王小　凌馨　信娜　辛穎

2021年1月15日，黑龍江綏化市望奎縣，工作人員在一處集中隔離點內(nèi)觀看監(jiān)控。圖/新華

“急尋K350和Z158列車乘客，途經(jīng)北京，均發(fā)現(xiàn)感染者?！?021年1月14日，這則消息在社交圈瘋轉(zhuǎn)時，黑龍江綏化市望奎縣一位30歲女士，已被確診為黑龍江首例新冠陽性。

望奎縣，這個小小的原點，蝴蝶振翅般，擴散出去的漣漪足以讓多地驚心。

這位女士的父親，在1月5日乘坐了K350列車，途經(jīng)哈爾濱、沈陽、唐山、天津等地。截至《財經(jīng)》記者發(fā)稿，這趟列車的其中一個車廂已發(fā)現(xiàn)5名新冠病毒感染者。

一位在北京打工的綏化人仍然盼著回老家過年。當?shù)匦乱?guī)是，自1月12日起，所有入綏人員需持7日內(nèi)有效核酸檢測證明。他擔心的是，“回去了年后出不來，就像去年初一樣，萬一政策有變呢？”

進入2021年，河北、黑龍江等多地出現(xiàn)疫情，或許讓很多家庭團聚無望。

尤其是黑龍江疫情影響山東、吉林，河北疫情出現(xiàn)跨省二次傳播。1月15日，陜西報告一名新增確診病例，為山西1月11日報告的兩名無癥狀感染者的密切接觸者。山西病例均有石家莊旅行史，其中一人由疫情暴發(fā)地石家莊藁城區(qū)增村鎮(zhèn)返晉。

“現(xiàn)在我們的防控壓力真的很大?！睆偷┐髮W公共衛(wèi)生學院教授姜慶五對《財經(jīng)》記者說。

流調(diào)千里“尋人”

家住望奎縣佳興小區(qū)的王某鶴，1月9日在望奎縣醫(yī)院發(fā)熱門診就診，體溫檢測正常，當天18時10分核酸檢測結(jié)果顯示陽性。

從已公布的王某鶴過去15天的行程軌跡中可見，她曾在2020年12月29日，去過縣人民醫(yī)院，做了四維彩超。這是她的行程中，最重要的一次外出，其余時間基本都居家未外出。

然而，她的父親，51歲王某龍的行程軌跡，不但有婚禮、飯館、藥店等場所，還曾與長春通報的第一對無癥狀感染者夫婦，在2020年12月29日同乘一輛車返回望奎縣。

這一對無癥狀感染夫婦，于1月6日由綏化市望奎縣會七鎮(zhèn)乘坐大客車至哈爾濱市后，轉(zhuǎn)乘Z158次列車（17車34座、35座）。

還有一對無癥狀感染者夫妻，也是望奎縣無癥狀感染者的密切接觸者。他們1月5日在綏化市望奎縣乘坐K350次列車，座位號是11車27座、28座。

在1月5日的這趟K350次列車11車廂中，座位號13號、19號、20號的三名乘客，也感染了新冠病毒，他們的行程在吉林衛(wèi)健委的通報可見。該省通報的5例無癥狀感染者，均在1月5日出現(xiàn)在佳木斯至北京的K350次列車11車廂。

12306網(wǎng)站顯示，K350次列車全程27小時32分鐘，共20個?？空?，途經(jīng)哈爾濱、沈陽、唐山、天津等地。

綏化方面稱，疫情防控響應機制已于1月9日啟動，相關(guān)信息第一時間推送給相鄰省份和有關(guān)省市區(qū)。

在黑龍江省內(nèi)，哈爾濱、齊齊哈爾、伊春三市已現(xiàn)感染者。1月13日晚間，黑龍江省衛(wèi)健委副主任方慶偉表示，該省近日新增的無癥狀感染者和確診病例均與望奎有關(guān)。

