顏管根 段宏輝 張令潔 伍海建

作者單位：臺(tái)州市眼科醫(yī)院 臺(tái)州市立醫(yī)院眼科中心 318000

目前，超聲乳化吸除術(shù)已成為白內(nèi)障的主流手術(shù)，但隨之而來(lái)也出現(xiàn)了一些少見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。除與連續(xù)環(huán)形撕囊（Continuious curvilinear capsulorrhexis，CCC）有關(guān)的囊袋收縮綜合征（Capsular contraction syndrome，CCS）外，我們也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了數(shù)例術(shù)眼前囊膜CCC開(kāi)口完全膜閉的病例，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后視力。而且Nd∶YAG激光已無(wú)法切除，唯有手術(shù)處理。本研究對(duì)白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后前囊膜CCC開(kāi)口完全膜閉的患者采取膜開(kāi)窗切除手術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性系列病例研究。收集2011年9月至2018年9月在臺(tái)州市眼科醫(yī)院就診的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后前囊膜CCC開(kāi)口完全膜閉行膜開(kāi)窗切除術(shù)的15例（15眼）患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。其中男9例（9眼），女6例（6眼）；左眼6只，右眼9只。年齡41～65（53.3±12.5）歲。本研究遵循赫爾辛基宣言。

白內(nèi)障手術(shù)距就診時(shí)間約1個(gè)月的2眼，2個(gè)月的4眼，3個(gè)月的4眼，5個(gè)月的3眼，6個(gè)月的2眼。既往史中9例患有糖尿病，其中糖尿病病史約10年者3例，約15年者4例，大于15年2例；白內(nèi)障手術(shù)前后血糖均控制在正常范圍內(nèi)。3例（3眼）在5年前患過(guò)虹膜炎，白內(nèi)障術(shù)前未復(fù)發(fā)。余3例既往健康。就診時(shí)所有患眼散瞳后進(jìn)行裂隙燈顯微鏡檢查，均見(jiàn)CCC開(kāi)口周邊的前囊膜呈乳白色纖維化混濁，原CCC開(kāi)口縮小，可見(jiàn)呈環(huán)形增厚的CCC邊緣。CCC開(kāi)口范圍內(nèi)不同程度的白色纖維膜混濁增生。白內(nèi)障術(shù)后1個(gè)月就診的2眼，其CCC開(kāi)口范圍縮小，其內(nèi)可見(jiàn)淡白色薄紗狀纖維增生（見(jiàn)圖1A）。之后1個(gè)月再就診，其CCC開(kāi)口范圍內(nèi)纖維增厚膜變，呈乳白色，覆蓋整個(gè)CCC開(kāi)口，窺不清人工晶狀體（IOL）光學(xué)部（見(jiàn)圖1B）。纖維膜與虹膜無(wú)粘連跡象。其余13眼均在白內(nèi)障術(shù)后2個(gè)月及以后就診，就診時(shí)即見(jiàn)其CCC開(kāi)口范圍內(nèi)纖維膜乳白色混濁增生如圖1B。超聲生物顯微鏡檢查均未見(jiàn)IOL后囊膜纖維化增厚，未見(jiàn)IOL明顯變形移位和懸韌帶斷裂現(xiàn)象。術(shù)前裸眼視力（UCVA）檢測(cè)顯示光感者4眼，指數(shù)/眼前者6眼，0.02～0.04者5眼，驗(yàn)光視力均不能矯正。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前散瞳，表面麻醉下做11點(diǎn)處透明角膜切口及2點(diǎn)處角膜輔助切口，前房注入黏彈劑。經(jīng)角膜主切口，用撕囊鑷夾起CCC開(kāi)口內(nèi)增厚的纖維膜，從輔助切口伸入角膜穿刺刀，刺入夾起的纖維膜內(nèi)，沿上方瞳孔緣反復(fù)劃切該處纖維膜，做3～4 mm長(zhǎng)切口。在該切口前緣下注入黏彈劑使纖維膜上抬與IOL光學(xué)部分離。囊膜剪分別經(jīng)該切口兩端，沿瞳孔緣內(nèi)側(cè)向3點(diǎn)及9點(diǎn)方向處剪開(kāi)。再自該兩點(diǎn)處向下逐步完整剪除纖維膜并取出。對(duì)下方難以剪開(kāi)者，則從已剪開(kāi)的纖維膜切口一側(cè)開(kāi)始，依次將該纖維膜作梳條形剪開(kāi)至下方瞳孔緣下，再逐條剪除梳條形纖維膜（見(jiàn)圖2A─B）。開(kāi)窗口最好呈類方形，邊長(zhǎng)4.5～5.0 mm。開(kāi)窗后適當(dāng)調(diào)整IOL位置，如IOL位置良好，光學(xué)部透明平展，襻無(wú)曲折，后囊膜清晰，則吸凈前房黏彈劑，水密角膜切口。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后第1天裂隙燈顯微鏡下觀察術(shù)眼前房炎癥反應(yīng)情況以及IOL位置，并檢查視力和眼壓。術(shù)后術(shù)眼常規(guī)予以局部左氧氟沙星及妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼4次/d。2周后停用左氧氟沙星滴眼液，4周后停用妥布霉素地塞米松滴眼液。隨后予以雙氯酚酸鈉滴眼液及玻璃酸鈉滴眼液滴眼4次/d，持續(xù)1個(gè)月。為預(yù)防和抑制炎癥反應(yīng)，術(shù)后予以強(qiáng)地松片10～20 mg每晨頓服，共3～5 d。出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月隨訪復(fù)查，復(fù)查時(shí)均復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，觀察IOL位置及前囊口情況，記錄UCVA及最佳矯正（BCVA），詢問(wèn)有無(wú)眩光等不良視覺(jué)現(xiàn)象。

