未能持續(xù)發(fā)揮。研究還顯示，研究組在干預(yù)后各時(shí)點(diǎn)的自知力水平和服藥依從性均顯著好于對(duì)照組，表明“病友輔導(dǎo)”不僅能在早期治療階段快速提升自知力水平和服藥依從性，還能在中后期治療階段持續(xù)保持提升效應(yīng)，可能與自知力和依從性一旦形成則具有較強(qiáng)穩(wěn)定性有關(guān)，其先發(fā)優(yōu)勢不易衰減或被掩蓋，提示“病友輔導(dǎo)”在促進(jìn)自知力提升、增強(qiáng)依從性方面具有較強(qiáng)優(yōu)勢［13-17］。而起效快、自知力完全、依從性好均為首發(fā)精神分裂癥療效和預(yù)后的重要保護(hù)性因素［1-4，18-26］。本研究實(shí)施的“病友輔導(dǎo)”干預(yù)法對(duì)首發(fā)精神分裂癥患者的近期療效初步顯現(xiàn)出良好的臨床實(shí)踐效果。

同伴支持是一種較為新穎、促進(jìn)患者功能康復(fù)為主要目的的服務(wù)方法，在國外開展已有幾十年，但大多在艾滋病、糖尿病等軀體疾病患者中使用，在重性精神疾病中的研究較少［8-10］。同伴支持是由具有相似疾病或經(jīng)歷的人，在生活和社會(huì)等方面相互幫助，為同伴提供疾病管理經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，并進(jìn)行情感交流、信息分享和支持反饋等的一種服務(wù)方法［13-17］。WHO 認(rèn)定其為有效、可推廣使用的服務(wù)措施［17］。由于精神疾病患者這一群體的特殊性，同伴支持的難獲得性顯而易見，一定程度上影響了在重性精神疾病中的相關(guān)研究。本研究引入的“病友輔導(dǎo)”干預(yù)法，是基于同伴支持的相關(guān)理論及技術(shù)，既汲取了同伴支持的精要，又貼合精神疾病患者實(shí)際，其輔導(dǎo)模式親和、干預(yù)方式多樣，且無經(jīng)濟(jì)雇傭關(guān)系，互助雙方受益，可操作性強(qiáng)［8，15-19］。

本土化的“病友輔導(dǎo)”干預(yù)法取得較好效果，可能原因有以下幾方面：⑴“同病相憐”的情愫更容易拉近彼此距離，有利于減輕患者的病恥感和社會(huì)隔離感，增強(qiáng)自信心、自尊心和歸屬感；緩解期病友仿佛就是自己的“鏡子”，更利于全面準(zhǔn)確地剖析自己的病態(tài)表現(xiàn)，繼而提高依從性、促進(jìn)自知力恢復(fù)、提升治愈速度。⑵緩解期病友與患者朝夕相處，不受時(shí)間空間的影響，實(shí)施輔導(dǎo)相當(dāng)便利；通過病友的支持幫助、解釋宣教、勸解引導(dǎo)，有助于患者平抑心情、安心住院、理解配合；同時(shí)還能將掌握到的病情變化及時(shí)反饋，利于醫(yī)護(hù)人員有的放矢地提高臨床療效［18-22］。⑶對(duì)緩解期病友而言，通過實(shí)施“病友輔導(dǎo)”，實(shí)現(xiàn)了由患者向服務(wù)提供者的角色轉(zhuǎn)變，能從中體驗(yàn)到被人尊重的感覺，增強(qiáng)了價(jià)值感和效能感，同時(shí)還提高了情感和語言表達(dá)能力，獲得了自我康復(fù)技能，有益于自身病情的持續(xù)康復(fù)［23-26］。

本研究在一定程度上驗(yàn)證了同伴支持本土化的“病友輔導(dǎo)”干預(yù)法的可行性、實(shí)用性，為提高首發(fā)精神分裂癥整體療效開辟了新思路。本研究僅就首發(fā)精神分裂癥的近期療效進(jìn)行觀察，對(duì)于干預(yù)后的癥狀穩(wěn)定性、自知力恢復(fù)程度、服藥依從性、再住院率等遠(yuǎn)期效果，有待繼續(xù)隨訪研究。