劉 建，釋 棟，馬 寧，張 晶，戴世愛(ài)，張浩筠，胡文杰

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院牙周科；國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)中心；國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心；口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國(guó)家工程實(shí)驗(yàn)室；國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)口腔醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)應(yīng)用工程技術(shù)研究中心，口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,北京 100081)

0 引言

有效菌斑控制是治療和預(yù)防牙周疾病的重要環(huán)節(jié)[1]，而刷牙是日常菌斑控制的主要手段。盡管如此，Slot等學(xué)者的研究表明,普通手動(dòng)牙刷只能將牙面菌斑指數(shù)降低約42%[1]。因此,有學(xué)者不斷嘗試設(shè)計(jì)新的牙刷類型，以提高刷牙的效率。負(fù)離子牙刷是一種新型牙刷，它在刷牙過(guò)程中釋放出的負(fù)離子，可以阻止菌斑通過(guò)鈣離子與牙齒表面的獲得性膜相結(jié)合，從而抑制菌斑形成[2]。也有研究報(bào)告，負(fù)離子可以與菌斑有機(jī)酸中的氫離子結(jié)合，破壞菌斑結(jié)構(gòu)[3]。負(fù)離子牙刷是否具有更高的菌斑清除效率，相關(guān)研究較少，且不同研究的結(jié)果存在較大差異，目前尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。本研究的目的是，評(píng)價(jià)負(fù)離子牙刷的菌斑清除效果，為日常應(yīng)用和臨床上醫(yī)護(hù)口腔衛(wèi)生宣教提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

納入牙周健康志愿者40人，年齡18～35歲，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組20人，隨機(jī)分組方案由統(tǒng)計(jì)專業(yè)人員按分段方法產(chǎn)生。具體納入標(biāo)準(zhǔn)為：①身體健康，無(wú)全身系統(tǒng)疾??；②不吸煙；③全口探診深度(Probing Depth, PD)≤4 mm，且探診出血(Bleeding on Probing, BOP)陽(yáng)性位點(diǎn)百分比≤10%；④牙列完整，無(wú)缺牙間隙，無(wú)明顯錯(cuò)牙合畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①正畸治療中；②有未治療的大面積齲壞。本研究得到北京大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(PKUSSIRB-201943021)，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 試驗(yàn)流程

(1)潔治：所有受試者均進(jìn)行預(yù)防性齦上潔治和拋光。

(2)菌斑積累：潔治后48 h內(nèi)，受試者停止一切刷牙、牙線等口腔清潔措施，菌斑在牙面自然積累。

(3)菌斑染色：停止刷牙48 h后，對(duì)受試者進(jìn)行牙面菌斑染色，具體方法為用小棉球蘸取菌斑染色劑(Mira-2-Ton，Hager & Werken公司，德國(guó)，圖1)，在牙齦乳頭處擠壓，使菌斑染色劑溢出棉球并均勻覆蓋牙齒表面(圖2)，所有牙齒頰舌側(cè)均用相同方法染色。

圖1 菌斑染色前將菌斑顯示液滴入雙碟

圖2 將菌斑顯示液染色過(guò)程，著色區(qū)即為牙菌斑存在區(qū)

(4)圖像記錄：受試者用清水充分漱口后，拍攝患者口內(nèi)照片(圖3)，留存圖片以觀察分析余留染色劑的位置和范圍，并測(cè)量牙齒寬度W以計(jì)算菌斑大小。

圖3 刷牙前牙面著色區(qū)即為有菌斑沉積

(5)口腔衛(wèi)生指導(dǎo)(Oral Hygiene Instruction, OHI)：用統(tǒng)一的宣教視頻對(duì)所有受試者進(jìn)行OHI，具體內(nèi)容為Bass刷牙法。

(6)刷牙：受試者用指定牙刷(KISS YOU, IONIC株式會(huì)社，日本)按照說(shuō)明書(shū)建議的握持方式，采用宣教的Bass法刷牙，刷牙時(shí)間為3 min，不使用牙膏。試驗(yàn)組所用牙刷可以產(chǎn)生負(fù)離子，對(duì)照組所用傳統(tǒng)牙刷為不能產(chǎn)生負(fù)離子的牙刷，除不能產(chǎn)生負(fù)離子外，對(duì)照組牙刷與試驗(yàn)組牙刷大小形態(tài)沒(méi)有任何區(qū)別，受試者與檢查者均不知所用牙刷的異同。

