孟慶義

一、什么是胸痛？

胸痛是指患者胸部（從頜部到上腹部）的一種疼痛或不適感，常伴有緊張、焦慮、恐懼感，為臨床常見的癥狀。幾乎每個人都會在一生中的某個時候出現(xiàn)胸痛癥狀。胸痛的程度因個體痛閾的差異而不同，與疾病病情輕重程度不完全一致。

胸痛原因有很多種，如炎癥、心肌缺氧、機械壓迫、異物刺激、化學刺激，外傷及腫瘤等。涉及多個器官和系統(tǒng)，主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他疾病引起。

二、如何鑒別致命性和非致命性胸痛？

胸痛的病因涵蓋多個系統(tǒng)，有多種分類方法。其中，從急診處理和臨床實用角度考慮，可將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛兩大類。

（一）致命性胸痛：胸痛伴有神志模糊和（或）意識喪失；面色蒼白、大汗及四肢厥冷；低血壓 （血壓 < 90/60 mmHg）、心率>100次/分；呼吸急促或困難、低氧血癥 （SpO2<90%）。常見包括急性冠脈綜合征中的心絞痛和心肌梗死，主動脈夾層、肺動脈栓塞、張力性氣胸、及食管破裂等。

（二）非致命性胸痛：血壓、脈搏、和呼吸等生命體征穩(wěn)定的胸痛。其常見的包括有：穩(wěn)定性心絞痛、非缺血性心源性胸痛、呼吸系統(tǒng)疾病、胸壁疾病、消化系統(tǒng)疾病、心理（精神性）疾病。

在多數(shù)情況下，需結合臨床病史、體格檢查以及特定的輔助檢查，優(yōu)先排查致命性胸痛，可以準確判斷患者胸痛原因。

三、高危致命胸痛有什么線索？

（一）胸痛部位：位于胸骨后的胸痛，常提示是心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層、食管疾病以及縱隔疾病等。以心前區(qū)為主要疼痛部位的胸痛，則見于心絞痛、急性心包炎、左側肋間神經炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹等；胸部側面的疼痛，則往往發(fā)生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋間肌炎；肝臟或膈下病變也可以表現(xiàn)為右側胸痛；局限于心尖區(qū)或左乳頭下方的胸痛，多為心臟神經官能癥等引起的功能性胸痛，也可以是結腸脾曲綜合征等。

（二）放射部位：與胸痛部位一樣，放射部位也是提示胸痛病因的重要線索。放射到頸部、下頜、左臂尺側的胸痛，往往是心臟缺血性胸痛的典型癥狀。此外也可見于急性心包炎。放射到背部的胸痛，可見于主動脈夾層、急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛，常常提示可能為肝膽或是膈下的病變。

（三）胸痛性質：相當一部分疾病引起的胸痛，在疼痛性質上具有一定的特征性，如心臟缺血性胸痛。當病人將自己胸部的不適感描述為壓迫性、壓榨性、悶脹感或是“重物壓迫感”、“帶子捆緊感”時，強烈提示是心肌缺血性胸痛。最典型的情況是：病人通過在胸前緊緊握拳來描述他的不適感。而刀割樣銳痛，往往提示心包炎、胸膜炎和肺栓塞。在主動脈夾層發(fā)生時，多表現(xiàn)為突發(fā)的撕裂樣劇痛，具有較強的特征。如果表現(xiàn)為針扎樣或電擊樣瞬間性疼痛的，可見于功能性胸痛、肋間神經炎、帶狀皰疹、食管裂孔疝。胸壁的疼痛往往定位明確，而胸腔內臟器病變引起的疼痛，大多無法清楚定位。

（四）胸痛時限：疼痛持續(xù)的時限，對胸痛具有較強的鑒別診斷價值，特別是對于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鑒別。只是一瞬間或不超過15秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能為肌肉骨骼神經性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。持續(xù)2至10分鐘的胸痛，多為穩(wěn)定性心絞痛，而持續(xù)10到30分鐘的則多為不穩(wěn)定性心絞痛。持續(xù)30分鐘以上，甚至數(shù)小時的胸痛，可以是急性心肌梗死、心包炎、主動脈夾層、帶狀皰疹、骨骼疼痛。這些疾病的疼痛持續(xù)時間長，不易在短時間內緩解。

