李麗娟，趙 濤，方清玉，康文玉，王代嬌，張玉琴

(1.云南省婦幼保健院，云南 昆明 650031；2.云南省疾病預(yù)防控制中心免疫規(guī)劃所，云南 昆明 650022)

乙型病毒性肝炎(Hepatitis B,簡稱乙肝)，是由乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV，簡稱乙肝病毒)引起的一種損害肝臟的病毒感染性疾病，HBV主要經(jīng)血(如不安全注射等)、母嬰及性接觸傳播[1]。HBV感染廣泛，呈世界性流行，全球每年死于乙肝的人數(shù)達(dá)78萬，乙肝患者或病毒攜帶者人數(shù)多達(dá)4億[2]。

乙肝血清學(xué)五項(xiàng)的檢測可判斷有無乙肝病毒感染和有無免疫力，五項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)不同的組合模式具有不同的臨床意義。根據(jù)王德林[3]的研究，共有32種組合模式。將HBsAg、Anti-HBc、HBeAg、Anti-HBe中1項(xiàng)或以上的指標(biāo)陽性均視為HBV感染。

本調(diào)查將2019年云南省16個(gè)州(市)129個(gè)縣(市、區(qū))的8～23月齡嬰幼兒作為調(diào)查對象，分析調(diào)查數(shù)據(jù)及檢測結(jié)果，以了解目前云南省嬰幼兒乙肝病毒的感染現(xiàn)狀及乙肝疫苗接種情況，為婦幼工作健康服務(wù)內(nèi)容提供依據(jù)。

1研究對象與方法

1.1調(diào)查對象

云南省16個(gè)州(市)所轄129個(gè)縣(市、區(qū))的8～23月齡嬰幼兒為目標(biāo)兒童，以每個(gè)縣(市、區(qū))為單位，分8個(gè)年齡組，即：8月齡、9月齡、10月齡、11月齡、12月齡～、15月齡～、18月齡～、21～23月齡。采用簡單隨機(jī)抽樣方法按不同年齡組抽取共8～23月齡嬰幼兒7 500名。

1.2抽樣方法

根據(jù)分層整群抽樣方法進(jìn)行抽樣。云南省16個(gè)州(市)129個(gè)縣(市、區(qū))每個(gè)縣抽取不同的3個(gè)調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)，再采用隨機(jī)數(shù)字表抽取不同的9個(gè)調(diào)查點(diǎn)(即行政村或居委會(huì)或社區(qū))進(jìn)行調(diào)查。共抽取了387個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的1 149個(gè)調(diào)查點(diǎn)。再采用簡單隨機(jī)抽樣方法抽取調(diào)查對象。

1.3現(xiàn)場調(diào)查及樣本采集

統(tǒng)一對調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn)，并采用面對面問卷調(diào)查方式收集包括調(diào)查對象年齡、居住地、文化程度、免疫史等相關(guān)基本信息。

采集調(diào)查對象靜脈血3mL，在當(dāng)?shù)貐^(qū)縣級疾控中心(CDC)進(jìn)行血清分離后再檢測，HBsAg、Anti-HBc中1項(xiàng)或以上指標(biāo)陽性，標(biāo)本送云南省CDC實(shí)驗(yàn)室復(fù)核。

1.4檢測方法

采集的血清樣本統(tǒng)一采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)、上海科華試劑公司生產(chǎn)的試劑來檢測HBsAg、Anti-HBs及Anti-HBc血清學(xué)指標(biāo)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用EPI Data 3.02建立數(shù)據(jù)庫，調(diào)查表所有信息經(jīng)審核無誤后與實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果一起錄入數(shù)據(jù)庫。利用Excel 2007和SPSS 17.0軟件進(jìn)行圖表制作和分析統(tǒng)計(jì)。樣本率的分析用卡方(χ2)檢驗(yàn)，其中理論格子數(shù)小于5的用Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本情況

本次調(diào)查共篩選出目標(biāo)兒童7 500名，其中男孩3 882名，占51.77%，女孩3 618名，占48.23%；鄉(xiāng)村6 901名，占92.01%，城市599名，占7.99%。HBsAg陽性率0.28%(21/7 500)，Anti-HBs陽性率88.33%(6 625/7 500)，Anti-HBc陽性率11.16%(837/7 500)。乙肝疫苗免疫史：全程接種三針劑的占96.73%(7 255/7 500)，接種兩針劑的占2.51%(188/7 500)，接種一針劑的占0.29%(22/7 500)，免疫史不詳占0.47%(35/7 500)。首次接種及時(shí)率為80.99%(6 046/7 465)。

