霍森燁，王新月，樊秀梅，王文麗，高 妍

(邢臺市第三醫(yī)院產(chǎn)二科，河北 邢臺 054000)

產(chǎn)后出血是孕婦分娩期死亡的主要原因之一[1]。分析產(chǎn)后出血的影響因素，尋找預(yù)測產(chǎn)后出血量的評價指標(biāo)，可以為預(yù)防產(chǎn)后出血提供依據(jù)[2]。但至今仍未找到一種預(yù)測產(chǎn)后出血價值較高的指標(biāo)。妊娠期婦女體內(nèi)處于高凝狀態(tài)，纖維溶解功能障礙、血管內(nèi)皮損傷、血流動力學(xué)的改變等均可引發(fā)出血風(fēng)險[3]。血清D-二聚體(D-Dimer，D-D)是診斷體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的特異和敏感檢測指標(biāo)[4]。其含量增高是體內(nèi)凝血功能障礙的主要表現(xiàn)。有報道顯示，血清D-D水平的升高可反映人體凝血功能受損，且與子癇前期患者產(chǎn)后出血具有相關(guān)性[5]。氧代謝狀態(tài)的調(diào)控能夠直觀地反映術(shù)中患者血流動力學(xué)的情況。相關(guān)研究表明，氧代謝指標(biāo)對嚴(yán)重產(chǎn)后出血危重程度的預(yù)測具有較高的特異性[6]。本研究選取2014年6月至2018年6月在邢臺市第三醫(yī)院產(chǎn)二科分娩的113例孕婦為研究對象，分析產(chǎn)后出血的影響因素及血清D-D和氧代謝指標(biāo)對產(chǎn)后出血的預(yù)測價值，以期為產(chǎn)后出血的預(yù)測提供科學(xué)、實(shí)用、可靠的理論依據(jù)。

1材料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月至2018年6月在邢臺市第三醫(yī)院產(chǎn)二科分娩的113例有剖宮產(chǎn)指征的孕婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月、單胎、頭正位；②無產(chǎn)科合并癥；③符合2014年我國《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識》中的手術(shù)指征而行剖宮產(chǎn)手術(shù)[7]；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、腦、肝、腎等器官病變者；②凝血功能障礙者；③過敏性體質(zhì)者；④卵巢功能異常者；⑤有產(chǎn)后大出血史者。根據(jù)產(chǎn)后出血情況將入選孕婦分為兩組：胎兒娩出后24h內(nèi)出血量超過500mL者作為出血組，共46例；產(chǎn)后未出血孕婦為對照組，共67例。兩組孕婦的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究已通過我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬已簽訂知情同意書。

表1 兩組孕婦的一般資料比較Table 1 Comparison of general information of two groups of pregnant

1.2方法

所有孕婦于剖宮產(chǎn)術(shù)前1天空腹抽取4mL肘靜脈血，置于不含抗凝劑的離心管中，在3 500r/min轉(zhuǎn)速下離心10min后收集血清。采用全自動血凝儀(生產(chǎn)廠家：北京眾馳，型號XL1000i)免疫比濁法測定血清D-D含量，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考值為200μg/L，超過200μg/L為異常[8]。采用全自動生化儀(生產(chǎn)廠家：深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號BS-400)記錄入選孕婦術(shù)中的氧代謝指標(biāo)，包括乳酸(lactic acid，LAC)、靜脈血氧飽和度(venous oxygen saturation，SCVO2)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)及心率(heart rate,HR)。所需試劑盒均由中生北控生物科技股份有限公司提供。

產(chǎn)后24h內(nèi)出血采用產(chǎn)婦紙收集，用稱重法計算出血量。出血量低于500mL為輕度失血，超過1 000mL為重度失血，500～1 000mL為中度失血[9]。對于產(chǎn)后出血孕婦，按照《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014年版)》[10]中的救治流程給予積極處理。此外，匯總孕婦的病例資料，記錄其流產(chǎn)史、血壓病史、糖尿病史、產(chǎn)程延長、胎盤早剝、軟產(chǎn)道損傷、宮縮乏力、前置胎盤等情況及胎兒體重。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1產(chǎn)后出血的單因素分析

出血組和對照組年齡、產(chǎn)次、妊娠周期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組流產(chǎn)史、血壓病史、糖尿病史、產(chǎn)程延長、胎盤早剝、軟產(chǎn)道損傷、宮縮乏力、前置胎盤等發(fā)生例數(shù)，以及胎兒體重、血清D-D、SCVO2、LAC、Hb、HR比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 產(chǎn)后出血的單因素分析[n(%)]Table 2 Univariate analysis of postpartum hemorrhage[n(%)]

2.2產(chǎn)后出血影響因素的Logistic回歸分析

以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量流產(chǎn)史、血壓病史、糖尿病史、產(chǎn)程延長、胎盤早剝、軟產(chǎn)道損傷、宮縮乏力、前置胎盤，以及胎兒體重、血清D-D、SCVO2、LAC、Hb、HR作為自變量，以發(fā)生產(chǎn)后出血作為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，變量賦值見表3。

表3 Logistic回歸模型賦值情況Table 3 Assignment of Logistic regression model

Logistic回歸分析結(jié)果顯示：有流產(chǎn)史、血壓病史、糖尿病史及產(chǎn)程延長、胎盤早剝、軟產(chǎn)道損傷、宮縮乏力、前置胎盤、胎兒體重≥4kg、血清D-D≥200μg/L、LAC≥2mmol/L、HR≥110次/min均是產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險因素，SCVO2≥50%與Hb≥70g/L是產(chǎn)后出血的保護(hù)因素(P<0.05)，見表4。

