（南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽(yáng) 421000）

血液透析（HD）是目前終末期腎臟病患者重要的治療方式之一。研究顯示[1]，至2014 年12 月31 日全國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，在透患者為339748 例（年增長(zhǎng)率為9.7%）。尿毒癥、炎癥、合并癥、藥物、飲食限制及抑郁引起的厭食癥等原因，使維持性血液透析（MHD）患者能量攝入減少，骨骼肌質(zhì)量、力量及功能降低，引起衰弱[2]。衰弱是一項(xiàng)復(fù)雜的老年綜合征，嚴(yán)重影響老年人群的健康水平和生存質(zhì)量。MHD 患者衰弱與認(rèn)知功能障礙往往同時(shí)存在，且發(fā)生率較高[3]。認(rèn)知衰弱即同時(shí)存在身體衰弱和認(rèn)知損害的一種異質(zhì)性臨床表現(xiàn)[4]。認(rèn)知衰弱人群跌倒發(fā)生率、失能率、入院、住院總費(fèi)用及死亡率均較高，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-7]。目前，社區(qū)老年人群及糖尿病患者認(rèn)知衰弱研究較多，而針對(duì)老年MHD 人群的研究較少。本研究旨在探討老年MHD 患者認(rèn)知衰弱現(xiàn)狀，分析其可能影響因素，為老年MHD 患者認(rèn)知衰弱的防治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2020 年5 月～7 月，對(duì)衡陽(yáng)市3 所三級(jí)甲等醫(yī)院的204 例老年血透患者進(jìn)行問卷調(diào)查。患者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 周歲；②血液透析≥3 個(gè)月，每次透析治療時(shí)間3～4 h 患者；③意識(shí)清楚，無(wú)視力、聽力障礙，能正確表達(dá)自己的意愿；④日常生活能力不受影響者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有阿爾茲海默癥或其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；②嚴(yán)重軀體功能障礙者。

1.2 方法 在血液凈化中心醫(yī)生和護(hù)士的協(xié)助下進(jìn)行調(diào)查。醫(yī)生主要負(fù)責(zé)評(píng)估認(rèn)知功能，研究者負(fù)責(zé)問卷的發(fā)放。調(diào)查時(shí)征求患者同意后由調(diào)查員一對(duì)一詢問和填寫。

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般情況調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、居住狀態(tài)、付費(fèi)方式、血透期、合并癥個(gè)數(shù)、腦卒中病史等；②Fried衰弱表型量表：由Fried LP 等[8]于2001 年提出，包括體重下降、步速減慢、握力低、身體活動(dòng)量低和疲乏5 項(xiàng)，每項(xiàng)1 分，得分范圍為0～5 分，0 分為非衰弱，1～2 分為衰弱前期，≥3 分為衰弱。內(nèi)容效度指數(shù)為0.98，克朗巴赫系數(shù)（Cronbach's α）為0.93[9]。③長(zhǎng)沙版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）：靳慧[10]于2011 年修訂形成，包括視空間/執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶及定向8 個(gè)認(rèn)知功能域，共28 個(gè)條目，總分為30 分，受教育年限≤6 年者加1 分，＜26 分提示認(rèn)知功能障礙，得分越高，認(rèn)知功能越好。靈敏度和特異度分別為90.6%和70.9%，克朗巴赫系數(shù)（Cronbach's α）為0.846[11]；④抑郁自評(píng)量表（SDS）：W.K.Zung 等于1965 年編制，由20 個(gè)條目組成，每個(gè)條目為1～4 分，抑郁嚴(yán)重程度指數(shù)=題目累計(jì)分/80，抑郁嚴(yán)重程度指數(shù)在0.50以下者為無(wú)抑郁，0.50～0.59 為輕度抑郁，0.60～0.69為中度抑郁，0.70 及以上為重度抑郁；⑤臨床癡呆評(píng)定量表（CDR）：由臨床專業(yè)人員對(duì)可疑患者進(jìn)行癡呆診斷與癡呆程度的評(píng)估，量表內(nèi)容包括記憶力、定向力、判斷與解決能力、社會(huì)事務(wù)能力、家務(wù)與業(yè)余愛好、個(gè)人自理能力6 項(xiàng)，劃分標(biāo)準(zhǔn)為：認(rèn)知正常0分、可能癡呆0.5 分、輕度癡呆1 分、中度癡呆2 分、重度癡呆3 分，指南推薦，0.5 分是MCI 的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[12]。

