（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710061）

腦卒中（cerebral apoplexy）是一種由多種病因引發(fā)的腦部血液循環(huán)障礙疾病，具有高發(fā)病率、高病死率、高復(fù)發(fā)率和高致殘率的特點(diǎn)[1]。吞咽困難和營(yíng)養(yǎng)不良是急性腦卒中患者常見的并發(fā)癥[2]，高達(dá)30%～65%的急性腦卒中患者會(huì)發(fā)生吞咽困難，吞咽困難經(jīng)常造成誤吸、脫水等后果，還可能引起患者焦慮及抑郁。20 世紀(jì)90 年代，西班牙Pere Clave 教授首次設(shè)計(jì)了容積-黏度吞咽測(cè)試（V-VST），主要用來評(píng)估吞咽障礙患者進(jìn)食的安全性和有效性，其準(zhǔn)確性已被國(guó)外學(xué)者多次驗(yàn)證，并作為臨床吞咽障礙行之有效的檢測(cè)方法[3]。本研究選取2018 年3 月～2019 年6 月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的100 例由急性腦卒中引起的吞咽功能困難患者為對(duì)象，探討容積-黏度吞咽測(cè)試（V-VST）在急性腦卒中吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月～2019 年6 月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的100 例由急性腦卒中引起的吞咽功能困難患者，均符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，有喝水嗆咳或者進(jìn)食過程困難等吞咽功能障礙[5]相關(guān)的臨床表現(xiàn)，排除失語情況、精神障礙及存在嚴(yán)重并發(fā)癥者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組50 例。兩組組年齡、性別、病程、腦卒中類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均進(jìn)行V-VST 吞咽評(píng)估，對(duì)照組只記錄篩查結(jié)果并留置胃管，不進(jìn)行食團(tuán)黏度改變的經(jīng)口進(jìn)食訓(xùn)練,食物及營(yíng)養(yǎng)完全從胃管注入。觀察組則按測(cè)試結(jié)果確定進(jìn)食方案，通過對(duì)食團(tuán)黏度加以改變，完成經(jīng)口進(jìn)食訓(xùn)練，具體方法如下。

表1 兩組一般資料比較（n，）

1.2.1 測(cè)試辦法 患者保持在90°的坐位，每次吞咽過后都應(yīng)當(dāng)對(duì)患者此次吞咽的有效性與安全性兩方面作出檢查，每次最先從最安全的糖漿樣（中稠度）食團(tuán)開始進(jìn)行測(cè)試，首先讓患者進(jìn)食5 ml 糖漿樣（中稠度）濃糊狀食物，若患者能夠安全咽下，則依次加量至10 ml 和20 ml；若患者在吞咽方面的安全性受到了干擾，則直接使用高稠度的布丁狀食物（具體為5 ml）測(cè)試；若患者能夠?qū)⑻菨{樣濃糊狀食物安全咽下，則逐一給予患者5、10 及20 ml 清水進(jìn)行測(cè)試，并對(duì)患者的吞咽狀態(tài)進(jìn)行觀察，在此過程中若患者吞咽安全性受損，則直接實(shí)施5 ml 布丁狀食物測(cè)試；其次進(jìn)行5、10 與20 ml 三種布丁狀食物的吞咽相應(yīng)測(cè)試，并對(duì)患者具體吞咽狀態(tài)實(shí)施詳細(xì)觀察，如果在此操作中，患者的吞咽功能對(duì)應(yīng)的安全性產(chǎn)生了影響，應(yīng)當(dāng)即時(shí)中斷測(cè)試，如果患者能夠?qū)⒉级钍澄镯樌踩氏?，則代表吞咽測(cè)試得以完成。

1.2.2 飲食指導(dǎo) 通過對(duì)患者實(shí)施的吞咽測(cè)試實(shí)際結(jié)果加以分析，并最終制定出具有針對(duì)性的飲食指導(dǎo)方案，患者在測(cè)試過程中有效性出現(xiàn)問題，但安全性未出現(xiàn)問題，這種情況下患者補(bǔ)水及營(yíng)養(yǎng)狀況可能會(huì)受影響，因此，在保證患者有效性的前提下，可選擇進(jìn)食稠度最低、容積最高的食物?；颊咴跍y(cè)試過程中安全性出現(xiàn)問題，有效性出現(xiàn)或者未出現(xiàn)問題，這種情況下患者有可能發(fā)生了誤吸，因此，在安全性不受影響的情況下，測(cè)試過程中選擇患者能夠安全吞咽的濃稠度；如果安全性一致，則優(yōu)先選擇進(jìn)食容積盡可能高的食物，讓患者能在稠度最合適的情況下更有效地進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組吞咽功能改善情況，禁食、補(bǔ)液和留置胃管情況及吸入性肺炎發(fā)生情況。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 吞咽功能改善情況是指經(jīng)口進(jìn)食的安全性和有效性，安全性是指從患者經(jīng)口進(jìn)食過程中是否發(fā)生咳嗽、音質(zhì)是否變化、血氧飽和度是否下降這3 方面來判斷；有效性從患者唇攏合能力、口腔及咽部是否有殘留、吞咽的連續(xù)性這；方面來判斷；顯效：患者經(jīng)口進(jìn)食的安全性和有效性均有改善；有效：患者經(jīng)口進(jìn)食的安全性或有效性其中有一項(xiàng)改善；無效：患者經(jīng)口進(jìn)食的安全性或有效性均無改善。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能改善情況比較 觀察總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表2。