表4 產(chǎn)后出血影響因素的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of postpartum hemorrhage

2.3兩組血清D-D和氧代謝指標(biāo)水平比較

比較兩組血清D-D和氧代謝指標(biāo)水平發(fā)現(xiàn)，出血組血清D-D、LAC、HR均明顯高于對照組，SCVO2、Hb均明顯低于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組MAP比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組血清D-D和氧代謝指標(biāo)水平比較Table 5 Comparison of serum D-D and oxygen metabolism index levels between the two

2.4血清D-D和氧代謝指標(biāo)對產(chǎn)后出血的預(yù)測價值

根據(jù)兩組血清D-D和氧代謝指標(biāo)的水平繪制ROC曲線，結(jié)果表明血清D-D、SCVO2及LAC對產(chǎn)后出血有較高的預(yù)測價值，見表6。

表6 血清D-D和氧代謝指標(biāo)對產(chǎn)后出血的預(yù)測價值Table 6 Predictive value of serum D-D and oxygen metabolism indexes for postpartum hemorrhage

3討論

本研究通過單因素及多因素分析，探討產(chǎn)后出血的影響因素，單因素分析結(jié)果表明，有流產(chǎn)史、有血壓病史、有糖尿病史、產(chǎn)程延長、胎盤早剝、軟產(chǎn)道損傷、宮縮乏力、前置胎盤等因素所占比例及胎兒體重差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與以往報道一致[11]。

3.1血清D-D水平與產(chǎn)后出血

近年來，盡管對產(chǎn)后出血患者體內(nèi)凝血功能的研究不少，對血清D-D預(yù)測產(chǎn)后出血的價值卻鮮有報道。本研究結(jié)果顯示，血清D-D是引起產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險因素，且出血組血清D-D水平明顯高于對照組，與以往報道結(jié)果相似[12]。由于妊娠婦女體內(nèi)往往處于高凝狀態(tài)，進(jìn)而影響繼發(fā)血栓的清除，并導(dǎo)致血清D-D水平增高，當(dāng)凝血因子大量消耗，凝血功能出現(xiàn)障礙時便增加了產(chǎn)后出血的風(fēng)險[13]。血清D-D的ROC曲線結(jié)果表明，該因子對產(chǎn)后出血的預(yù)測能力較高，敏感度為85.9%，特異度為90.6%。

3.2氧代謝指標(biāo)與產(chǎn)后出血

氧代謝指標(biāo)的監(jiān)測優(yōu)化了對休克患者的評估方式，并促使傳統(tǒng)休克治療技術(shù)由血流動力學(xué)指標(biāo)調(diào)整轉(zhuǎn)向氧代謝狀態(tài)的調(diào)控。SCVO2作為反映氧輸送的重要指標(biāo)，當(dāng)全身氧耗超過氧輸送或全身氧輸送降低時SCVO2降低，提示機(jī)體無氧代謝增加。SCVO2可作為早期體內(nèi)氧平衡失調(diào)的重要指標(biāo)[14]。本次研究結(jié)果表明，SCVO2≥50%是產(chǎn)后出血的獨(dú)立保護(hù)因素。出血組的SCVO2水平明顯低于對照組，提示出血組患者體內(nèi)全身氧耗超過氧輸送或全身氧輸送降低。SCVO2的ROC曲線結(jié)果表明該指標(biāo)對產(chǎn)后出血評價具有較高的價值，特異度為91.3%，敏感度為86.5%。LAC可以正確地判斷休克的嚴(yán)重程度，一般認(rèn)為，LAC濃度在2mmol/L及以上時為異常，提示組織灌注不足[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LAC≥2mmol/L是產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險因素，出血組的LAC水平明顯大于對照組。LAC的ROC曲線結(jié)果表明，LAC能夠很好地預(yù)測產(chǎn)后出血的嚴(yán)重程度。這可能與血LAC的初始水平及高LAC持續(xù)時間與器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān)[16-17]。

3.3產(chǎn)后出血的預(yù)測

本研究結(jié)果顯示，HR≥110次/min是產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險因素，出血組的HR明顯高于對照組，提示機(jī)體可能通過代償性加快HR維持心輸出量，該指標(biāo)可能可以作為發(fā)生出血的早期評價指標(biāo)。但從ROC曲線結(jié)果看，HR對產(chǎn)后出血評價的敏感度為0.531，特異度為0.577，并不能很好地預(yù)測出血的發(fā)生風(fēng)險。通過比較兩組MAP發(fā)現(xiàn)，組間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因可能是由于MAP并不能直接反應(yīng)組織灌注充盈度和氧合狀況[18]。該指標(biāo)的ROC曲線結(jié)果也證實(shí)了以上推測。盡管Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Hb≥70g/L是產(chǎn)后出血的保護(hù)因素，且Hb在出血組與對照組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但ROC曲線結(jié)果顯示，Hb對產(chǎn)后出血預(yù)測的敏感度和特異度均低于0.7?？赡苡捎诔鲅缙谘簼饪s，體內(nèi)Hb下降存在一定滯后性[19]，故Hb并不能成為評價產(chǎn)后出血早期復(fù)蘇的關(guān)鍵指標(biāo)。

綜上所述，產(chǎn)后出血與多種因素有關(guān)，血清D-D及相關(guān)氧代指標(biāo)(SCVO2與LAC)對產(chǎn)后出血有一定的預(yù)測價值，可為預(yù)測產(chǎn)后出血及對嚴(yán)重產(chǎn)后出血采取為以氧代謝指標(biāo)為導(dǎo)向的復(fù)蘇治療提供依據(jù)。