安興國(guó),劉松,韓勇,武孟孟,程凱,徐樹(shù)建,鄒偉偉,楊振林
(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科,山東 濱州 256603)
甲狀腺癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤,其中以分化型甲狀腺癌較常見(jiàn),發(fā)病率較高[1]。臨床治療分化型甲狀腺癌的手術(shù)方式較多,其中頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)是重要手段,病灶清除較徹底,但其破壞性較大,預(yù)后差[2]。改良式頸清掃術(shù)是臨床應(yīng)用常用術(shù)式,可有效改善頸部外觀及肌肉功能,但也存在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。近年來(lái),隨著臨床醫(yī)學(xué)研究與技術(shù)的進(jìn)步,分化型甲狀腺癌的手術(shù)方式也在不斷進(jìn)步,多功能保留頸清掃術(shù)作為新型的淋巴結(jié)清掃術(shù)式取得了一定療效?;诖耍狙芯恐荚谔接懛只图谞钕侔┎捎酶牧际筋i清掃術(shù)與多功能保留頸清掃術(shù)的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年2月本院收治的80 例分化型甲狀腺癌患者為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,各40 例。對(duì)照組男16 例,女24 例;年齡29~62歲,平均年齡(41.23±5.48)歲;乳頭狀癌24例,濾泡狀癌16例。觀察組男13 例,女27 例;年齡39~61 歲,平均年齡(41.46±5.74)歲;乳頭狀癌22 例,濾泡狀癌18 例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②臨床伴有甲狀腺腫、壓迫等;③患者及家屬自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙;②其他惡性腫瘤;③妊娠或哺乳期婦女;④伴有凝血功能障礙。
1.3 方法 所有患者術(shù)前1 d 均禁食、禁飲,術(shù)前均清潔皮膚,耳后上緣適當(dāng)剃毛,氣管插管全麻后患者取頭高腳低位,墊高肩部,在下頸部低領(lǐng)位做10~12 cm弧形切口,高頻電刀緊貼頸闊肌游離頸部皮瓣。
1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用改良式頸清掃術(shù):切除可疑結(jié)節(jié)腺葉組織,術(shù)中病理證實(shí)甲狀腺癌,擴(kuò)大皮瓣范圍,清掃頸淋巴結(jié),并將胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)保留。采用石蠟切片確認(rèn)淋巴結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移及病理。
1.3.2 觀察組 觀察組采用多功能保留頸清掃術(shù):在改良頸清掃術(shù)的基礎(chǔ)上,暴露頸外靜脈,并完整保留,保護(hù)胸鎖乳突肌表面游離的耳大神經(jīng),在對(duì)頸后三角區(qū)進(jìn)行清掃的過(guò)程中注意保護(hù)小神經(jīng)與頸叢分出的耳大神經(jīng)起始部,沿頸叢神經(jīng)起始部位保護(hù)各個(gè)屬支,保留頸橫動(dòng)靜脈。手術(shù)步驟:由上側(cè)至頜下腺游離頸闊肌皮瓣,切除可疑結(jié)節(jié)腺葉組織,病理證實(shí)后,切除對(duì)側(cè)甲狀腺葉,清掃腫瘤側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié),并注意保護(hù)喉返神經(jīng)。游離、牽引胸鎖乳突肌,切開(kāi)頸動(dòng)脈鞘,游離,清掃淋巴結(jié)節(jié)脂肪。沖洗創(chuàng)面,留置引流管。
1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組臨床指標(biāo),包括術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。②術(shù)后1個(gè)月,比較兩組皮膚感覺(jué)功能,采用1954 年英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5],分S0、S1、S2、S3、S3+、S4 共6 個(gè)級(jí)別,其中優(yōu)為S4、S3+;良為S3;可為S2;差為S0、S1。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,包括水腫、頸部變形、周?chē)つw麻木、抬肩困難。④術(shù)后隨訪1年,比較兩組復(fù)發(fā)情況。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,以“”表示計(jì)量資料,組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。