(7)再次記錄菌斑圖像(圖4)。

圖4 刷牙后著色區(qū)減少顯示菌斑被部分清除

1.3 圖像分析

圖像處理軟件IPP 7.0 測(cè)量圖像上的菌斑相對(duì)寬度d、牙齒相對(duì)寬度w，根據(jù)比例關(guān)系和牙齒實(shí)際寬度W，計(jì)算得到菌斑實(shí)際寬度D=(d/w)W，并進(jìn)一步計(jì)算菌斑面積及菌斑面積占牙面百分比。

1.4 菌斑評(píng)價(jià)

根據(jù)圖像分析結(jié)果評(píng)價(jià)并記錄受試者每顆牙齒頰舌側(cè)面的Tureskey改良Quigley-Hein菌斑指數(shù)(Tureskey Modified Quigley-Hein Plaque Index, TMQHPI, Tureskey, 1970)，定義為基線菌斑水平。TMQHPI的具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1，由圖像分析得到菌斑寬度、菌斑面積、牙面面積等參數(shù)后，按表1評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)給出TMQHPI值。用菌斑清除率描述刷牙后菌斑清除效果，具體計(jì)算方式如下：

表1 TMQHPI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

續(xù)表

菌斑清除率=

×100%

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

所有受試者完成試驗(yàn)后，由管理員揭盲，對(duì)兩組刷牙前后TMQHPI菌斑指數(shù)及差值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以評(píng)價(jià)刷牙的菌斑清除效果，將刷牙后TMQHPI降低值占基線TMQHPI的百分比定義為菌斑清除率。菌斑清除效果評(píng)價(jià)不僅針對(duì)全口，還針對(duì)前牙區(qū)(中切牙、側(cè)切牙和尖牙)、后牙區(qū)(前磨牙、磨牙)、唇/頰面及舌/腭面等特定區(qū)域。TMQHPI和菌斑清除率均為計(jì)量資料，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 21.0，當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 全口菌斑清除效果

試驗(yàn)組和對(duì)照組停止刷牙后菌斑指數(shù)(以下稱基線)平均TMQHPI分別為2.61±0.93和2.65±0.95，差異無(wú)顯著性，P=0.395；刷牙后兩組的平均TMQHPI分別為0.99±0.89和1.18±1.04，均顯著低于基線水平；試驗(yàn)組刷牙后TMQHPI顯著低于對(duì)照組，P<0.05；刷牙前后兩組TMQHPI差值分別為1.62±1.14和1.46±1.17，兩組的菌斑清除率分別為59.9%±34.9%和54.1%±38.2%，試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組，P<0.05。見(jiàn)表2。

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組全口刷牙前后TMQHPI及差值

2.2 前牙區(qū)唇側(cè)菌斑清除效果

試驗(yàn)組和對(duì)照組前牙區(qū)唇側(cè)基線TMQHPI分別為2.75±0.98和2.61±0.96，差異無(wú)顯著性，刷牙后分別降低為0.61±0.89和0.54±1.04，兩組之間差異無(wú)顯著性，但均顯著低于刷牙前。見(jiàn)表3。

表3 試驗(yàn)組和對(duì)照組前牙唇側(cè)刷牙前后TMQHPI及差值

2.3 前牙區(qū)舌/腭側(cè)菌斑清除效果

試驗(yàn)組和對(duì)照組前牙區(qū)舌/腭側(cè)基線TMQHPI分別為2.22±0.75和2.26±0.71，兩者差異無(wú)顯著性；刷牙后TMQHPI分別降低為0.99±0.70和1.23±0.79，均顯著低于刷牙前；試驗(yàn)組刷牙前后TMQHPI差值為1.23±0.93，顯著高于對(duì)照組(1.03±0.93)，P<0.05；兩組菌斑清除率分別為53.7%±34.7%和43.6%±35.8%，試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組，P<0.05。見(jiàn)表4。