經(jīng)中國疾控中心對病毒基因測序，望奎縣所發(fā)生疫情，病毒與此前出現(xiàn)在大連疫情中的病毒毒株100%同源。

吉林、山東也已報告望奎相關(guān)病例。此外，山東威海市1月12日發(fā)現(xiàn)的1例無癥狀感染者，為望奎來威海人員。

這些感染者乘坐過火車、大客車，往返人流聚集處，不但擴大了密切接觸人群，還使疫情傳播跨省跨市。

一帶多，兩地案例高度聚集

至1月14日，僅黑龍江省內(nèi)，與望奎縣相關(guān)的新冠病毒陽性人員已達148人。

“一下子出現(xiàn)這么多感染者，說明已經(jīng)在社區(qū)傳播比較長時間了，至少潛伏了一周左右，說不定十天半個月了?！蔽錆h大學人民醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學科副主任醫(yī)師余昌平對《財經(jīng)》記者分析，“發(fā)現(xiàn)得還是比較遲的?！?/p>

同樣，石家莊陽性患者分布也呈局部高度聚集。截至1月11日，石家莊市疫情分布在12個縣區(qū)，其中76.39%病例發(fā)生在藁城區(qū)，藁城區(qū)95.62%病例發(fā)生在增村鎮(zhèn)。

有些感染者能傳染好幾個人，后又導致一個很長的傳染鏈條，就像一個很大的葡萄串，也有些感染者沒將病毒傳播下去。專家們的共識是，此波疫情至少已經(jīng)在當?shù)卮嬖诹艘欢螘r間。

“我們發(fā)現(xiàn)，有些人的抗體已經(jīng)出現(xiàn)了，從感染到抗體出現(xiàn)總要一兩周?！比珖鹿诜窝拙戎螌＜医M成員、復旦大學附屬公共衛(wèi)生臨床中心黨委書記盧洪洲向《財經(jīng)》記者介紹。

據(jù)《財經(jīng)》記者不完全統(tǒng)計，河北疫情中，最早被發(fā)現(xiàn)的89名感染者，有21名確診病例曾參加婚禮等活動，約占24%，甚至有確診者在2020年12月30日至2021年1月2日四天內(nèi)參加了3次宴請活動。

黑龍江病例的行程軌跡，和河北初期病例有相同之處，望奎縣王某龍也曾一連參加兩場婚禮。2020年12月29日，到綏棱縣雙岔河鎮(zhèn)富民村下廟子屯參加婚禮;12月30日，在綏棱縣富都酒店參加婚禮。

和他曾同乘坐過一輛車的長春無癥狀感染者夫婦，也是去望奎縣參加婚禮。

在一位疾控系統(tǒng)專家看來，新冠病毒中的超級傳播現(xiàn)象并不少見，只是很難認定誰是超級傳播者，具體的傳播鏈條是什么樣的。

2021年1月6日起，河北石家莊市在全市范圍內(nèi)全面啟動全員核酸檢測。圖/新華

一項來自香港大學李嘉誠醫(yī)學院與法國巴斯德研究所的研究，在分析1000多個香港新冠肺炎確診個案后，發(fā)現(xiàn)新冠病毒超級傳播與大型社交聚會相關(guān)。在香港本地的傳播中，便顯現(xiàn)出這樣的規(guī)律。其中，“超級傳播事件主要在酒吧、餐廳、婚禮等社交場合發(fā)生，而非家庭和辦公室”。

隔離，算是目前切斷病毒傳播最有效的方式。望奎縣所在的黑龍江綏化市，已實行封閉管理。至1月14，石家莊、邢臺、廊坊全城封閉管理，人員非必要不外出。增村鎮(zhèn)的12個村全員轉(zhuǎn)移，超過2萬人異地隔離。