表1 兩組臨床指標(biāo)比較()
表1 兩組臨床指標(biāo)比較()
住院時(shí)間(d)5.68±1.47 5.53±1.45 0.460 0.647組別對(duì)照組(n=40)觀察組(n=40)t值P值手術(shù)時(shí)間(min)150.42±16.12 153.42±15.98 0.836 0.406術(shù)中出血量(mL)66.21±10.65 63.21±9.43 1.334 0.186
2.2 兩組皮膚感覺(jué)功能比較 觀察組皮膚感覺(jué)功能優(yōu)良率為97.50%,明顯高于對(duì)照組的67.50%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組皮膚感覺(jué)功能比較[n(%)]
2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%,低于對(duì)照組的22.50%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]
2.4 兩組復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后隨訪1 年,觀察組復(fù)發(fā)2 例,復(fù)發(fā)率為5.00%;對(duì)照組復(fù)發(fā)4 例,復(fù)發(fā)率為10.00%;兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.180,P=0.671)。
甲狀腺癌多發(fā)于女性,且隨著生活環(huán)境的改變,甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì),其中分化型甲狀腺癌是其主要病理類(lèi)型[6]。手術(shù)是臨床治療分化型甲狀腺癌的重要手段,傳統(tǒng)頸清掃術(shù)會(huì)對(duì)患者的頸部外觀及功能造成一定損傷,術(shù)后易出現(xiàn)頸肩綜合征,對(duì)患者的外觀及生活質(zhì)量造成一定影響[7]。而改良式頸清掃術(shù)是傳統(tǒng)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的改良術(shù)式,可清除目標(biāo)淋巴結(jié),保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng),減少對(duì)機(jī)體的損傷。而多功能保留頸清掃術(shù)可根據(jù)患者病情將耳大神經(jīng)、鎖骨上皮神經(jīng)、經(jīng)橫動(dòng)脈與靜脈和枕小神經(jīng)保留并清除淋巴,并發(fā)癥較少[8]。
本研究結(jié)果顯示,觀察組皮膚感覺(jué)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,而兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間,復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明分化型甲狀腺癌采用多功能保留頸清掃術(shù)與改良式頸清掃術(shù)均具有一定療效,而多功能保留頸清掃術(shù)可改善患者的頸部皮膚感覺(jué)功能,減少并發(fā)癥發(fā)生。改良式頸清掃術(shù)有較好的清除淋巴結(jié)能力,但其僅保留頸部重要的血管、神經(jīng),切除了感覺(jué)神經(jīng)的血管(耳大神經(jīng)及鎖骨上皮神經(jīng)等),導(dǎo)致患者術(shù)后耳廓、肩部及頸部等皮膚出現(xiàn)麻木感,皮膚感覺(jué)功能較差。多功能保留頸清掃術(shù)在改良式頸清掃術(shù)的基礎(chǔ)上,保留患者的鎖骨上皮神經(jīng)、耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)及頸橫靜脈與動(dòng)脈,此類(lèi)神經(jīng)及血管主要位于頸后三角,腫瘤不會(huì)侵襲,故將上述血管、神經(jīng)保留,術(shù)后的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)不會(huì)增加。相關(guān)研究指出,頸橫動(dòng)脈處在鎖骨上并行橫過(guò)頸根部,深部有膈神經(jīng)與臂叢神經(jīng)分布,有解剖標(biāo)識(shí)作用,對(duì)其進(jìn)行保留可有效避免神經(jīng)損傷[9]。并有研究指出,保留頸動(dòng)脈可對(duì)斜方肌肌瓣起到營(yíng)養(yǎng)作用,在一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。因此,與改良式清掃術(shù)相比,多功能保留頸清掃術(shù)有根治效果,并可保留頸從皮神經(jīng),改善頸肩、耳周的皮膚感覺(jué)異常情況。
綜上所述,多功能保留頸清掃術(shù)與改良式頸清掃術(shù)對(duì)分化型甲狀腺癌均具有一定療效,但多功能保留頸清掃術(shù)可明顯改善患者的頸部皮膚感覺(jué)功能,降低并發(fā)癥發(fā)生率。