表4 試驗(yàn)組和對(duì)照組前牙舌側(cè)刷牙前后TMQHPI及差值

2.4 后牙區(qū)頰側(cè)菌斑清除效果

試驗(yàn)組和對(duì)照組后牙區(qū)頰側(cè)基線TMQHPI分別為3.10±0.97和3.19±1.04，刷牙后分別降低為0.94±1.03和1.09±1.21，刷牙前后差異有顯著性，但兩組之間差異無(wú)顯著性。見(jiàn)表5。

表5 試驗(yàn)組和對(duì)照組后牙頰側(cè)刷牙前后TMQHPI及差值

2.5 后牙區(qū)舌/腭側(cè)菌斑清除效果

試驗(yàn)組和對(duì)照組后牙區(qū)舌/腭側(cè)基線TMQHPI分別為2.32±0.71和2.42±0.76，差異無(wú)顯著性；刷牙后分別降低為1.34±0.75和1.74±0.86，刷牙前后差異分別為0.98±0.75和0.68±0.69，菌斑清除率分別為40.7%±31.0%和28.4%±30.2%，試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組，P<0.05。見(jiàn)表6。

表6 試驗(yàn)組和對(duì)照組后牙舌側(cè)刷牙前后TMQHPI及差值

試驗(yàn)組和對(duì)照組口腔不同部位的菌斑清除率比較見(jiàn)圖5。

圖5 不同牙面的菌斑清除率

3 討論

牙周炎是我國(guó)最常見(jiàn)的兩大口腔疾病之一，根據(jù)第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，我國(guó)35歲以上人群牙周疾病患病率高達(dá)82.6%～89%[3]。牙周炎常引起牙周組織破壞，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致牙齒松動(dòng)、移位，是首要的失牙原因，因此，預(yù)防和控制牙周炎是口腔醫(yī)護(hù)工作者的重要任務(wù)。

除接受規(guī)范的牙周基礎(chǔ)治療外，患者良好的自我菌斑控制是維護(hù)牙周組織長(zhǎng)久健康的重要保證。有研究表明，在菌斑控制不理想的患者中，牙周炎的進(jìn)展速度更快[4]，因此，口腔衛(wèi)生宣教已成為牙周病診療過(guò)程中的必要環(huán)節(jié)。北京大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科在每臺(tái)牙椅旁均放置牙齒仿真模型，以便于醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行椅旁口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，通過(guò)制作了規(guī)范的Bass刷牙法視頻二維碼，供患者觀看學(xué)習(xí)。臨床上醫(yī)護(hù)共同參與的個(gè)性化椅旁口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，對(duì)促進(jìn)患者的牙周健康十分重要[5]。對(duì)大多數(shù)患者而言，使用合適的工具、掌握正確的方法、每日至少刷牙兩次是最簡(jiǎn)單易行的菌斑控制方法[6-7]，這是牙周病學(xué)界近百年來(lái)的共識(shí)。

刷牙過(guò)程中刷毛與牙面之間的機(jī)械摩擦是清除菌斑的主要機(jī)制，負(fù)離子牙刷產(chǎn)生的負(fù)離子是否能促進(jìn)刷牙的菌斑清除效率，目前仍存爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為，負(fù)離子牙刷具有更高的菌斑清除效率并能改善牙齦炎癥水平。Van Swol等進(jìn)行了為期6個(gè)月的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示相對(duì)于對(duì)照組，負(fù)離子牙刷可以顯著降低菌斑指數(shù)和牙齦指數(shù)[4]；Deshmukh等研究認(rèn)為，相對(duì)于傳統(tǒng)牙刷，負(fù)離子牙刷不僅可以提高菌斑清除效率，還可以顯著減少菌斑中的微生物數(shù)量[2]。但也有研究未能證實(shí)負(fù)離子牙刷相對(duì)于傳統(tǒng)牙刷的優(yōu)勢(shì)[5-6]。

