一、北京醫(yī)保政策

王大姐聽說一家民營醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)治療消化不良很好，想去該醫(yī)院就診但不知道是否與公立醫(yī)療機構(gòu)報銷比例一致，看病是否需要帶社保卡。

1 什么是定點醫(yī)療機構(gòu)，參保人員如何選擇？

答：定點醫(yī)藥機構(gòu)是定點醫(yī)療機構(gòu)（定點醫(yī)院）和定點零售藥店（定點藥店）的統(tǒng)稱，是與市醫(yī)療保障局醫(yī)療保險事務(wù)管理中心簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院、藥店。

參保人員首次參保時選定自己的定點醫(yī)院，目前，可以選擇4～5 家（其中需包括1家社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)）。此外，本市所有定點中醫(yī)醫(yī)院、定點專科醫(yī)院和定點A類醫(yī)院為參保人員共同的定點醫(yī)院，無需選擇。個人也無需選擇定點藥店，在本市任意一家定點藥店按規(guī)定購藥，都可納入醫(yī)保報銷范圍。

小知識：您可登陸“北京市醫(yī)療保障局官網(wǎng)”，在首頁“政務(wù)服務(wù)”欄目下的“便民查詢”模塊中查詢本市“定點醫(yī)療機構(gòu)”、“定點零售藥店”以及“北京市基本醫(yī)療保險A類定點醫(yī)療機構(gòu)名單”。

2 民營醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)是否與公立醫(yī)療機構(gòu)報銷比例一致？

答：醫(yī)保政策規(guī)定，只要是在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，報銷比例只與參保人的身份（職工、居民，在職、退休等）和醫(yī)療機構(gòu)的級別有關(guān)，與醫(yī)療機構(gòu)的公立、民營屬性無關(guān)。一般來說，職工的報銷比例比居民的高，退休人員的報銷比例比在職職工的高，級別越低的醫(yī)院報銷比例越高。只要是在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，報銷比例通常只與自己的參保身份和就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)級別有關(guān)，完全不用擔心去民營醫(yī)院看病報銷得少。

3 看病沒帶社?？?，醫(yī)療費用能報銷嗎？

答：需要區(qū)分急診、普通門診兩種情況。如果到醫(yī)院掛急診號看病，只要是本市醫(yī)保定點醫(yī)院，帶不帶社?？?，醫(yī)療費用都可以報銷。出示社?？ň歪t(yī)的，只需支付個人自付部分；未出示社?？ň歪t(yī)的，需個人先全額墊付，保留好醫(yī)院開具的收據(jù)、處方、診斷證明等材料，交由單位（或社保所）到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行手工報銷。

如果到醫(yī)院掛普通門診號看病，持社?？ㄔ诒救硕c醫(yī)院看病的，醫(yī)保給予實時報銷。未持社?？ɑ虺稚绫？ㄔ诜潜救硕c醫(yī)院看病的，醫(yī)保不予報銷。

社?？▉G卡、損壞或新參保未發(fā)卡的人員，需憑《新發(fā)與補（換）社會保障卡證明》就醫(yī)，由醫(yī)院上傳就診數(shù)據(jù)，醫(yī)保才給予報銷。

4 哪些情況下發(fā)生的全額墊付醫(yī)療費用，可通過單位或社保所申請手工報銷?

答：參保人員參保后未發(fā)卡、急診未持卡、手工報銷壓卡、住院出院結(jié)算期間壓卡、補換社?？?、單位欠費期間等情況就醫(yī)的；以及實施計劃生育門診手術(shù)、定點藥店外購藥品時因醫(yī)保系統(tǒng)問題未能實時結(jié)算等符合醫(yī)?；鹬Ц稐l件的，由個人全額墊付醫(yī)療費用，保留好醫(yī)院開具的收據(jù)、處方、診斷證明等材料，交由單位（或社保所）到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請手工報銷。

5 新參保還未發(fā)社保卡或補（換）社?？ㄆ陂g，醫(yī)療費用怎么報銷?

