袁超，高寧陽，李永樂，楊亮，李明潔，黎昆偉

廣東省幼保健院 廣東廣州 510000

心肌缺血再灌注損傷是體外循環(huán)心臟直視手術發(fā)生心功能不全的重要因素，心肌缺血再灌注后，機體氧自由基生成增加、出現(xiàn)鈣超載、炎癥反應等，對缺血心肌造成進一步損傷[1]，對即將缺血的心肌進行缺血、缺氧、溫度、藥物等預處理可有效減輕心肌的缺血再灌注損傷，藥物如烏司他丁、腺苷、七氟烷等預處理后均可減輕心肌缺血再灌注損傷，作用顯著但副作用大[2-4]。中藥丹參川芎嗪在成人體外循環(huán)心臟直視手術中通過改善患者缺血心肌的氧化應激，減輕心肌細胞的缺血再灌注損傷；對小兒病毒性心肌炎也具有心肌保護作用[5-6]，但丹參川芎嗪用于兒童缺血再灌注心肌的研究較少。因此本試驗將通過前瞻性、隨機、雙盲和空白對照的方法探討丹參川芎嗪對缺血再灌注小兒心肌酶CK、CK-MB、c Tn Ⅰ和氧化應激指標MDA、SOD以及小兒主動脈開放后心臟復跳、心律失常的影響。

資料與方法

1 一般資料

本研究經廣東省婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準（202001079），與小兒家屬溝通，告知可能出現(xiàn)的不良反應，簽署知情同意書。選取2020年6月—2021年5月ASA麻醉分級Ⅱ或Ⅲ級，行室間隔缺損修補術，年齡3～8歲小兒。排除標準：①射血分數(shù)（EF）＜60%；②明確感染；③嚴重肝、腎功能障礙。采用隨機對照、雙盲研究，利用隨機數(shù)字表將小兒平均分為對照組（C組）、試驗組（D組）。對照組小兒40例，年齡（5.94±1.61）歲；體重（24.06±5.61）kg；手術時長（67.38±5.22）min。試驗組小兒年齡（5.54±1.51）歲；體重（22.18±5.47）kg；手術時長（67.21±4.59）min。2組小兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學差異意義，具有可比性。

2 麻醉方法

小兒術前禁食8 h、禁飲2 h。待小兒入室，行心電圖、血氧飽和度、血壓監(jiān)護，靜脈給予咪達唑侖0.05 mg/kg、鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、艾司氯胺酮 0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg誘導，經鼻氣管插管，體外循環(huán)前以1.3MAC七氟烷維持麻醉。氣管插管后，2組小兒均行有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓、鼻咽溫、肛溫監(jiān)測。小兒常規(guī)肝素化后建立體外循環(huán)，采用人工心肺機（德國MAQUET）及氧合器（MAQUET）代替小兒心肺。

試驗前由一名麻醉科護士根據隨機數(shù)字表，為小兒配置0.3ml/kg丹參川芎嗪注射液，用0.9%生理鹽水稀釋至10ml或者抽取0.9%生理鹽水10ml，所有溶液均用棕色避光注射器抽取，具有相同的外觀、體積。負責注射藥物、觀察和統(tǒng)計的麻醉醫(yī)生并不知道分組情況，所有手術均由同一組醫(yī)生完成。

2組小兒預充液基本成分無差別，試驗組于體外循環(huán)前將按照0.3mg/kg預先配制的10ml丹參川芎嗪液加入預充液中，對照組加入0.9%生理鹽水10ml。小兒體溫降至32℃時，阻斷升主動脈，經主動脈根部插入灌注針，灌注心臟停搏液，2組小兒心臟停搏液用法及用量均相同，灌注總量50ml/kg，灌注時長5min。體外循環(huán)液中度稀釋，中度低溫，灌注流量65～100 ml/kg/min，體外循環(huán)期間維持靜脈血氧飽和度在60%～85%，體外循環(huán)結束時用魚精蛋白中和肝素，用量比約為1∶1.1，通過留置主動脈根部灌注針排氣，輔助循環(huán)。術畢小兒帶氣管導管送入心臟中心。

3 觀察指標

經橈動脈抽取動脈血液5ml，常規(guī)離心后，取上層血清樣本，分別采用速率法、比色法、放射免疫法、硫代巴比妥酸法、黃嘌呤氧化酶法檢測2組小兒在T0、T1、T2、T3、T4、T5時刻的CK、CK-MB、c Tn Ⅰ、SOD、MDA；觀察T1時刻心臟自動復跳率、心律失常發(fā)生率。

4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，不同時間點小兒組間比較采用重復測量方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用X2檢驗。P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 2組小兒不同時間點CK、CK-MB、c Tn Ⅰ、MDA比較

丹參川芎嗪治療對小兒心肌CK、CK-MB、c Tn Ⅰ、SOD影響明顯，CK、CK-MB、c Tn Ⅰ、MDA在2組小兒均隨時間出現(xiàn)先升高后降低的變化。與C組小兒比較，D組小兒血清CK、CK-MB、c Tn Ⅰ、MDA在T0時刻無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；在T1、T2、T3、T4、T5時刻明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1-表5。

表1 各指標重復測量方差分析時間及組間效應的F、P

表5 2組小兒不同時間點血清MDA變化比較（±s） nmol/mL

表5 2組小兒不同時間點血清MDA變化比較（±s） nmol/mL

?

2 2組小兒不同時間點SOD比較

2組小兒血清SOD隨時間出現(xiàn)先降低后升高的變化，丹參川芎嗪治療對小兒SOD的影響明顯。與C組小兒相比，D組小兒血清SOD在T0時刻無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；在T1、T2、T3、T4、T5時刻明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 2組小兒不同時間點血清SOD變化比較（±s） U/mL

表6 2組小兒不同時間點血清SOD變化比較（±s） U/mL

?

