孫林，龍林，周闖，劉劍

（湖南省人民醫(yī)院介入血管外科，湖南 長沙 410005）

肝硬化門靜脈高壓極易發(fā)生上消化道出血等并發(fā)癥，從而導致肝硬化患者死亡[1]。肝硬化門靜脈高壓致上消化道出血是嚴重肝硬化的并發(fā)癥之一，嚴重者危及生命。肝硬化患者中，每年有12%～15%會發(fā)生破裂出血，死亡率為15%～20%，出血后1～2 年內(nèi)的再出血率達60%，死亡率達33%。肝硬化門靜脈高壓所致上消化道出血的根本原因是肝硬化所引起的門靜脈壓力增高而導致食管、胃底靜脈曲張破裂出血。目前，臨床上多采用凝膠治療（多用于胃底靜脈曲張治療），套扎治療（多用于食管靜脈曲張治療），脾切除+門奇靜脈斷流術或分流術治療。本研究選取2016年8月至2018年8月本院收治的肝硬化門靜脈高壓伴上消化道出血患者100例為研究對象，旨在探討TIPS 聯(lián)合胃冠狀靜脈栓塞治療肝硬化門靜脈高壓伴上消化道出血的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年8月至2018年8月本院收治的肝硬化門靜脈高壓伴上消化道出血患者100例為研究對象，隨機分為聯(lián)合治療組和單獨治療組，每組50 例。聯(lián)合治療組男35例，女15例；年齡36～76歲，平均（56.2±9.2）歲；病因：病毒性肝炎后肝硬化33例，酒精性肝硬化9例，膽汁性肝硬化6 例，特發(fā)性肝硬化1 例，其他1 例；Child-Pugh 分級：A級2例，B級34例，C級14例。單獨治療組男33例，女17例；年齡37～76歲，平均（57.5±9.6）歲；病因：病毒性肝炎后肝硬化32例，酒精性肝硬化8例，膽汁性肝硬化7例，特發(fā)性肝硬化2 例，其他1 例；Child-Pugh 分級：A 級3 例，B 級32 例，C級15 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：具有正常的凝血功能；具有正常的肝功能；經(jīng)血管成像確診為肝硬化門靜脈高壓伴上消化道出血。排除標準：并發(fā)多器官功能衰竭；有血液系統(tǒng)疾??；有門靜脈廣泛血栓。

1.3 方法

1.3.1 單獨治療組 對患者進行局部麻醉、肝靜脈造影，明確穿刺部位。采用Netherland Cordis Europa N.V. PowerFlex球囊依次擴張門靜脈、肝內(nèi)分流道，選取合適長度的USA Bard Murray Hill Fluencyplus ePTFE 腹膜支架置入分流道，同時擴張支架至10 mm，測量門靜脈壓力梯度（PPG）。TIPS術中給予患者靜脈注射3 000單位肝素鈉（常州千紅生化制藥股份有限公司，國藥準字H20173075）。術后給予患者皮下注射0.4 mL速碧林[葛蘭素史克（天津）有限公司，國藥準字J20090004]，每12小時1次，持續(xù)3～5 d。

1.3.2 聯(lián)合治療組 同時給予患者胃冠狀靜脈栓塞治療，在肝穿刺導管進入門靜脈主干后，依據(jù)血管粗細選用合適直徑的彈簧圈對胃冠狀靜脈進行栓塞。

1.4 觀察指標 ①PPG、直接門靜脈壓力（PVP）；②肝功能，包括谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）等指標；③分流道通暢率；④生存率；⑤食管胃曲張靜脈再出血、整體再出血率；⑥肝性腦病發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組PPG、PVP 指標比較 治療前后兩組PPG、PVP 水平比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，兩組PPG、PVP 水平均明顯低于治療前（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組肝功能指標比較 治療前后，兩組AST、ALT、ALB、TBIL 水平比較差異均無統(tǒng)計學意義；治療后，兩組AST、ALT指標均明顯低于治療前（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組術后情況比較 聯(lián)合治療組分流道通暢率、生存率均顯著高于單獨治療組（P＜0.05），食管胃曲張靜脈再出血、整體再出血率、肝性腦病發(fā)生率均顯著低于單獨治療組（P＜0.05），見表3。

表1 兩組PPG、PVP指標比較（，mmHg）

表1 兩組PPG、PVP指標比較（，mmHg）

組別聯(lián)合治療組（n=50）單獨治療組（n=50）時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值PPG 25.4±2.2 12.7±1.4 3.365＜0.05 25.7±3.1 11.5±1.6 3.306＜0.05 PVP 35.2±3.5 22.6±3.0 6.965＜0.05 35.1±3.0 21.8±2.7 4.541＜0.05

3 討論

肝硬化門靜脈高壓性消化道出血的原因較多，如患者食管胃底靜脈曲張出現(xiàn)破裂導致門靜脈壓力變大，出現(xiàn)大出血，病情較為危急，且反復出血率較高。此外，也可能由門脈高壓性胃病導致，對肝功能損害嚴重，但出血為慢性?；颊叱霈F(xiàn)肝源性潰瘍或出現(xiàn)食管胃底外的靜脈曲張，甚至胃竇毛細血管擴張及感性胃腸功能衰竭均會出現(xiàn)此情況。

現(xiàn)階段，在門脈高壓性上消化道出血的治療中，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術（TIPS）是臨床常采用的介入治療方法[2]。相關醫(yī)學研究表明[3-7]，在肝功能穩(wěn)定的肝硬化門靜脈高壓癥伴上消化道出血患者的治療中，TIPS 聯(lián)合胃冠狀靜脈栓塞術治療能提升分流道通暢率、生存率，降低肝性腦病發(fā)生率、1 年再出血率，與單純TIPS 治療比較具有更為顯著的臨床療效。本研究結果表明，治療后，兩組PPG、PVP 均顯著低于治療前（P＜0.05）；治療前后兩組AST、ALT、ALB、TBIL水平比較差異無統(tǒng)計學意義；聯(lián)合治療組分流道通暢率、生存率均顯著高于單獨治療組（P＜0.05），食管胃曲張靜脈再出血率、整體再出血率、肝性腦病發(fā)生率均顯著低于單獨治療組（P＜0.05），與上述研究結果一致，分析原因為，在患者急性出血時，胃冠狀靜脈栓塞術能及時止血，同時，促進門腔靜脈分流的減少[8]。

表2 兩組肝功能指標比較（）

表2 兩組肝功能指標比較（）

組別聯(lián)合治療組（n=50）時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值單獨治療組（n=50）AST（U/L）77.7±8.1 68.5±9.7 4.303＜0.05 76.4±7.4 68.5±8.7 3.182＜0.05 TBIL（μmol/L）34.3±9.0 32.7±8.5 1.533＞0.05 31.4±6.2 30.8±7.4 1.460＞0.05 ALT（U/L）69.6±10.5 62.4±9.8 2.776＜0.05 68.4±8.6 64.3±7.8 2.571＜0.05 ALB（g/L）30.8±8.2 30.5±2.5 1.638＞0.05 31.7±8.4 33.7±6.5 1.476＞0.05

表3 兩組術后情況比較[n（%）]

綜上所述，與TIPS單獨治療比較，胃冠狀靜脈栓塞聯(lián)合TIPS 治療肝硬化門靜脈高壓伴上消化道出血效果顯著，能更有效改善患者肝功能，提升患者生存率，改善患者預后，值得推廣。