本研究結(jié)果顯示，負(fù)離子牙刷和傳統(tǒng)牙刷均能有效清除菌斑，兩者對(duì)牙齒唇頰面的菌斑清除效果并無(wú)差異，但負(fù)離子牙刷對(duì)舌腭側(cè)的菌斑清除效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)牙刷，兩者菌斑清除率相差10%～12%。張曉芳等[8]統(tǒng)計(jì)了81名在校大學(xué)生刷牙后各牙面菌斑指數(shù)，發(fā)現(xiàn)上頜磨牙腭側(cè)面、下頜磨牙及前磨牙舌側(cè)面較其他各面明顯或嚴(yán)重，出現(xiàn)這種結(jié)果的原因可能是由于各牙面所處的解剖位置不同，牙刷放置于適宜位置的難度不同。唇頰側(cè)的刷牙難度較低，且刷牙不會(huì)產(chǎn)生明顯不適感，再者，多數(shù)人在唇頰側(cè)的刷牙時(shí)間比較充分，所以不論是否有負(fù)離子存在，刷毛的機(jī)械摩擦作用足以達(dá)到良好的菌斑清除效果。而舌腭側(cè)的刷牙難度較高，受上下前牙的阻擋，牙刷不易放置于目標(biāo)位置，下頜舌側(cè)還受舌的限制，有人在刷牙過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生惡心不適等反應(yīng)，所以部分人在舌腭側(cè)刷牙過(guò)程中所應(yīng)用的時(shí)間不足，而刷牙時(shí)間不足也是影響刷牙效果的因素之一[1]。這一點(diǎn)從本研究的數(shù)據(jù)也可以得到證實(shí)，從結(jié)果來(lái)看，不論使用何種牙刷，前牙唇側(cè)的菌斑清除率最高，而后牙舌側(cè)的菌斑清除率最低，這也提示了不同位置刷牙的難度存在顯著的差異。因此，當(dāng)刷牙時(shí)間不足時(shí)，刷毛與牙面的機(jī)械摩擦不充分，負(fù)離子的存在有助于降低菌斑清除的難度，從而提高刷牙效率。

值得指出的是，近年來(lái)我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)明顯，針對(duì)高齡人群、常年臥床患者和意識(shí)障礙等特殊患者由于自身口腔清潔能力低下，且存在運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙和語(yǔ)言障礙等，刷牙效果和效率受到很大影響，且往往患者及家屬容易忽視，甚至將口腔衛(wèi)生認(rèn)為是低優(yōu)先事項(xiàng)[9]。有研究表明，強(qiáng)化口腔護(hù)理不僅有利于其口腔健康，還可減少墜積性肺炎發(fā)生率[10]。如何開(kāi)發(fā)和應(yīng)用適合此類人群的口腔清潔工具，是口腔醫(yī)學(xué)界和企業(yè)界應(yīng)該關(guān)注的問(wèn)題，而本研究中采用的負(fù)離子牙刷因負(fù)離子的存在能夠提高口腔護(hù)理效果，值得在這類患者中嘗試應(yīng)用并進(jìn)行研究。

4 結(jié)論

本研究表明，負(fù)離子牙刷和傳統(tǒng)牙刷均能有效清除菌斑，但在舌/腭側(cè)等刷牙難度較大的區(qū)域，負(fù)離子牙刷可以在一定程度上提高菌斑清除的效果。

口腔護(hù)理工作者作為口腔健康教育的主要實(shí)施者，在協(xié)助醫(yī)生治療的過(guò)程中，積極做好個(gè)性化椅旁健康教育，與醫(yī)生共同研究和解決影響口腔健康的因素和難題，易于患者掌握正確的口腔衛(wèi)生方法，并養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣[6]，這是口腔護(hù)理工作者的義務(wù)和責(zé)任。在日益繁重的口腔臨床工作中，護(hù)理工作者應(yīng)密切關(guān)注高齡和特殊人群的口腔衛(wèi)生狀況，積極開(kāi)發(fā)、推廣和運(yùn)用一些適宜有效的清潔工具(如負(fù)離子牙刷等)進(jìn)行口腔衛(wèi)生措施指導(dǎo)，來(lái)達(dá)到事半功倍的口腔清潔效果，有利于他們牙周健康和口腔健康，提高他們的生活質(zhì)量。