3 T1時刻心臟自動復跳率、心律失常發(fā)生率比較

主動脈開放后，對照組、試驗組小兒心臟自動復跳率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；試驗組小兒心律失常發(fā)生率為 5.0 %（2/40），對照組小兒心律失常發(fā)生率為 27.5 %（11/40），2組小兒心律失常相比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.44，P=0.006）。

討 論

本 研 究 發(fā) 現(xiàn)，2組 小 兒CK、CK-MB、c Tn Ⅰ及MOD均有不同程度的先升高后降低，SOD先降低后升高，但丹參川芎嗪組小兒，在主動脈開放即刻、主動脈開放后6、12、24、48h的CK、CK-MB、c Tn Ⅰ及MOD明顯低于對照組小兒；SOD明顯高于對照組。在主動脈開放即刻，2組小兒心臟自動復跳率比較無統(tǒng)計學差異；丹參川芎嗪組小兒心律失常發(fā)生率明顯低于對照組小兒。

室間隔缺損修補術是小兒常見的體外循環(huán)下心臟直視手術，體外循環(huán)下缺血再灌注機體血管內皮受損、氧自由基生成增加、鈣超載、炎癥反應等，損傷心肌細胞[1]。肌酸激酶CK、肌酸激酶同工酶CK-MB是心肌細胞胞漿內的特異性酶、肌鈣蛋白c Tn Ⅰ是心肌損傷的敏感標志物，能準確反映心肌壞死與損傷程度，在心肌受損早期，均出現(xiàn)不同程度的升高[6]，本試驗表明，2組小兒血清肌酸激酶CK、肌酸激酶同工酶CK-MB、肌鈣蛋白c Tn Ⅰ在主動脈開放早期劇烈升高，待小兒病情穩(wěn)定后，逐漸降低。

表2 2組小兒不同時間點血清CK變化比較（±s） U/L

表2 2組小兒不同時間點血清CK變化比較（±s） U/L

?

表3 2組小兒不同時間點血清CK-MB變化比較（±s） U/L

表3 2組小兒不同時間點血清CK-MB變化比較（±s） U/L

?

表4 2組小兒不同時間點血清c Tn Ⅰ變化比較（±s） ng/mL

表4 2組小兒不同時間點血清c Tn Ⅰ變化比較（±s） ng/mL

?

丹參川芎嗪是由丹參提取液和川芎嗪組成的復方制劑，可擴張冠狀動脈、抗血小板凝集、降低血液黏度、改善機體微循環(huán)，抗心肌梗死、心肌缺血的作用，丹參川芎嗪可以通過清除氧自由基、抑制鈣超載、抑制細胞凋亡，改善心肌缺血患者的氧化應激紊亂，從而減輕心肌細胞的缺血再灌注損傷[7-10]。本試驗中，2組小兒心肌CK、CK-MB、c Tn Ⅰ在主動脈開放即刻、主動脈開放6、12、24、48h均出現(xiàn)升高、但是丹參川芎嗪組小兒血清CK、CK-MB、c Tn Ⅰ在各時間點均低于對照組小兒，表明丹參川芎嗪對減輕小兒心肌缺血再灌注損傷有一定的保護作用。

小兒體外循環(huán)缺血心肌再灌注可產生出大量的自由基，導致機體內皮細胞損傷。超氧化物歧化酶SOD是機體氧化應激時自由基特異性清除劑；脂質過氧化與氧自由基反應動態(tài)平衡，丙二醛MDA作為脂質過氧化反應的一個重要產物，能夠間接反映機體心肌細胞的損傷程度[5]，丹參川芎嗪中的丹酚酸A、丹酚酸C可以抑制細胞氧化應激、細胞凋亡，促進體內自由基清除，減輕心肌氧化應激損傷[6，10]。本試驗中，2組小兒SOD出現(xiàn)先降低后升高趨勢，MAD出現(xiàn)先升高后降低，可能與缺血再灌注早期SOD消耗增加，氧化應激代謝產物增加有關；在主動脈開放即刻、主動脈開放后6、12、24、48h，丹參川芎嗪組小兒SOD均明顯高于對照組，MAD低于對照組，這可能與丹參川芎嗪抗氧化應激，減輕心肌組織損傷有關。

本試驗2組小兒主動脈開放后，心臟均自動復跳，無明顯差異；丹參川芎嗪組小兒心律失常發(fā)生率為明顯低于對照組小兒心律失常發(fā)生率。研究報道丹參和川芎嗪對電壓依賴性鈣通道有抑制作用，從而能產生擴血管效應，降低冠狀動脈阻力和心肌耗氧量，產生負性肌力作用，對缺血再灌注心肌具有保護作用[11-13]；在SD大鼠心室肌細胞研究中，丹參川芎嗪對大鼠心肌鈉離子通道具有抑制作用[14]。本試驗中小兒缺血再灌注損傷時，丹參川芎嗪可能通過抑制電壓依賴性鈣通道、鈉離子通道，從而產生抗心律失常作用，雖然川芎嗪具有負性肌力作用，但2組小兒在主動脈開放、復跳時均使用血管活性藥物如多巴胺，因此2組小兒心臟復跳率無明顯差異。

綜上所述，丹參川芎嗪加入體外循環(huán)預充液中，小兒心肌酶及氧化應激標志物CK、CK-MB，c Tn Ⅰ、MDA均明顯降低，SOD升高、小兒主動脈開放后心律失常降低，心臟復跳正常，丹參川芎嗪對缺血再灌注損傷心肌具有保護作用。