2.2血清樣本檢測結(jié)果

血清樣本檢測7 500份，檢出8種感染模式，各種組合模式見表1。模式1——既無抗體也未感染模式(三項(xiàng)全陰)占10.28%；模式2——通過接種疫苗產(chǎn)生保護(hù)性抗體模式(Anti-HBs單項(xiàng)陽性)占78.40%。既往感染模式：模式3(Anti-HBs、Anti-HBc兩項(xiàng)陽性)占9.77%；模式4(Anti-HBc單項(xiàng)陽性)占1.27%。感染乙肝病毒模式：模式5、6、7、8均為HBsAg陽性——占0.28%。

表1 7 500名8～23月齡嬰幼兒乙肝血清學(xué)檢測結(jié)果Table 1 Serological test results of hepatitis B in 7 500 infants and young children aged 8-23 months

2.3不同年齡組既往感染模式與感染模式的比較

將調(diào)查對象分為8～11月齡的嬰兒組和12～23月齡的幼兒組，兩組模式3、4(既往感染模式)的陽性率分別為12.13%、10.75%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組模式5、6、7、8(感染乙肝病毒模式)的陽性率分別為0.39%、0.25%，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同年齡組既往感染與感染乙肝病毒模式比較Table 2 Comparison of the positive rates of previous infection and current hepatitis B virus infection among different age groups

2.4四類檢出模式城市與鄉(xiāng)村的比較

通過城市、鄉(xiāng)村間模式1、模式2、既往感染模式和感染乙肝病毒模式這4類的對比分析，模式1、模式2的檢出率鄉(xiāng)村均高于城市(χ2值分別為6.79、8.77，P<0.05)；模式3、4的檢出率城市高于農(nóng)村(χ2=44.12，P<0.05)；模式5、6、7、8的檢出率城市與鄉(xiāng)村間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 城鄉(xiāng)間8～23月齡嬰幼兒不同模式檢出率比較分析Table 3 Comparison of different detection patterns in infants and young children aged from 8 months to 23 months between urban and rural areas

2.5不同年齡組HBsAg陽性率、Anti-HBs陽性率、Anti-HBc陽性率比較分析

8個(gè)年齡組間HBsAg陽性率、Anti-HBs陽性率、Anti-HBc陽性率比較分析，結(jié)果見表4。Anti-HBs陽性率在各年齡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=98.78，P<0.001)，陽性率最高的是11月齡組。HBsAg陽性率、Anti-HBc陽性率各年齡組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為7.856、9.720，P>0.05)。

表4 不同年齡組HBsAg陽性率、Anti-HBs陽性率、Anti-HBc陽性率比較Table 4 Comparison of HBsAg positive rate，anti-HBs positive rate and anti HBc positive rate among different age groups

2.6乙肝疫苗接種率城市與鄉(xiāng)村的比較

比較城市與鄉(xiāng)村間乙肝疫苗接種率得出：首次接種及時(shí)率及三針劑全程接種、兩針劑接種和一針劑接種的接種率城市與鄉(xiāng)村間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。免疫史不詳者城市與鄉(xiāng)村間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 城鄉(xiāng)間8～23月齡嬰幼兒乙肝疫苗接種率比較Table 5 Comparison of hepatitis B vaccine inoculation rate among infants aged from 8 months to 23 months between urban and rural areas

3討論

2015年WHO報(bào)道我國人群的HBsAg陽性攜帶率為5.49%，全球HBsAg陽性攜帶率為3.61%[4]。接種乙肝疫苗是預(yù)防HBV感染最有效的方法[2]。乙型肝炎病毒母嬰傳播臨床指南一再強(qiáng)調(diào)新生兒要按“0/1/6月”方案進(jìn)行乙肝疫苗接種[5]。通過本次調(diào)查，結(jié)果顯示如下。