“隱性患者”正在浮出水面

此輪疫情有一個特征，即出現(xiàn)了大量無癥狀感染者。

望奎縣首次上報時，即通報有20名無癥狀感染者;僅1月13日，望奎新增無癥狀感染者40人。同樣，僅1月6日，石家莊和邢臺新增無癥狀感染者就有69人。

所謂“無癥狀感染者”，一般是指沒有出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽或影像學表現(xiàn)等癥狀的核酸陽性人員。無癥狀感染者多，和疫情發(fā)生在不同年齡群有關(guān)。一位疾控系統(tǒng)專家分析，如果發(fā)病人群主要是年輕人，青壯年中無癥狀感染者的病例就高;如果中老年人感染的情況比較多，無癥狀比例就小，有癥狀的會變多。

石家莊的一對母女，曾于1月1日、3日先后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，并于3日接受核酸檢測，均呈陽性。但是她們在1月9日河北衛(wèi)健委的通報中，是由無癥狀感染者轉(zhuǎn)為新冠肺炎患者的。

“有癥狀怎么能叫無癥狀感染者呢？”一位曾在抗疫一線工作的醫(yī)生懷疑，或許是個別工作人員抱有僥幸心理，“可能發(fā)燒不是持續(xù)性的，就先把他們歸為無癥狀”。

此前，當?shù)匾灿兄辽?名患者，在被歸類為無癥狀感染者前，有過不適或求診、買藥經(jīng)歷，其中，5人自述曾有發(fā)熱、流涕或鼻塞。

除了多名無癥狀感染者陸續(xù)被確診為新冠患者，還有一些核酸陰性人員經(jīng)復核為陽性。

截至1月14日，河北至少有244人核酸“陰轉(zhuǎn)陽”后確診。其中，經(jīng)過3次核酸檢測者49人，經(jīng)歷4次核酸檢測才被檢出者13人。僅1月13日，河北新增的81例本土病例中，至少有69例為核酸陰性轉(zhuǎn)陽。這些人既沒能在最初的核酸排查中被發(fā)現(xiàn)，此前也沒有癥狀，是陸續(xù)浮出水面的“隱性患者”。

出現(xiàn)“隱性患者”，主要是由病毒已傳播一段時間，加上疾病潛伏期、核酸檢測窗口期和采樣技術(shù)等共同導致的。

在后續(xù)的檢測中，還會不會有大量的“隱性患者”浮出水面？姜慶五解釋，核酸檢測是在一個特定時間點進行采樣，也許恰巧在這個時間點，感染者體內(nèi)的病毒沒能被檢測到，但他體內(nèi)是攜帶病毒的，過幾天才會顯現(xiàn)出來。因此，對于較大范圍的疫情，只篩查一遍核酸是不夠的，會有窗口期。

北京通報的來自同一家庭的兩名感染者，在2020年12月27日北京順義區(qū)組織的核酸檢測中，結(jié)果均為陰性。其中，一名27歲的無癥狀感染者甚至在三天后的第二次核酸篩查中，仍為陰性，直到1月8日，前往清華長庚醫(yī)院發(fā)熱門診就診，感染情況才被發(fā)現(xiàn)。

余昌平對《財經(jīng)》記者分析，除了口鼻中核酸量相對較少的原因，大規(guī)模采樣對人員的經(jīng)驗也有較高要求，“刷的范圍大、深，就更有可能刷到”。

隨著對重點人群進行第二輪核酸檢測，更多“陰轉(zhuǎn)陽”病例、無癥狀感染者會被發(fā)現(xiàn)， “也不排除病例發(fā)生區(qū)域繼續(xù)增加的可能”。河北省疾病預防控制中心應急辦公室主任師鑒說。

盧洪洲指出，傳染病防控，最怕的就是不能發(fā)現(xiàn)病例?！鞍l(fā)現(xiàn)了，我們第一時間就可以通過大數(shù)據(jù)找到所有密切接觸者和相關(guān)人員，隔離一密、二密、三密，第一時間進行核酸檢測，必要的時候進行全員核酸檢測?！睂?shù)匾咔閾錅?，影響范圍就不會再繼續(xù)擴大。

