（天津市河西區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，天津 300202）

子宮切口瘢痕妊娠（CSP）是受精卵或者胚胎著床在前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種臨床罕見的異位妊娠[1]。不規(guī)則子宮出血及子宮破裂是這類異位妊娠的常見表現(xiàn)[2，3]。隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，切口瘢痕妊娠的發(fā)生率也隨之提高[4]。因瘢痕部位肌層比較薄弱且缺乏彈性，若治療延誤或者直接清宮治療易引發(fā)大出血、子宮破裂等并發(fā)癥，危及妊娠婦女生命或因此喪失生育能力[5]。目前，臨床針對切口瘢痕妊娠主要使用甲氨蝶呤聯(lián)合負(fù)壓吸宮引流術(shù)治療，但該治療方案如果操作不當(dāng)，易引發(fā)大出血、子宮穿孔等并發(fā)癥，而且病情易復(fù)發(fā)[6]。隨著國內(nèi)宮腔鏡醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，B 超引導(dǎo)下行宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療切口瘢痕妊娠療效比較理想[7]。本研究收集2016 年1 月～2018 年12 月我院收治的80 例切口瘢痕妊娠患者，在B 超引導(dǎo)下行宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療，旨在觀察該治療方案的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2018 年12 月天津市河西區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)院收治的80 例切口瘢痕妊娠患者，用數(shù)字隨機表法分為對照組與研究組，各40 例。對照組年齡23～39 歲，平均年齡（28.13±2.02）歲；孕產(chǎn)2～3 次；月經(jīng)停止時間40～59 d，平均停止時間（60.62±3.37）d；其中1 次剖宮產(chǎn)者32 例，2 次剖宮產(chǎn)者8 例。研究組年齡23～40 歲，平均年齡（29.02±2.29）歲；孕產(chǎn)2～4 次；月經(jīng)停止時間40～60 d，平均停止時間（46.25±4.11）d；其中1 次剖宮產(chǎn)者35 例，2 次剖宮產(chǎn)者5 例。兩組年齡、孕產(chǎn)次、月經(jīng)停止時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。所有患者對本研究知情同意，且簽訂知情同意書，本實驗已獲我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①B 超等檢查確診為切口瘢痕妊娠；②入院接受治療；③接受治療前30 d 內(nèi)無甲氨蝶呤使用情況；④陰道或子宮未有出血跡象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖器官有炎癥、畸形情況；②心腦肝腎等器官嚴(yán)重性功能異常；③凝血功能障礙；④對甲氨蝶呤或者宮腔鏡等存在禁忌；⑤基礎(chǔ)資料不全。

1.3 方法 在甲氨蝶呤治療基礎(chǔ)上行負(fù)壓吸引清宮術(shù)，肌肉注射甲氨蝶呤（上海信宜制藥公司，國藥準(zhǔn)字H20090207，規(guī)格：20 ml∶0.5 g）治療。

1.3.1 對照組 患者入院第1 天，注射劑量為1 mg/kg，1 次/周。注射第4、7 天時，為患者進(jìn)行陰道超聲、血β-hCG 水平檢查，觀察孕囊周圍血點是否有點狀信號或者無血流信號、血β-hCG 水平在500 mU/ml 以內(nèi)，行負(fù)壓吸引清宮術(shù)。靜脈麻醉后，取膀胱截石體位，負(fù)壓吸引器通過陰道置入，將吸引管吸口對準(zhǔn)妊娠組織，壓力400 mmHg～600 mmHg，將妊娠組織吸出，爭取一次性吸除干凈，查看吸除的妊娠組織，確診絨毛組織完整，將負(fù)壓吸引器退出。