1.2.2 認(rèn)知衰弱界定標(biāo)準(zhǔn) 參考國(guó)際協(xié)會(huì)共識(shí)[12]，本研究中認(rèn)知衰弱的篩查方法為：①Fried 衰弱表型量表得分≥3 分；②MoCA 得分＜26 分；③主觀感覺或家屬訴說(shuō)老年人認(rèn)知功能減退；④CDR=0.5 分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（）表示，計(jì)數(shù)資料采用（%）表述，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)。采用二元Logistic 回歸分析老年MHD 患者認(rèn)知衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 老年MHD 患者認(rèn)知衰弱發(fā)生情況 本研究共調(diào)查215 例患者，204 例調(diào)查問卷合格有效，有效率94.88%。204 例MHD 患者中，有42 例發(fā)生認(rèn)知衰弱，認(rèn)知衰弱發(fā)生率為20.58%。

2.2 老年MHD 患者認(rèn)知衰弱單因素分析 結(jié)果顯示，不同年齡、腦卒中病史、合并癥數(shù)量及抑郁嚴(yán)重程度的老年維持性血液透析患者認(rèn)知衰弱比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 老年維持性血液透析患者認(rèn)知衰弱單因素分析（n）

表1 （續(xù)）

2.3 老年MHD 患者認(rèn)知衰弱多因素分析 以是否發(fā)生認(rèn)知衰弱為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析，α入=0.05，α出=0.10，對(duì)各變量進(jìn)行賦值，年齡（0=65～69 歲，1=70～74 歲，2=75～79 歲，3=≥80 歲），合并癥個(gè)數(shù)（0=0 個(gè)，1=1 個(gè)，2=2 個(gè)，3=≥3 個(gè)以上），腦卒中病史（0=無(wú)，1=有），抑郁（0=無(wú)，1=輕度抑郁，2=中度抑郁，3=重度抑郁），所有參照組均為最低賦值組。結(jié)果表明，高齡、合并癥個(gè)數(shù)多、有腦卒中病史及抑郁是認(rèn)知衰弱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 老年維持性血液透析患者認(rèn)知衰弱多因素分析

3 討論

3.1 老年MHD 患者認(rèn)知衰弱發(fā)生率較高 本研究結(jié)果顯示，老年MHD 患者認(rèn)知衰弱發(fā)生率為20.58%，與蔣婷婷等[13]結(jié)果相似，而高于潘利妞等[14]研究，可能與納入研究對(duì)象及樣本量不同有關(guān)，本研究對(duì)象為老年MHD 患者，長(zhǎng)期炎癥狀態(tài)、毒素累積、血管系統(tǒng)損害、磷酸鹽的攝入減少、代謝性酸中毒導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝及系列并發(fā)癥等，導(dǎo)致血透患者身體機(jī)能減退，衰弱及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率更高。慢性腎臟病患者生長(zhǎng)激素缺乏及活性降低，容易誘發(fā)肌肉萎縮，肌肉質(zhì)量減少，影響步行能力，導(dǎo)致增加了患者衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示[15]，與非衰弱且不患有認(rèn)知障礙的人群相比，有衰弱且患有認(rèn)知障礙的人群，其生存率更低。認(rèn)知衰弱對(duì)失能、再入院、死亡有重要預(yù)測(cè)作用，因此，透析中心醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視老年MHD 患者認(rèn)知衰弱的早期識(shí)別，控制可能危險(xiǎn)因素，避免認(rèn)知衰弱的發(fā)生。

3.2 老年MHD 患者認(rèn)知衰弱影響因素分析

3.2.1 高齡 本研究結(jié)果顯示，高齡是MHD 患者認(rèn)知衰弱發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，年齡≥80 歲患者認(rèn)知衰弱發(fā)生率是年齡65～70 歲患者的3.873 倍，與張爽等[16]研究結(jié)果相似。隨著年齡增長(zhǎng)，大腦重量下降速度不斷增加，腦組織逐漸萎縮[16]，而衰弱及認(rèn)知功能都與年齡相關(guān)的衰退周期存在相互作用[17]，身體衰退及腦老化常常同時(shí)進(jìn)行，促進(jìn)認(rèn)知衰弱的發(fā)生。隨著年齡層級(jí)的增長(zhǎng)，認(rèn)知衰弱的患病率也呈現(xiàn)出遞增趨勢(shì)。馬來(lái)西亞一項(xiàng)研究也指出，年齡每增加1歲，成年人中認(rèn)知衰弱的發(fā)生幾率就會(huì)增加[17]。這提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視高齡MHD 患者認(rèn)知衰弱的發(fā)生，及時(shí)采取預(yù)防措施，如加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)體育鍛煉及豐富社交生活等。