3.1云南省8～23月齡嬰幼兒乙肝疫苗全程接種率高，城鄉(xiāng)無差異

2019年云南省8～23月齡嬰幼兒乙肝疫苗全程接種率為96.73%，達(dá)到《中國兒童發(fā)展綱要(2011—2020)》[6]提出的“納入國家免疫規(guī)劃的疫苗接種率達(dá)到95%以上”目標(biāo)要求，首次及時(shí)接種率為80.85%。遠(yuǎn)高于中國西部14個(gè)縣的調(diào)查數(shù)據(jù)[7]。疫苗接種率城市與鄉(xiāng)村無顯著差異。無論是首次接種及時(shí)率，還是三針劑全程接種、兩針劑接種和一針劑接種的接種率城鄉(xiāng)均并無差異。提示云南省新生兒乙肝疫苗預(yù)防接種已取得顯著成效。

3.2 Anti-HBs陽性率增高至11月齡后下降

云南省2019年8～23月齡嬰幼兒全程接種乙肝疫苗后，Anti-HBs陽性率為89.73%。研究提示普通新生兒全程接種三針劑疫苗后Anti-HBs陽性率高達(dá)97%～100%[8]。分析無應(yīng)答的原因，除與遺傳因素有關(guān)[9]外，是否與首次接種及時(shí)率，接種部位、接種劑量，檢測技術(shù)，HBeAg陽性母親等有關(guān)，需進(jìn)一步探討研究。接種疫苗后未產(chǎn)生保護(hù)性抗體的嬰幼兒，仍有感染乙肝的風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行乙肝疫苗補(bǔ)種，這是預(yù)防HBV母嬰傳播策略的重要組成部分，也是評價(jià)兒童乙肝疫苗免疫成功與否的關(guān)鍵策略[10]。本次調(diào)查顯示：8月齡Anti-HBs陽性率為87.21%，之后隨著月齡增高，到11月齡達(dá)高峰，之后逐漸緩慢降低，到23月齡時(shí)，陽性率為79.91%。各年齡組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，符合指南提出乙肝血清學(xué)指標(biāo)隨訪的適當(dāng)時(shí)間為7～12月齡，建議若正常嬰幼兒需隨訪乙肝血清學(xué)指標(biāo)可結(jié)合1歲內(nèi)兒童健康體檢時(shí)間在12月齡進(jìn)行[5]。

3.3 HBV阻斷母嬰傳播工作仍是重點(diǎn)

2019年云南省8～23月齡嬰幼兒HBsAg陽性率為0.28%，其中8～11月齡組陽性率為0.39%。高于2017新疆南疆地區(qū)7～11月齡、12～23月齡HBsAg陽性率為0的調(diào)查數(shù)據(jù)[11]。7～12月齡HBsAg陽性可診斷發(fā)生母嬰傳播[5]，提示阻斷母嬰傳播工作是我省婦幼工作的重點(diǎn)。應(yīng)加強(qiáng)HBsAg陽性孕婦在孕期保健中的管理，加強(qiáng)乙肝血清學(xué)的檢測能力。由于HBsAg的檢測方法不夠靈敏，檢測結(jié)果不是真正“陰性”，導(dǎo)致漏檢或未檢出HBsAg陽性孕婦，所生新生兒未進(jìn)行聯(lián)合免疫預(yù)防而僅使用乙肝疫苗接種，導(dǎo)致阻斷失敗。HBeAg陽性孕婦的新生兒如果在出生后1h內(nèi)未使用聯(lián)合預(yù)防，保護(hù)率僅為55%～85%[12]。另一方應(yīng)加強(qiáng)對HBsAg陽性母親的抗病毒治療管理。體內(nèi)病毒載量高，也可導(dǎo)致阻斷失敗。有研究提示母親高載量HBV DNA是影響HBsAg陽性母親其嬰兒乙肝疫苗應(yīng)答反應(yīng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。

綜上所述，云南省2019年嬰幼乙肝疫苗接種工作的開展已落實(shí)到位，城市與鄉(xiāng)村無差異，但HBsAg陽性率仍有較大的降低空間。為實(shí)現(xiàn)2030年消除病毒性肝炎威脅人類健康的目標(biāo)，圍繞阻斷HBV母嬰傳播工作，提高診治能力，進(jìn)行有效的乙肝疫苗接種仍是關(guān)鍵。

(致謝：云南省疾病預(yù)防控制中心；云南省16個(gè)州市疾病預(yù)防控制中心；云南省129個(gè)縣級疾病預(yù)防控制中心)。