答：新參保未發(fā)社保卡期間、因社?？〒p壞或丟失等原因申請補辦社保卡期間，《新發(fā)與補（換）社會保障卡證明》可作為參保人員的就醫(yī)憑證，每次掛號、交費時需主動出示，定點醫(yī)院根據(jù)《新發(fā)與補（換）社會保障卡證明》采集有關(guān)信息，并上傳就診數(shù)據(jù)，個人需全額墊付醫(yī)療費用，保留好醫(yī)院開具的收據(jù)、處方、診斷證明等材料，交由單位（或社保所）到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行手工報銷。

例如，小王臨時到上海出差，并未辦理到上海的異地就醫(yī)備案，在出差途中，突發(fā)急性腹痛，就近在某醫(yī)保定點醫(yī)院急診就醫(yī)，經(jīng)治療確診為急性腸胃炎。小王屬于北京參保職工，本次急診醫(yī)療費用可以回到北京手工報銷嗎？費用是否都能報銷呢？

小王的費用可以報銷。小王出院后可以憑醫(yī)院開具的急診證明材料和其他醫(yī)療費用相關(guān)票據(jù)回參保地手工報銷。按照國家政策，在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，應(yīng)按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。需要注意的是，此類異地急診就醫(yī)，除當次的醫(yī)療收費票據(jù)外，就醫(yī)者一定記得及時向就診地醫(yī)療機構(gòu)索取急診證明、藥品處方和費用明細等報銷所需的材料。

6 參保人員在外地門（急）診就醫(yī)，回北京手工報銷時需要提交哪些申報材料?

答：當參保人在外地門（急）診、急診留觀室或住院治療發(fā)生費用之后，在申請報銷時需提供社保卡及相應(yīng)類別的醫(yī)療收費票據(jù)、門診處方（不提供門診處方的地區(qū)，可提供在定點醫(yī)院當次就診時有記載的門診病歷手冊）、住院病歷、費用明細單、費用清單、急診診斷證明或出院證明等材料。

7 醫(yī)保藥品目錄對藥品適應(yīng)證范圍有規(guī)定和限制嗎?

答：按照基本醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定，對醫(yī)保藥品目錄內(nèi)有報銷限制規(guī)定的藥品，在規(guī)定范圍內(nèi)使用，醫(yī)?；鹩枰詧箐N；醫(yī)保藥品目錄內(nèi)沒有特別規(guī)定的，按藥品說明書適應(yīng)證用法、用量等規(guī)定合理使用，發(fā)生的藥品費用醫(yī)?；鹩枰灾Ц?。

例如，老王參加的是居民醫(yī)保，年初被查出來得了腫瘤，醫(yī)生說治療費用需要幾萬元，超出了當?shù)鼗踞t(yī)保的封頂線。超出基本醫(yī)保封頂線的部分都要老李自己出錢嗎？有沒有什么其他方法降低老李的負擔？

老王在最開始的治療時可以辦理門診特殊病，符合門診特殊病要求的藥品或檢查可以按照住院比例報銷，減輕費用壓力。

超過基本醫(yī)保封頂線的部分，可根據(jù)實際醫(yī)療費用負擔情況，納入城鄉(xiāng)居民大病保險范圍。大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，主要對大病患者高額醫(yī)療費用在基本醫(yī)保支付基礎(chǔ)上再給予進一步支付。對參保居民經(jīng)基本醫(yī)保支付后，超出大病保險起付線的費用，按規(guī)定納入大病保險支付范圍。

8 什么是門診特殊疾病政策?

答：針對需要長期在門診治療、醫(yī)藥費用較高的一些疾病，北京市建立了門診特殊疾病制度。即參保人員在本人備案的特殊病種定點醫(yī)院發(fā)生的特殊病種門診醫(yī)療費用，由醫(yī)?；鸢醋≡簶藴蕡箐N。

9 門診特殊病種包括哪些疾病?