2 結(jié)果

圖1.白內(nèi)障術(shù)后CCC開(kāi)口內(nèi)纖維膜增生情況A：白內(nèi)障術(shù)后1個(gè)月，前囊膜混濁，CCC口縮小，口內(nèi)淡白色薄紗狀纖維增生；B：同一病例白內(nèi)障術(shù)后2個(gè)月，前囊膜混濁加劇，CCC口進(jìn)一步縮小，隱約可見(jiàn)環(huán)形增厚的CCC邊緣，口內(nèi)白色纖維明顯混濁增生，覆蓋整個(gè)CCC開(kāi)口。CCC，連續(xù)環(huán)形撕囊Figure 1.The condition of CCC fibrous membrane hyperplasia opening after cataract surgery.A:One month after cataract surgery.Lens anterior capsular opacification in which the opening of the CCC shrunk with a light white fibrous tulle hyperplasia in the opening.B:Same eye 2 months after cataract surgery.Lens anterior capsular opacification has increased,the CCC opening has shrunk further with a thickening of the CCC edge can be seen indistinctly,white fiber hyperplasia and obvious opacification cover the entire CCC opening.CCC,continuous curvilinear capsulorrhexis.

圖2.白內(nèi)障術(shù)后CCC口膜閉行開(kāi)窗術(shù)術(shù)中情況A：依次將纖維膜作梳條形剪開(kāi)至下方瞳孔緣下；B：逐條剪除梳條形纖維膜Figure 2.The condition of the fenestration with membranectomy for the opening fibrous membrane of the CCC after cataract surgery.A:Cut of the fibrous membrane and,in turn,the strip to the lower pupil margin.B:After cutting the comb strips of the fibrous membrane one by one.CCC,continuous curvilinear capsulorrhexis.

所有術(shù)眼術(shù)后視力均較術(shù)前明顯提高。術(shù)后次日，UCVA為0.2～0.3者4眼，0.4～0.5者8眼，0.6～0.7者3眼。無(wú)眼壓高者。術(shù)后第1周，UCVA 0.2～0.3者3眼，0.4～0.5者8眼，0.6～0.7者4眼。術(shù)后6個(gè)月末次隨訪時(shí)UCVA為0.3～0.4者4眼，0.5～0.6者9眼，0.7～0.8者2眼。末次隨訪時(shí)BCVA為0.3～0.4者2眼，0.5～0.6者7眼，0.7～0.8者6眼。術(shù)后末次隨訪時(shí)BCVA小于0.4的2眼，眼底鏡及視網(wǎng)膜光學(xué)相干斷層掃描成像（OCT）檢查顯示視網(wǎng)膜散在微血管瘤、滲出斑及黃斑水腫，系糖尿病視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)。術(shù)后次日及隨訪時(shí)裂隙燈顯微鏡下觀察顯示，所有術(shù)眼前房無(wú)明顯炎癥反應(yīng)，前囊開(kāi)窗口內(nèi)透明，未見(jiàn)滲出或纖維增生。開(kāi)窗口范圍大小合適，約4.5 mm×5.0 mm。開(kāi)窗口周邊前囊膜無(wú)皺縮。IOL位正無(wú)移位，光學(xué)部平展，襻無(wú)曲折。后囊膜無(wú)明顯混濁或皺褶。所有患者均不存在術(shù)眼眩光。