這波疫情“拐點”未至

隨著流行病學調(diào)查展開，此次河北疫情的零號病例感染時間，已被推早至2020年12月15日。

1月2日，石家莊藁城區(qū)小果莊村的一名61歲的女性，成為河北公布的首個確診病例。她的兒子接受《健康時報》采訪時透露，“至今，母親不知道如何被感染?！?/p>

可以明確的是，她并非“零號病人”，真正的“零號病人”感染新冠病毒的時間，早至2020年12月15日前，到1月2日，中間至少間隔了18天。在這段時間內(nèi)，病毒已在隱匿傳播。

零號病人跟傳染源最密切相關(guān)，可能解答的是一次疫情的核心問題，即它來自于何處、傳染源是什么、通過什么方式進行傳染、傳播軌跡是什么，通過它能夠追蹤疫情暴發(fā)的軌跡，進而幫助防控人員提供阻止疫情的方法。

流調(diào)人員能否找到零號病人？“還不好說”，在余昌平看來，結(jié)合現(xiàn)有病例出現(xiàn)癥狀的時間節(jié)點，最初的感染者可能沒有出現(xiàn)癥狀，這就導致病毒傳播，“疫情的范圍比較大、比較重”。

這位61歲的女性在確診前的行程軌跡顯示，她曾騎電動車赴新樂市農(nóng)村姐姐家探親，曾乘坐本村包用車輛到附近飯店參加婚禮。

其后，河北陸續(xù)公布的確診病例行動軌跡顯示，僅是參加過婚宴的確診病例就達16人，有人數(shù)日內(nèi)參加了多場聚會。其中一名確診病例，也是小果莊村人，在鄰村工廠工作，自2020年12月30日至今年1月2日，四天內(nèi)連續(xù)參加了3場婚宴。

還有多名來自其他村莊的確診病例，都有前往小果莊村參加活動或趕集的相同軌跡。姜慶五分析，在這個過程中，確診病例的密切接觸者已經(jīng)不是接觸者的概念，而是另一個潛在的傳染源。這些人的接觸者也有可能被感染。

河北已組織200多人的隊伍展開流行病學調(diào)查。其中，溯源工作主要圍繞五個方面：入境病例和無癥狀感染者、入境人員隔離點的相關(guān)人員、國際貨運航班搬運從業(yè)人員、藁城區(qū)內(nèi)冷凍物品和從業(yè)人員以及其他口岸進口的貨物。

流調(diào)更重要的目的是找到潛在病人，控制疫情。余昌平建議，對密切接觸者和高風險地區(qū)的高危人群，同時檢測核酸和抗體，“武漢全員檢測的時候，也同時查抗體的”。

未被發(fā)現(xiàn)的潛在患者，何時能被排查出來，將成為河北疫情能否迎來“拐點”的關(guān)鍵因素。

所謂“拐點”，是指傳染病發(fā)病人數(shù)上升到一定水平后，人數(shù)開始下降，“這被認為是我們控制住了一個疾病的流行?！币晃涣餍胁W專家向《財經(jīng)》記者解釋。

通俗地講，“新發(fā)陽性病例連續(xù)幾天都在低水平或下降，那就說明拐點到了。”余昌平推測，隨著重點地區(qū)二次全員檢測在兩日后完成，將可以大致判斷河北疫情發(fā)展的趨勢，“但不是百分百的”。

師鑒在1月10日的發(fā)布會上承認，目前本次疫情沒有看到明顯的拐點，擴散風險仍然存在。1月14日，河北全省新增確診患者90人，仍在高位。

姜慶五認為，在經(jīng)過兩輪全員核酸檢測后，應該會對這次河北疫情的傳播有一個更清晰的認識。從現(xiàn)有已知的信息判斷，還是不能完全確定，在所掌握的范圍之外，有沒有潛在感染者。