答：門診特殊病種包括：惡性腫瘤門診治療、腎透析、腎移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、肝移植術(shù)后抗排異治療、肝腎聯(lián)合移植術(shù)后抗排異治療、心臟移植術(shù)后抗排異治療、肺移植術(shù)后抗排異治療、多發(fā)性硬化、眼底病變眼內(nèi)注射治療、重性精神病、肺動脈高壓靶向治療、耐多藥結(jié)核、C型尼曼匹克病、中重度過敏性哮喘生物制劑治療、特發(fā)性肺纖維化抗纖維化治療。

10 如何辦理門診特殊疾病備案手續(xù)？

答：在北京市就醫(yī)的，應(yīng)持社?？ǖ奖救诉x定的進行特殊病治療的定點醫(yī)院領(lǐng)取并按要求填寫《北京市醫(yī)療保險特殊病種備案申報表》（以下簡稱《申報表》），由醫(yī)師簽字后，到該醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室辦理備案手續(xù)；在異地就醫(yī)的，應(yīng)持社?？?、選定進行特殊病治療的異地定點醫(yī)院出具的特殊病種診斷證明及《申報表》，到參保區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。

11 什么是大病保險制度？

答：大病保險制度是在基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，對參保人發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障，防止因病致貧、因病返貧的一項制度安排，大病保險制度對健全多層次醫(yī)療保障體系，減輕參保人員大病醫(yī)療費用負擔，具有重要意義。

12 本市城鄉(xiāng)居民大病保險需要個人申請參加嗎?

答：城鄉(xiāng)居民大病保險不需要個人申請，也不需要繳納額外費用，只要是本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，且上一年度醫(yī)保政策范圍內(nèi)的自付醫(yī)療費用達到了城鄉(xiāng)居民大病保險的起付線，便可享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇。

13 本市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障需要個人申請嗎？需要繳納大病醫(yī)保費嗎？

答：無需申請，也不需要企業(yè)和職工額外繳納大病醫(yī)保費。只要是本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員，上一年度醫(yī)保政策范圍內(nèi)的個人自付醫(yī)療費用扣除單位補充醫(yī)療保險和社會救助對象醫(yī)療救助金額后，超過城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障的起付線，便可享受城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障待遇。

14 本市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障“二次報銷”流程是怎樣的?

答：第一步：醫(yī)保信息系統(tǒng)篩查統(tǒng)計出“上一年度個人自付醫(yī)療費用超過大病醫(yī)療保障起付標準”的參保職工信息。

第二步：區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將以上參保職工信息通知職工所在單位，由單位核實并提供該職工“單位補充醫(yī)療保險”報銷情況和社會救助對象的醫(yī)療救助金額（信息系統(tǒng)同步自動采集社會救助對象的醫(yī)療救助金額）。

第三步：“單位補充醫(yī)療保險”和“醫(yī)療救助金額”信息返回醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)后，由醫(yī)保信息系統(tǒng)根據(jù)大病醫(yī)療保障報銷政策自動計算出報銷金額。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過銀行將大病醫(yī)療保障報銷金額打入職工參保時綁定的個人銀行賬戶中。

以上報銷流程均由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和參保單位進行相關(guān)信息互聯(lián)互通，不需要職工本人申請和現(xiàn)場辦理。

二、異地就醫(yī)醫(yī)保政策

王阿姨是遼寧人，在遼寧退休后，在北京長期居住給兒子帶孩子。聽說現(xiàn)在國家有異地就醫(yī)的政策，可以在北京直接結(jié)算醫(yī)療費用，不用再拿著單據(jù)回遼寧報銷，想知道自己能不能辦理異地就醫(yī)？

1 什么是跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算？

答：跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算是指，為解決跨省異地就醫(yī)費用手工報銷“墊資跑腿”負擔重、報銷周期長等問題，通過全國醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)的跨省異地就醫(yī)費用“結(jié)算即報”。目前，跨省異地住院醫(yī)療費用直接結(jié)算已在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)。

2 目前北京市哪些參保人員可以申請辦理跨省異地就醫(yī)?

答：目前本市有以下4 類人員可以申請辦理跨省異地就醫(yī)。

（1）退休異地安置的參保人員；

（2）單位長期派駐外地工作的參保人員；

（3）在外省市長期居住或就讀的參保人員；

（4）因病情需要轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的參保人員。

3 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的報銷政策是什么?

