安興國(guó)，劉松，韓勇，武孟孟，程凱，徐樹(shù)建，鄒偉偉，楊振林

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，山東 濱州 256603）

甲狀腺癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，其中以分化型甲狀腺癌較常見(jiàn)，發(fā)病率較高[1]。臨床治療分化型甲狀腺癌的手術(shù)方式較多，其中頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)是重要手段，病灶清除較徹底，但其破壞性較大，預(yù)后差[2]。改良式頸清掃術(shù)是臨床應(yīng)用常用術(shù)式，可有效改善頸部外觀及肌肉功能，但也存在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)學(xué)研究與技術(shù)的進(jìn)步，分化型甲狀腺癌的手術(shù)方式也在不斷進(jìn)步，多功能保留頸清掃術(shù)作為新型的淋巴結(jié)清掃術(shù)式取得了一定療效?；诖耍狙芯恐荚谔接懛只图谞钕侔┎捎酶牧际筋i清掃術(shù)與多功能保留頸清掃術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年2月本院收治的80 例分化型甲狀腺癌患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40 例。對(duì)照組男16 例，女24 例；年齡29～62歲，平均年齡（41.23±5.48）歲；乳頭狀癌24例，濾泡狀癌16例。觀察組男13 例，女27 例；年齡39～61 歲，平均年齡（41.46±5.74）歲；乳頭狀癌22 例，濾泡狀癌18 例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②臨床伴有甲狀腺腫、壓迫等；③患者及家屬自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；②其他惡性腫瘤；③妊娠或哺乳期婦女；④伴有凝血功能障礙。

1.3 方法 所有患者術(shù)前1 d 均禁食、禁飲，術(shù)前均清潔皮膚，耳后上緣適當(dāng)剃毛，氣管插管全麻后患者取頭高腳低位，墊高肩部，在下頸部低領(lǐng)位做10～12 cm弧形切口，高頻電刀緊貼頸闊肌游離頸部皮瓣。

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用改良式頸清掃術(shù)：切除可疑結(jié)節(jié)腺葉組織，術(shù)中病理證實(shí)甲狀腺癌，擴(kuò)大皮瓣范圍，清掃頸淋巴結(jié)，并將胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)保留。采用石蠟切片確認(rèn)淋巴結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移及病理。

1.3.2 觀察組 觀察組采用多功能保留頸清掃術(shù)：在改良頸清掃術(shù)的基礎(chǔ)上，暴露頸外靜脈，并完整保留，保護(hù)胸鎖乳突肌表面游離的耳大神經(jīng)，在對(duì)頸后三角區(qū)進(jìn)行清掃的過(guò)程中注意保護(hù)小神經(jīng)與頸叢分出的耳大神經(jīng)起始部，沿頸叢神經(jīng)起始部位保護(hù)各個(gè)屬支，保留頸橫動(dòng)靜脈。手術(shù)步驟：由上側(cè)至頜下腺游離頸闊肌皮瓣，切除可疑結(jié)節(jié)腺葉組織，病理證實(shí)后，切除對(duì)側(cè)甲狀腺葉，清掃腫瘤側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，并注意保護(hù)喉返神經(jīng)。游離、牽引胸鎖乳突肌，切開(kāi)頸動(dòng)脈鞘，游離，清掃淋巴結(jié)節(jié)脂肪。沖洗創(chuàng)面，留置引流管。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組臨床指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。②術(shù)后1個(gè)月，比較兩組皮膚感覺(jué)功能，采用1954 年英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]，分S0、S1、S2、S3、S3+、S4 共6 個(gè)級(jí)別，其中優(yōu)為S4、S3+；良為S3；可為S2；差為S0、S1。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括水腫、頸部變形、周?chē)つw麻木、抬肩困難。④術(shù)后隨訪1年，比較兩組復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以“”表示計(jì)量資料，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

住院時(shí)間（d）5.68±1.47 5.53±1.45 0.460 0.647組別對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）150.42±16.12 153.42±15.98 0.836 0.406術(shù)中出血量（mL）66.21±10.65 63.21±9.43 1.334 0.186

2.2 兩組皮膚感覺(jué)功能比較 觀察組皮膚感覺(jué)功能優(yōu)良率為97.50%，明顯高于對(duì)照組的67.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組皮膚感覺(jué)功能比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于對(duì)照組的22.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后隨訪1 年，觀察組復(fù)發(fā)2 例，復(fù)發(fā)率為5.00%；對(duì)照組復(fù)發(fā)4 例，復(fù)發(fā)率為10.00%；兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.180，P=0.671）。

3 討論

甲狀腺癌多發(fā)于女性，且隨著生活環(huán)境的改變，甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其中分化型甲狀腺癌是其主要病理類(lèi)型[6]。手術(shù)是臨床治療分化型甲狀腺癌的重要手段，傳統(tǒng)頸清掃術(shù)會(huì)對(duì)患者的頸部外觀及功能造成一定損傷，術(shù)后易出現(xiàn)頸肩綜合征，對(duì)患者的外觀及生活質(zhì)量造成一定影響[7]。而改良式頸清掃術(shù)是傳統(tǒng)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的改良術(shù)式，可清除目標(biāo)淋巴結(jié)，保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)，減少對(duì)機(jī)體的損傷。而多功能保留頸清掃術(shù)可根據(jù)患者病情將耳大神經(jīng)、鎖骨上皮神經(jīng)、經(jīng)橫動(dòng)脈與靜脈和枕小神經(jīng)保留并清除淋巴，并發(fā)癥較少[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組皮膚感覺(jué)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，而兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明分化型甲狀腺癌采用多功能保留頸清掃術(shù)與改良式頸清掃術(shù)均具有一定療效，而多功能保留頸清掃術(shù)可改善患者的頸部皮膚感覺(jué)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。改良式頸清掃術(shù)有較好的清除淋巴結(jié)能力，但其僅保留頸部重要的血管、神經(jīng)，切除了感覺(jué)神經(jīng)的血管（耳大神經(jīng)及鎖骨上皮神經(jīng)等），導(dǎo)致患者術(shù)后耳廓、肩部及頸部等皮膚出現(xiàn)麻木感，皮膚感覺(jué)功能較差。多功能保留頸清掃術(shù)在改良式頸清掃術(shù)的基礎(chǔ)上，保留患者的鎖骨上皮神經(jīng)、耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)及頸橫靜脈與動(dòng)脈，此類(lèi)神經(jīng)及血管主要位于頸后三角，腫瘤不會(huì)侵襲，故將上述血管、神經(jīng)保留，術(shù)后的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)不會(huì)增加。相關(guān)研究指出，頸橫動(dòng)脈處在鎖骨上并行橫過(guò)頸根部，深部有膈神經(jīng)與臂叢神經(jīng)分布，有解剖標(biāo)識(shí)作用，對(duì)其進(jìn)行保留可有效避免神經(jīng)損傷[9]。并有研究指出，保留頸動(dòng)脈可對(duì)斜方肌肌瓣起到營(yíng)養(yǎng)作用，在一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。因此，與改良式清掃術(shù)相比，多功能保留頸清掃術(shù)有根治效果，并可保留頸從皮神經(jīng)，改善頸肩、耳周的皮膚感覺(jué)異常情況。

綜上所述，多功能保留頸清掃術(shù)與改良式頸清掃術(shù)對(duì)分化型甲狀腺癌均具有一定療效，但多功能保留頸清掃術(shù)可明顯改善患者的頸部皮膚感覺(jué)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。