2.2 兩組禁食、補(bǔ)液和留置胃管情況比較 觀察組禁食、補(bǔ)液和留置胃管發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組吞咽功能改善情況比較[n（%）]

表3 兩組禁食、補(bǔ)液和留置胃管情況比較[n（%）]

2.3 兩組吸入性肺炎發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生吸入性肺炎3 例，發(fā)生率為6.00%；對(duì)照組發(fā)生吸入性肺炎11 例，發(fā)生率為22.00%；觀察組肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.316，P＜0.05）。

3 討論

吞咽是人類賴以生存最基本的生理活動(dòng)之一，維持了人體的營(yíng)養(yǎng)和保證了身體的健康。吞咽功能障礙不僅發(fā)生于神經(jīng)系統(tǒng)疾病（腦卒中、腦外傷、癡呆、帕金森、肌萎側(cè)索硬化），也可發(fā)生于口咽部器質(zhì)病變、呼吸系統(tǒng)等疾病，因此重視吞咽功能篩查至關(guān)重要。吞咽功能障礙一般是由皮質(zhì)腦干受損或延髓麻痹造成，進(jìn)而導(dǎo)致食物由口腔部到食管的反射運(yùn)動(dòng)發(fā)生紊亂[6]。臨床上以簡(jiǎn)單方便的洼田飲水試驗(yàn)作為最常用的篩查方法，但對(duì)隱性誤吸的靈敏度比較差[7]；且臨床上一般對(duì)洼田飲水試驗(yàn)2 級(jí)以上的患者留置胃管，也會(huì)導(dǎo)致患者殘存的吞咽功能減弱。目前吞咽功能障礙檢查的金標(biāo)椎是X 射線下的吞咽造影，但此方法不僅需要與影像科合作，不適合危重癥患者外出檢查，且存在輻射危害，不宜多次重復(fù)檢查。而本次研究的容積-黏度測(cè)試（V-VST）測(cè)試不僅能在床旁快速篩查出患者的吞咽問題，還可為患者吞咽造影檢查提供基礎(chǔ)[8]，同時(shí)能夠通過血氧飽和度的監(jiān)測(cè)判斷出隱性誤吸的患者，進(jìn)而能夠減少因吞咽功能障礙造成的吸入性肺炎的發(fā)生率。

V-VST 測(cè)試是一種比洼田飲水實(shí)驗(yàn)實(shí)用性更高的篩查方法[9-11]，不僅可以觀察到患者吞咽過程是否安全，而且還能幫助患者找到最安全、最適合的進(jìn)食容積黏度。在測(cè)試過程中通過患者進(jìn)食過程中是否發(fā)生咳嗽、音質(zhì)是否變化、血氧飽和度是否下降三方面來判斷吞咽的安全性，從患者唇攏合能力、口腔及咽部是否有殘留、吞咽的連續(xù)性三方面來判斷吞咽的有效性。本研究中觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明通過V-VST 篩查后，根據(jù)結(jié)果改變食團(tuán)黏度讓患者完成部分經(jīng)口進(jìn)食[12]，鍛煉其殘存的吞咽功能，改善口腔器官肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，可明顯改善患者的吞咽困難的情況。觀察組肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明通過V-VST 篩查進(jìn)行科學(xué)的飲食指導(dǎo)可以減少吞咽困難患者因誤吸造成的吸入性肺炎的發(fā)生率。此外，觀察組禁食、補(bǔ)液和留置胃管發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與劉延錦等[13]研究結(jié)果一致，說明通過V-VST 篩查，不僅可以合理指導(dǎo)患者經(jīng)口進(jìn)食的需求，并且能夠降低患者留置胃管率，提高患者的生活質(zhì)量。

總而言之，V-VST 吞咽測(cè)試評(píng)估在改善神經(jīng)內(nèi)科急性腦卒中吞咽困難患者中效果良好，可有效降低禁食、補(bǔ)液、胃管留置率及吸入性肺炎發(fā)生率。