答：參保人員在異地定點醫(yī)院直接結(jié)算的醫(yī)療費用，按照“就醫(yī)地目錄、參保地政策”執(zhí)行。即不論是住院還是門診，醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目范圍均執(zhí)行就醫(yī)地的醫(yī)療保險政策；醫(yī)?；鹌鸶稑藴省⒅Ц侗壤?、最高支付限額和結(jié)算期等均執(zhí)行參保地的醫(yī)療保險政策。

三、基金監(jiān)督

王大姐在電視上看到國務(wù)院頒布了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，她想知道《條例》適用哪些基金？

1 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》適用哪些基金？

答：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）適用于中華人民共和國境內(nèi)基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。

職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照《條例》執(zhí)行。

居民大病保險資金的使用按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當加強監(jiān)督。

2 根據(jù)《條例》，作為參保人能享有哪些權(quán)利?

答：參保人享有就醫(yī)、購藥的權(quán)利，并按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇；有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢服務(wù)；監(jiān)督醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)；有權(quán)對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進行舉報、投訴；有陳述、申辯權(quán)，以及依法享有申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

3 能列舉一些違反《條例》的行為嗎？

例1：王大姐將自己的醫(yī)保憑證借給妹妹使用，請問她可以這樣做嗎?

答：不可以?！稐l例》第十七條規(guī)定，“參保人員應(yīng)當持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗……參保人員應(yīng)當妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用?！鄙绫？ㄖ荒鼙救司歪t(yī)使用。王大姐如果借給妹妹，兩個人都構(gòu)成了違法行為。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保部門可按當?shù)叵嚓P(guān)規(guī)定進行處理。一般來說，將追回醫(yī)?；?，并將參保人納入失信人員黑名單，影響參保人下一步享受醫(yī)保待遇，情節(jié)嚴重的還將移交司法部門。

例2：有藥販子找大李商量，讓大李去醫(yī)院假裝看病開一些藥，用醫(yī)保報銷，然后把藥倒賣出去，這樣大李可以賺一些錢。大李可以這樣做嗎?

答：不可以!《條例》第十九條規(guī)定，“參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，享受返還現(xiàn)金、使用或者獲得其他非法利益。”若經(jīng)查實，由醫(yī)療保障行政部門依法予以處理。作為參保人，大李應(yīng)樹立主人翁意識，自覺維護基金安全，拒絕藥販子的違法要求；而違法倒賣藥品的藥販子也必將受到法律制裁。

例3：老孫在拿醫(yī)療單據(jù)手工去報銷的時候，動了小心思，將1萬多元的單據(jù)改寫成了7萬多元，請問他的做法會給自己帶來怎樣的后果?

答：老孫這樣做是違法的!《條例》第二十條規(guī)定，“參保人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。”老孫一旦騙保，將面臨退回違法收入，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月，由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任等處罰。

4 參保人哪些行為屬于違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為？會有哪些相對應(yīng)處罰？

答：個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月。

（1）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

（2）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇騙取醫(yī)?；穑?/p>

（3）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品并接受返現(xiàn)、實物或者獲得非法利益。

此外，個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

四、醫(yī)保電子憑證

王先生作為醫(yī)保參保人，有幸成為北京市醫(yī)保電子憑證的第一個申領(lǐng)者。醫(yī)保電子憑證是什么？如何使用醫(yī)保電子憑證？如果沒有激活醫(yī)保電子憑證，以后仍然可以用社?？ㄈメt(yī)院就診嗎？

1 什么是醫(yī)保電子憑證？

答：醫(yī)保電子憑證是全國醫(yī)保線上業(yè)務(wù)唯一身份憑證，醫(yī)保參保人未來可以通過醫(yī)保電子憑證掃碼就醫(yī)、購藥，無需再攜帶其他實體卡。

2 醫(yī)保電子憑證有哪些功能？

答：醫(yī)保電子憑證具有身份憑證、信息記錄、自助查詢、醫(yī)保結(jié)算、辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)等功能，確保北京市基本醫(yī)療保險參保人能夠在互聯(lián)網(wǎng)上高效、安全地享受醫(yī)療保障部門的各項公共服務(wù)。同時，本市已開通醫(yī)保電子憑證的身份核實功能。

3 如何使用醫(yī)保電子憑證？

答：在醫(yī)療機構(gòu)掛號或結(jié)算時，通過相應(yīng)申領(lǐng)渠道的手機客戶端程序展示二維碼，醫(yī)療機構(gòu)掃碼使用。