3 討論

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后出現(xiàn)CCS屢見(jiàn)不鮮，但CCC開(kāi)口完全膜閉者并不多見(jiàn)。有研究表明，白內(nèi)障術(shù)后的非特異性刺激導(dǎo)致的晶狀體上皮細(xì)胞（Lens epithelial cell，LEC）增生多見(jiàn)于前囊膜下[1]。前囊膜下殘存和增生的LEC受手術(shù)刺激和IOL材料的接觸刺激可產(chǎn)生細(xì)胞因子，如堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β和白細(xì)胞介素等。這些因子很可能反作用于LEC，使之通過(guò)自分泌或旁分泌產(chǎn)生膠原及纖維等。在殘留的IOL前囊下和IOL光學(xué)部之間形成膜，導(dǎo)致前囊膜纖維組織增厚混濁（Anterior capsular opacity，ACO），并以近前囊膜CCC開(kāi)口邊緣處最厚，且此處纖維母細(xì)胞亦最多[1，2]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)IOL前囊膜下的纖維膜樣組織以近前囊膜口處最厚[3]。本研究15例（15眼）在裂隙燈顯微鏡下亦清晰可見(jiàn)膜閉最厚處為前囊膜原CCC開(kāi)口邊緣與口內(nèi)纖維膜連接處，推測(cè)增生細(xì)胞從原CCC開(kāi)口邊緣漸漸向內(nèi)蔓延。

有研究表明，IOL光學(xué)部材料及設(shè)計(jì)、襻的材料及設(shè)計(jì)等對(duì)前囊膜的影響不同，從而與ACO有一定關(guān)系，如親水性丙烯酸酯為材料的IOL其光學(xué)部與Ⅳ型膠原黏附性弱，因此會(huì)增加前囊膜纖維化的發(fā)生率[4，5]。而硅凝膠IOL則更易導(dǎo)致前囊膜纖維化[2，6]。

白內(nèi)障術(shù)后的炎癥反應(yīng)可能在CCC口內(nèi)纖維膜閉中起著重要作用[7，8]，尤其當(dāng)本身存在血-房水和血-視網(wǎng)膜屏障不全或惡化的疾病如糖尿病，尤其是伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變、慢性葡萄膜炎等時(shí)，白內(nèi)障手術(shù)的刺激更易進(jìn)一步導(dǎo)致屏障的破壞，引起不易覺(jué)察的慢性炎癥。而慢性炎癥的病理特點(diǎn)之一即為增生，可導(dǎo)致前囊膜LEC的增殖和前囊膜纖維化及增厚混濁。另外，IOL表面細(xì)胞反應(yīng)可能是術(shù)后膜閉形成的細(xì)胞基礎(chǔ)之一。手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中皮質(zhì)殘留、術(shù)后炎癥反應(yīng)等使血-房水屏障受損，虹膜血管通透性增加，致術(shù)后房水蛋白質(zhì)濃度增加，出現(xiàn)纖維素性滲出，沉積于CCC口內(nèi)的IOL表面，形成滲出膜，并刺激前囊膜下的LEC及纖維組織增殖[9-11]。當(dāng)前囊膜下及CCC邊緣的LEC發(fā)生增殖時(shí)，可以IOL表面滲出膜為支架，在其表面增生遷徙，并轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞，在CCC口內(nèi)形成纖維膜。本研究15例患者中有9例為糖尿病患者，3例既往有虹膜炎病史，術(shù)后易致血-房水屏障等受損及慢性炎性反應(yīng)，應(yīng)與纖維膜閉存在一定關(guān)系。