3.2.2 腦卒中史 本研究結(jié)果顯示，有腦卒中病史是老年MHD 患者認(rèn)知衰弱發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，且有腦卒中病史患者認(rèn)知衰弱發(fā)生率是沒有腦卒中病史患者的2.949 倍。分析原因，一方面可能是因?yàn)槟X卒中發(fā)生后，腦血管的急性改變，導(dǎo)致腦細(xì)胞部分死亡、內(nèi)皮功能障礙、腦白質(zhì)損害等常常影響患者執(zhí)行能力，另一方面，可能是因?yàn)榧膊『笃?，部分患者伴隨肢體不協(xié)調(diào)、言語(yǔ)不清等后遺癥，使得患者認(rèn)知衰弱發(fā)生率增加[18]。

3.2.3 合并癥多 本研究結(jié)果顯示，不同合并癥個(gè)數(shù)老年MHD 患者認(rèn)知衰弱患病率之間有差別（P＜0.05），合并3 種及3 種以上的老年血透患者認(rèn)知衰弱患病率是無(wú)合并癥患者的4.207 倍，提示合并癥數(shù)目越多，越容易患認(rèn)知衰弱，與王凌霄等[19]研究一致。慢性腎臟病患者多病共存現(xiàn)象較為常見，心血管系統(tǒng)疾病、水鈉儲(chǔ)留、睡眠障礙等長(zhǎng)期慢性并發(fā)癥導(dǎo)致血透患者軀體不適、營(yíng)養(yǎng)缺乏，使得骨骼肌質(zhì)量及數(shù)量下降，誘發(fā)認(rèn)知衰弱的發(fā)生。此外，并發(fā)癥可能會(huì)使機(jī)體生理儲(chǔ)備下降和抗應(yīng)激能力減退，導(dǎo)致穩(wěn)態(tài)失衡或衰弱[20]。

3.2.4 抑郁 本研究結(jié)果顯示，中度及重度抑郁的老年MHD 患者認(rèn)知衰弱患病率分別是無(wú)抑郁血透患者的2.936、4.540 倍，提示抑郁水平與老年MHD 患者認(rèn)知衰弱發(fā)生相關(guān)，與孔令磷等[21]研究結(jié)果一致。抑郁情緒可能降低個(gè)人參與社會(huì)活動(dòng)的愿望，無(wú)法建立必要的社會(huì)支持系統(tǒng)，從而增加老年人認(rèn)知衰弱的風(fēng)險(xiǎn)[22]。相比于長(zhǎng)期處在抑郁狀態(tài)的患者，通過(guò)增加社會(huì)活動(dòng)、積極治療而改善的衰弱患者其死亡率較低[23]。長(zhǎng)期抑郁不僅帶給患者精神上的痛苦，更會(huì)使他們產(chǎn)生極大的疲勞感。抑郁癥狀與衰弱存在梯度效應(yīng)，不同程度抑郁癥狀均與衰弱相關(guān)，所以醫(yī)務(wù)工作者，不僅要針對(duì)有明顯抑郁癥的老年人采取干預(yù)措施，而且還要以整個(gè)人群為基礎(chǔ)改善老年人抑郁癥狀，從總體上顯著減低衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[24]。

綜上所述，老年維持性血液透析患者認(rèn)知衰弱發(fā)生率較高，高齡、有腦卒中病史、存在3 種及3 種以上并發(fā)癥及抑郁是其發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視老年血液透析患者認(rèn)知衰弱的早期篩查，可針對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素采取干預(yù)措施，從而減少或延緩認(rèn)知衰弱。本研究納入的影響因素有限，可能低估了其他因素對(duì)認(rèn)知衰弱的影響，且需要開展大樣本前瞻性研究以進(jìn)一步探討其影響因素，為制定有效的干預(yù)方案提供更科學(xué)的證據(jù)。