（五）誘發(fā)和緩解因素：心肌缺血性胸痛，特別是勞力性心絞痛，多由勞力或是情緒激動而誘發(fā)。在休息或含服硝酸甘油之后，由于心臟氧耗需求的減少，胸痛即可緩解。大多數(shù)心絞痛在含服硝酸甘油后3到5分鐘內，即可以明顯緩解。若15分鐘以上不緩解，則可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。食管痙攣的胸痛，多在進食冷飲時誘發(fā)，有時也可以自行發(fā)作，含服硝酸甘油后可以部分緩解。不過，起效較心絞痛要慢。除食管痙攣所致的胸痛外，其他非心肌缺血性胸痛都無法用硝酸甘油緩解。急性胸膜炎引起的胸痛常與呼吸和胸部運動有關，深呼吸可以誘發(fā)其加重，屏氣時可以減輕。肌肉骨骼和神經性胸痛，往往在觸摸或胸部運動時加重。功能性胸痛，多與情緒低落有關；過度通氣性胸痛，則由呼吸過快誘發(fā)。

（六）伴隨癥狀：不同病因引起的胸痛有不同的伴隨癥狀。胸痛伴皮膚蒼白、大汗、血壓下降或休克，可見于急性心肌梗死、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或急性肺栓塞。胸痛伴咯血，提示可能是肺栓塞、支氣管肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病。胸痛伴隨發(fā)熱，可見于大葉性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。當胸痛同時伴有明顯的呼吸困難時，往往提示病變嚴重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫等多種情況。伴有吞咽困難的胸痛，則提示食管疾病的存在。而當胸痛病人出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁、唉聲嘆氣癥狀時，應該想到有心臟神經官能癥等功能性胸痛的可能。

（七）胸痛特點提示急性心肌梗死：急性心肌梗死可能性較大的癥狀，主要有放射到右臂或右肩部（心梗發(fā)病率約為4.7%）；放射到雙臂或雙肩部（4.1%）；與運動明顯相關（2.4%）；發(fā)射到左臂（2.3%）；伴大量出汗（2.0%）；與惡心、嘔吐有關（1.9%）；先前的心絞痛癥狀加重或出現(xiàn)類似先前急性心肌梗死癥狀（1.8%）；描述為壓迫感（1.25%）。急性心肌梗死可能性較小的癥狀，主要有乳房下區(qū)域疼痛（0.8%）；觸診時出現(xiàn)疼痛（0.3%）；尖銳刺痛（0.3%）；與體位有關（0.3%）；描述為胸膜炎的（0.15%）。

四、急救要點

（一）出現(xiàn)以下情況提示高危險胸痛，需及時到醫(yī)院就診。

1.如胸痛發(fā)作，伴隨出現(xiàn)血壓下降，低血壓 （血壓 < 90/60 mmHg）、心率>100次/分、呼吸急促或困難、低氧血癥 （SpO2<90%）、意識障礙之時，需迅速及時撥打120急救電話，去醫(yī)院檢查治療。

2.胸痛伴夜間睡眠枕頭低時，感到憋氣，需要高枕臥位或呼吸困難加重，不能平臥。

3.胸痛發(fā)作頻繁，強度加劇，持續(xù)時間延長。

4.休息時胸痛發(fā)作，伴血壓升高、惡性、嘔吐、眩暈或肢體麻木、癱瘓。

5.勞累或緊張時突發(fā)胸痛，伴出汗或向左肩、手臂或頸部放射。

（二）發(fā)生高危險胸痛，應停止一切活動，讓患者平躺。其措施如下：

1.如果懷疑是高危險胸痛，應該第一時間停止手頭上的活動，就地平躺下來休息。特別是對于一些獨居的老人，千萬不要一個人硬撐到醫(yī)院去，而應該保持冷靜，切莫慌亂。

2.要控制緊張的情緒，減少活動。不然會提高心臟的耗氧量，加重病情。應立即平臥休息，再呼叫他人的幫忙；盡快撥打急救電話，告知對方詳細住址。

3.通常來說，致命性胸痛的發(fā)生，多數(shù)有一個胸痛和出冷汗的過程。一旦發(fā)生這些癥狀，就應該考慮是急性心肌梗死等嚴重疾病，要穩(wěn)定情緒，保持平躺，盡快呼救。