由于此類纖維膜較厚，只能手術(shù)切除作開(kāi)窗處理。對(duì)纖維膜不厚者，可先用截囊針側(cè)刃在上方瞳孔緣處的纖維膜上劃開(kāi)3～4 mm，再用囊膜剪分別從該切口兩側(cè)向下弧形剪至下方瞳孔緣，切除纖維膜并取出。但對(duì)較厚纖維膜者，截囊針很難在纖維膜上作孔，反復(fù)劃切會(huì)牽拉囊袋，造成懸韌帶斷裂的可能。本研究的15眼中有11眼纖維膜較厚，只能用撕囊鑷從主切口伸入，夾起纖維膜，再經(jīng)側(cè)切口伸入角膜穿刺刀刺向夾起之纖維膜，并向上作類弧形切開(kāi)。再?gòu)闹髑锌谏烊肽夷ぜ?，沿瞳孔緣剪開(kāi)纖維膜至瞳孔緣7點(diǎn)處，再將該纖維膜梳條形剪開(kāi)數(shù)條，各至下方瞳孔緣下，并依次于其根部剪斷取出。

開(kāi)窗術(shù)除恢復(fù)術(shù)眼視力以外，另一目的是緩解前囊膜張力，消除囊袋收縮。術(shù)前因前囊膜纖維增生和CCC開(kāi)口內(nèi)纖維膜閉，可造成囊袋向心性收縮，前囊膜張力大于后囊膜，囊袋內(nèi)的IOL可被擠壓而致襻曲折或光學(xué)部后傾。前囊膜開(kāi)窗術(shù)后，前囊膜向心性收縮解除，前囊膜張力緩解，IOL襻曲折或光學(xué)部后傾現(xiàn)象會(huì)減輕或消失。但開(kāi)窗口面積應(yīng)足夠大。開(kāi)窗口大小以窗緣上下左右略覆蓋IOL光學(xué)部邊緣為佳。若開(kāi)窗口過(guò)小，前囊膜可能遺有收縮張力，IOL位置不能理想恢復(fù)如初，如不易覺(jué)察的光學(xué)部后傾或襻曲折等，術(shù)后可有遠(yuǎn)視或眩光現(xiàn)象。開(kāi)窗口面積過(guò)小多與術(shù)中瞳孔散大不理想有關(guān)，尤其是患有糖尿病者。故開(kāi)窗術(shù)后應(yīng)檢查IOL襻有無(wú)曲折或光學(xué)部后傾現(xiàn)象。必要時(shí)可于瞳孔內(nèi)加注黏彈劑使虹膜緣后退，再用IOL調(diào)位鉤將虹膜緣推向周邊后查看。對(duì)開(kāi)窗口面積不足時(shí)，可在開(kāi)窗口邊緣纖維膜處加作放射狀松解切口，共4～6處，長(zhǎng)0.5～1.0 mm，以進(jìn)一步緩解囊袋張力[12]。若IOL襻仍有曲折，亦可將IOL襻自囊袋赤道部鉤出，置于睫狀溝和周邊殘余纖維膜前行IOL睫狀溝植入，IOL多能平展。本研究3眼開(kāi)窗口面積過(guò)小，IOL襻輕度曲折，均為糖尿病患者，與術(shù)中瞳孔散大不甚理想，手術(shù)開(kāi)窗面積不夠有關(guān)。2眼行開(kāi)窗口邊緣多點(diǎn)放射狀切開(kāi)后IOL襻曲折消失。1眼為3片式IOL植入者，開(kāi)窗口邊緣多點(diǎn)放射狀切開(kāi)后將IOL襻自囊袋赤道部旋轉(zhuǎn)鉤出后植于睫狀溝內(nèi)。此3眼術(shù)后IOL位置理想，視力均為0.5～0.6。

術(shù)后須密切觀察，適當(dāng)予以糖皮質(zhì)激素類藥物口服3～5 d以預(yù)防術(shù)后炎癥反應(yīng)。尤其是糖尿病或既往有虹膜炎史者，而血糖控制良好者短期用藥不致于血糖升高。

綜上所述，此類前囊膜CCC開(kāi)口纖維膜閉的原因與上述諸多因素不無(wú)關(guān)系，與CCS發(fā)生機(jī)制可能類同，亦可謂囊袋相關(guān)綜合征的一種。由于此類纖維膜較厚且韌，難以再次行CCC撕去纖維膜。強(qiáng)行撕扯會(huì)造成懸韌帶斷裂風(fēng)險(xiǎn)，只能手術(shù)作窗樣切除，故本研究謂之為開(kāi)窗術(shù)。本研究樣本量偏少，今后當(dāng)繼續(xù)積累病例，并作切除膜的病理檢查，以進(jìn)一步佐證增殖膜的成分。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明顏管根：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；對(duì)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。段宏輝：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。張令潔：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修。伍海建：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修