1.3.2 研究組 后行B 超引導(dǎo)下宮腔鏡電切術(shù)治療，設(shè)備為美國GE 公司生產(chǎn)制造的voluson s6 超聲彩色多普勒超聲診斷儀，操作具體流程如下：①患者血β-HCG 水平下降至50%，B 超檢查顯示孕囊體檢有明顯縮小、孕囊周圍血流信號減少明顯，行宮腔鏡電切術(shù)；②醫(yī)生使用被動式連續(xù)灌流宮腔電切鏡為患者進(jìn)行手術(shù)治療，患者膨?qū)m壓力保持70 mmHg～110 mmHg,控制電切功率與電凝功率，分別為300 w、100 w；③手術(shù)前，護(hù)士協(xié)助患者完成相關(guān)項目檢查、做好灌腸、軟化宮頸等準(zhǔn)備工作；④患者接受靜脈全麻，護(hù)士協(xié)助其選擇取截石體位；⑤外陰、陰道進(jìn)行常規(guī)消毒，借助擴宮條擴宮；⑥通過B 超引導(dǎo)，宮腔內(nèi)置入宮腔鏡，照明光源開啟，宮腔內(nèi)注入膨?qū)m液。⑦宮腔充盈之后，查看孕囊情況、著床位置、周圍血管分布情況，而后鉗刮、切除孕囊；⑧使用7 號吸引管做負(fù)壓吸引操作（負(fù)壓控制在400 mmHg）。宮腔中積血快使用卵圓鉗取出，宮腔中刮出物送病理科進(jìn)行相關(guān)檢驗；⑨術(shù)后，給予患者使用抗生素，預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時間、住院時間、月經(jīng)周期恢復(fù)時間、血β-hCG 水平恢復(fù)時間等[8]；隨訪1年，觀察兩組患者妊娠率、順產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率等預(yù)后質(zhì)量[9]；術(shù)后觀察兩組并發(fā)癥包括惡心、嘔吐、肝腎功能受損、脫發(fā)等并發(fā)癥[10]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS 20.0 軟件分析，計數(shù)資料[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料用（）表示，行t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況比較 研究組手術(shù)時間、術(shù)后陰道流血時間、住院時間、月經(jīng)周期恢復(fù)時間、血β-hCG水平恢復(fù)時間，均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組的術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組比較治療情況（）

2.2 兩組預(yù)后質(zhì)量比較 隨訪1 年，研究組妊娠率、順產(chǎn)率等均高于對照組，剖宮產(chǎn)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組預(yù)后質(zhì)量比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組術(shù)后有1 例發(fā)生惡心；對照組不但有2 例發(fā)生惡心，還有3 例嘔吐，2例脫發(fā)，3 例肝功能受損；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，低于對照組的25.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.538，P=0.004）。

3 討論

切口瘢痕妊娠患者的孕囊會向?qū)m腔、膀胱等方向生長，如果得不到及時的治療，絨毛會同子宮肌層發(fā)生黏連，導(dǎo)致子宮破裂、出血等，威脅患者生命安全[11，12]。周麗等[13]認(rèn)為切口瘢痕妊娠患者要根據(jù)子宮出血情況、血β-HCG 水平、孕囊情況等為其選擇適宜的治療方案，不可盲目行清宮手術(shù)，避免子宮破裂出血，應(yīng)最大限度保護(hù)患者生育功能。

本研究顯示，研究組各項手術(shù)指標(biāo)均低于對照組（P＜0.05），隨訪1 年后，研究組妊娠率、順產(chǎn)率均高于對照組（P＜0.05），而剖宮產(chǎn)率低于對照組（P＜0.05），說明B 超引導(dǎo)下宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療情況理想，這與楊慶彪等[14]的研究結(jié)果一致。研究組患者術(shù)后并發(fā)癥率低于對照組（P＜0.05）。說明B 超引導(dǎo)下宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療效果安全可靠，術(shù)后并發(fā)癥率低，與徐虹等[15]的研究一致。在B 超引導(dǎo)下，將甲氨蝶呤注射到切口瘢痕妊娠處，同時行宮腔鏡電切術(shù)治療，手術(shù)前注射甲氨蝶呤能有效殺胚，后需切除病灶止血，避免發(fā)生子宮穿孔等，對于預(yù)后情況的改善具有重要作用。甲氨蝶呤作為臨床常用的抗癌藥物，其能夠拮抗葉酸，加快細(xì)胞和絨毛死亡的速度，在治療異位妊娠中應(yīng)用廣泛。宮腔鏡是一種常用的微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少及術(shù)后康復(fù)速度快等優(yōu)勢，在宮腔鏡下手術(shù)，可清晰觀察胚胎種植部位、血管分布，在直視下取出子宮壁上的胚胎，徹底清除病灶，之后電凝止血，減少了術(shù)中出血量。

綜上所述，B 超引導(dǎo)下宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療切口瘢痕妊娠效果理想，可提高妊娠率與順產(chǎn)率，降低剖宮產(chǎn)率，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。