不過，“中國有強大的密接者信息追蹤系統(tǒng)與超強的核酸檢測能力，這些因素決定了，中國不可能出現(xiàn)再次大流行?！北R洪洲說。

最薄弱地，給病毒可乘之機

河北、黑龍江的疫情，都是從村鎮(zhèn)隱匿傳播開去。1月12日，據(jù)河北疾控中心通報，石家莊確診病例中，農(nóng)民占所有病例的70.07%。

這是一個“教訓”。多名受訪者直指，鄉(xiāng)村診所未能起到“哨點”作用。

早在1月1日、2日，石家莊多名確診病例就出現(xiàn)發(fā)燒、頭痛、胸悶、咳嗽等癥狀。“農(nóng)村的情況是，很多人感冒發(fā)燒不看，或者去買點藥，診所也不怎么管。這是很大的隱患。”余昌平說。

尤其是進入冬季，呼吸道感染疾病多發(fā)，加之北方地區(qū)室外氣溫低，人們也沒有開窗通風的習慣，往往一個人感染，就可能因為聚集造成小范圍的疫情傳播。

在中國農(nóng)村，傳染病防治意識薄弱。農(nóng)村居民得病愛“扛”;另一方面，鄉(xiāng)村小診所也缺乏新冠檢測條件。

湖南省一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長坦承，如果當?shù)卣娴某霈F(xiàn)新冠肺炎病例，“基層防護及救治是很薄弱的”。除了資金設備等硬件，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)護人員的技術(shù)、素質(zhì)和思想認識也可能成為問題。

隨著2020年下半年疫情一度緩解，一些未曾發(fā)生過疫情的地區(qū)，防疫意識有所放松，居民甚至不戴口罩進入公共場所?！叭罕妼σ咔榉揽赜行┎惶斫?，天天講狼來了，狼又沒來，思想麻痹?！鄙鲜鲟l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長對《財經(jīng)》記者說。鄉(xiāng)鎮(zhèn)村醫(yī)則是，這么久都沒有本土病例，病人又都是村里熟悉的人，名字、工作、住址都清楚，因此，疫情防控意識也不強。

在此次河北疫情流調(diào)中出現(xiàn)的高頻詞匯是“自行服藥”“村診所”。從河北公布的確診患者行動軌跡中，一名感染者，曾在1月2日到4日，連續(xù)三天，先后5次到衛(wèi)生院及診所就診。1月4日，還曾在本村診所內(nèi)輸液，其當天的核酸檢測結(jié)果為陽性。

另有至少10名患者，曾因發(fā)熱等癥狀到鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村診所求診，至少3人因癥狀無好轉(zhuǎn)兩次求診，或接受輸液治療。其中，最早的一名患者，在2020年12月20日，就已到所在村診所看病。這些患者均未能被及時上報，而是一天至數(shù)天后自行前往上級醫(yī)院就醫(yī)，或在1月3日起的核酸排查中被發(fā)現(xiàn)。

盧洪洲指出，在發(fā)熱患者首次前往鄉(xiāng)村診所求診時，即使診所不能進行核酸檢測，也應盡快上報;同時，進行鼻咽拭子取樣，送往有條件的機構(gòu)進行核酸檢測;并且，可安排患者轉(zhuǎn)診。

如何引導基層的村醫(yī)做好工作也是防控網(wǎng)中的一項難點?！按遽t(yī)有時候可能更多關(guān)注的是怎么能多看點患者、多掙點錢?！毕嫣妒薪屾?zhèn)衛(wèi)生院院長湯冰冰坦言，平時一個月給村醫(yī)做一次培訓，像出現(xiàn)河北疫情這類的緊急情況，就增加培訓。

按盧洪洲的說法，村醫(yī)和個人診所是鄉(xiāng)村疫情監(jiān)測的“哨點”，應當具備基本的疫情發(fā)現(xiàn)和處置能力。即使鄉(xiāng)村診所的防疫能力短期內(nèi)難以提高，也要規(guī)范就診流程，做好三區(qū)劃分——清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，避免人與人之間的密切接觸?！艾F(xiàn)在有的診所成了傳播的場所?！?/p>