（三）進行簡單的急救措施

1.如果懷疑是急性心肌梗死或心絞痛，其發(fā)生機制是因為心肌缺血。如果得到充足的血液，心肌缺血的癥狀自然會得到緩解。應在第一時間呼救120之后，將病人選擇到一個平地或是床上平躺，并將病人的頭部稍微放低。一定不要枕著枕頭，而且同時還要將雙腳墊高一些，這樣患者的頭部就會得到充足的供血量，心梗的不適感也會得到一定的緩解。

2.如果病人出現(xiàn)端坐呼吸，無法躺臥，口唇及甲床紫紺現(xiàn)象，應保持坐位，迅速給予吸氧治療，并盡早送往醫(yī)院就診。

3.如果咳粉紅色泡沫痰，或出現(xiàn)嘔吐，應將患者處于半臥位或坐位，平臥時應將頭偏向一側，避免誤吸。

4.如患者發(fā)生呼吸心跳驟停，周圍目擊者應迅速撥打120急救電話。然后再給予積極的胸外按壓，必要時給予自動電除顫（AED）進行體外電除顫，及口對口等人工呼吸措施。

（四）在專業(yè)人員指導下進行藥物治療

強調要在專業(yè)醫(yī)師指導下使用下列相應的藥物，密切觀察并記錄用藥反應與效果。

1. 積極給予鎮(zhèn)痛治療

如患者生命體征平穩(wěn)，血壓升高且考慮為缺血性心臟病所致胸痛者，可給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，3～5分鐘可重復，總量不超過 1.5 mg。血壓正常者應慎用，血壓偏低或低血壓者，應禁用硝酸甘油。故用硝酸甘油前，應先測血壓。服用硝酸甘油時，宜取坐姿，以避免站立服用時出現(xiàn)體位性低血壓而昏倒。服用后，若沒有舌尖麻刺或燒灼感，或含服后無頭脹感，說明藥物已經失效。一般抗心絞痛藥容易潮解，放置 5～6 個月應更新，藥片宜保存在有色玻璃瓶中。如胸痛仍不緩解，有條件時，可用嗎啡10mg稀釋成10ml，每次2～3ml緩緩靜脈注射，必要時5分鐘重復1次，總量不宜超過15mg。嗎啡的不良反應有：惡性、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可靜脈注射納洛酮0.4mg拮抗。

2. 病因未明確前禁用阿司匹林

阿司匹林是急性心肌梗死患者的救命神藥，是有效緩解心梗的最主要的藥物之一。如果患者無凝血功能障礙且無明確過敏史，急性心梗的胸痛患者可給予阿司匹林150～300mg；如果家里有阿司匹林的話，應該迅速讓心?；颊呓婪?00毫克的阿司匹林。但是，對于部分急性胸痛患者，病因可能是主動脈夾層，不是急性心肌梗死，二者在臨床上有時很難鑒別，且可以同時存在。這部分主動脈夾層患者，如果吃過阿司匹林，因阿司匹林的抗血小板作用，出血的風險將大大的增加。而主動脈夾層的手術治療，很可能因為服用阿司匹林而延期或取消。因此，胸痛患者在診斷明確前，切忌不要服用阿司匹林。

3. 有條件時可考慮給患者吸氧

胸痛的患者可根據(jù)具體情況，選擇給患者進行吸氧。不過，吸氧不是對所有胸痛患者都有好處。在機體中，氧可以使血管收縮，二氧化碳可使血管擴張，吸氧可能不利于心肌供血。有研究表明：急性心梗病人早期給氧，可增加梗死后心絞痛的發(fā)生率。故對于無并發(fā)癥的胸痛患者，反對高濃度給氧。家里有老年人的話，也可購買一臺吸氧機放在家里，以備不時之需。

溫馨提示

1.高危險胸痛患者，需及時到醫(yī)院就診。

2.一旦嚴重胸痛發(fā)作，應安靜平躺，盡可能減少活動，盡快呼叫120急救。

3.在沒有明確血壓的情況下，不要自行服用硝酸甘油，因為患急性心梗的胸痛患者常伴有低血壓，硝酸甘油可能加重休克。

4.在沒有明確病因的情況下，不要自行服用阿司匹林，因為阿司匹林可增加主動脈夾層胸痛患者的出血風險，導致主動脈夾層的救命手術延期或取消。

5.胸痛病人要在專業(yè)人員指導下進行急救處理，切忌自行用藥。