“遇到問題要怎么處理，都接受過培訓。石家莊的村醫(yī)肯定也是按照要求做的，遇到從疫區(qū)回來的病例，肯定要向上級報告，但這次疫情的具體情況不清楚?！币晃缓颖笔『愂写遽t(yī)對《財經(jīng)》記者說。

河北疫情已暴露出農(nóng)村控疫薄弱。1月2日至14日，石家莊確診病例共計350人，其中增村鎮(zhèn)301人，134人為小果莊村村民。在河北邯鄲等地，有直管官員因防疫不力被免職，全國多地縣鎮(zhèn)開始大力抓疫情防控。

上述鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長向《財經(jīng)》記者表示，近幾天，當?shù)匦l(wèi)生系統(tǒng)已經(jīng)緊張起來。他所在的醫(yī)院已于1月12日晚間召開疫情防控會議，組織學習第八版新冠肺炎防控知識。同時，加強發(fā)熱門診建設，目前，該院已建好核酸檢測提取屋，院部也僅留一處入口。

另一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長透露，現(xiàn)在遇到高危患者，都是由縣級醫(yī)院專車來接人，“我們必須看著他上了車才可以，也逐步開始由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采樣，送到縣醫(yī)院或者疾控中心去檢測”。

望奎在暴發(fā)疫情后，直接于1月11日關(guān)停當?shù)厮袀€人診所。對此，余昌平的看法是，不失為是個權(quán)宜之計?！坝行┑胤讲辉试S診所看發(fā)燒的，也不允許藥房賣感冒藥和退燒藥，就可以比較早地發(fā)現(xiàn)（疫情），杜絕很多傳播。”

但鄉(xiāng)村診所也不能一關(guān)了之，“疫情還要持續(xù)一段時間，老百姓別的毛病也要看”。盧洪洲建議，盡早對鄉(xiāng)村診所醫(yī)務人員展開有針對性的培訓，使其了解基本流行病學知識，讓他們第一時間發(fā)現(xiàn)隱患，對病人進行防疫知識普及，采取隔離等有效措施。

陜西省漢中市留壩縣江口鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長郭發(fā)剛正在考慮，是否還讓村衛(wèi)生室為咳嗽、上呼吸道疾病的村民診治，“農(nóng)村有很多留守兒童和空巢老人，如果只是普通的發(fā)燒、咳嗽，公共交通不便的時候，沒有村衛(wèi)生室，他們看病真的很難”。

郭發(fā)剛介紹，這次疫情防控升級之后，衛(wèi)生院所有上呼吸道感染病人，統(tǒng)一到一個區(qū)域集中治療，這個診療區(qū)域配備的空氣消毒機24小時開機。此外，所有輸液病人必須要有核酸檢測報告，否則的話，要么去縣醫(yī)院，要么回家口服藥，因為在醫(yī)院輸液時間長，風險更高。普通低風險疾病，現(xiàn)在也必須要檢查血常規(guī)。

此前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)防疫確有困難，醫(yī)護人員和防控資金都有限，一些衛(wèi)生院沒有CT設備，好的防護服和口罩也較貴，很難第一時間發(fā)現(xiàn)病情，及時保護接觸人群。

更重要的是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)流動人員管理尚不能完全覆蓋。雖然有些地方要求，一位回鄉(xiāng)人員要由政府、醫(yī)院、所在村組、村醫(yī)等六人同時對接，上報信息。但人員流動性大，信息報告存在漏洞。面對即將到來的春節(jié)長假，返鄉(xiāng)人群也將成為農(nóng)村防疫的難點。

“通過這次疫情，我們必須要改變農(nóng)村醫(yī)生和患者就醫(yī)習慣。”郭發(fā)剛說。