楊琳

（遼寧省大連市婦幼保健院婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116021）

子宮腺肌病指的是子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層，從而引起子宮彌漫性或局部性的病變，稱為子宮腺肌癥，屬于子宮內(nèi)膜異位癥的一種[1]。該病典型癥狀為子宮體積增大、子宮不規(guī)則陰道流血、月經(jīng)改變等，如經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，還有繼發(fā)性痛經(jīng)逐漸加重，且部分患者會出現(xiàn)腰酸、腰部脹痛、腰骶部下墜感、疼痛感等表現(xiàn)，對患者的身心健康及生活質(zhì)量造成嚴重影響[2]。臨床診斷該病時多采用影像學(xué)檢查，而一旦確診，必須采取及時有效的治療措施。目前臨床治療子宮腺肌病的方法較多，其中手術(shù)是最佳的治療手段，但是手術(shù)治療不適用于想保留子宮的患者。因此，為適應(yīng)大部分患者的需求，探尋安全、有效的保守治療方案具有十分重要的意義。目前GnRH-a 是治療子宮腺肌病最為常用的藥物之一，但單一藥物治療達不到較好的治療效果?；诖?，本研究探討GnRH-a 聯(lián)合曼月樂治療子宮腺肌病患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2019年1月本院收治的90 例子宮腺肌病患者的臨床資料，根據(jù)治療方式不同分為對照組和觀察組，每組45例。對照組年齡32～41歲，平均（37.24±2.02）歲；子宮體積200～365 cm3，平均（301.21±24.53）cm3；痛經(jīng)程度：輕度12例，中度18例，重度15 例。觀察組年齡31～43 歲，平均（37.13±2.12）歲；子宮體積200～370 cm3，平均（301.36±24.23）cm3；痛經(jīng)程度：輕度17 例，中度13 例，重度15 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①不愿意接受手術(shù)治療者；②無生育要求者；③繼發(fā)進行性加重痛經(jīng)，伴月經(jīng)量增多，婦科檢查子宮增大，質(zhì)硬，超聲提示為子宮腺肌?。虎芫驮\前半年未行激素治療。排除標準：①合并有心、肝、腎等嚴重臟器疾病者；②合并有子宮肌瘤、生殖器官惡性腫瘤者；③對本研究藥物過敏者；④有婦科炎癥、盆腔病史者。

1.3 方法 對照組采用GnRH-a（諾雷得·醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑）（AstraZeneca UK Limited，國藥準字J20160052）治療，皮下注射，在月經(jīng)周期的第3天注射，每次3.6 mg，每月1次，需持續(xù)注射4 次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予曼月樂（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20090144）治療，在對照組末次注射GnRH-a后28 d，將曼月樂置于子宮內(nèi)，并通過B超確定位置的準確性。兩組治療后均隨訪1年。

1.4 觀察指標 ①采用視覺模擬評分法（VAS）[3]對兩組治療前及治療后3、6、9、12個月時的疼痛程度進行評估，分值0～10分，分數(shù)越低，表明疼痛程度越輕。②采用失血量圖形分析評分法（PBAC）[4]對兩組治療前及治療后3、6、9、12 個月時月經(jīng)量進行評估，在每次經(jīng)期時記錄其使用衛(wèi)生巾的數(shù)量，記錄總出血量并評分。最終評分結(jié)果＞80分，表示月經(jīng)量過多。③治療后6個月，第一次月經(jīng)的第3天采集患者空腹靜脈晨血5 mL，放置于普通試管內(nèi)，離心取上層血清置于-20 ℃環(huán)境下保存，采用ELISA 方法對促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、促卵泡激素（FSH）水平進行檢測，檢測步驟需對照說明書進行。④治療6 個月后，采用彩色多普勒超聲測量兩組子宮的長徑、厚度及橫徑，子宮體積=0.52×長徑×厚度×橫徑。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用“”表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評分比較 治療前，兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組治療后3、6、9、12個月的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組VAS評分比較（，分）

表1 兩組VAS評分比較（，分）

治療后12個月2.45±0.81 0.32±0.09 17.532 0.000組別對照組（n=45）觀察組（n=45）t值P值治療前3.12±0.56 3.19±0.64 0.552 0.582治療后3個月2.23±0.61 1.27±0.46 8.429 0.000治療后6個月2.31±0.45 0.92±0.24 18.283 0.000治療后9個月2.39±0.72 0.67±0.18 15.547 0.000

2.2 兩組PBAC評分比較 治療前，兩組PBAC評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組治療后3、6、9、12 個月的PBAC 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組PBAC評分比較（，分）

表2 兩組PBAC評分比較（，分）

組別對照組（n=45）觀察組（n=45）t值P值治療前163.92±27.42 164.53±31.45 0.098 0.922治療后3個月52.85±14.63 38.17±10.25 5.513 0.000治療后6個月53.96±15.20 30.64±7.13 9.318 0.000治療后9個月55.71±18.67 25.82±6.09 10.210 0.000治療后12個月57.36±19.21 17.73±4.52 13.481 0.000

2.3 兩組卵巢功能指標比較 治療后6個月，觀察組LH、E2水平低于對照組，F(xiàn)SH 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組卵巢功能指標比較（）

表3 兩組卵巢功能指標比較（）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

時間治療前E2（pmol/L）213.17±24.21 213.32±24.25 0.029 0.977 103.52±6.32a 73.26±8.51a 19.150 0.000治療后組別對照組（n=45）觀察組（n=45）t值P值對照組（n=45）觀察組（n=45）t值P值FSH（U/L）5.11±1.03 5.22±1.05 0.502 0.617 8.72±1.11a 12.25±2.74a 8.010 0.000 LH（U/L）6.21±1.01 6.24±1.02 0.140 0.889 5.31±1.22a 3.52±0.35a 9.461 0.000

2.4 兩組治療前及治療后6 個月子宮體積比較 治療后6個月，觀察組子宮體積低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前及治療后6個月子宮體積比較（，cm3）

表4 兩組治療前及治療后6個月子宮體積比較（，cm3）

組別對照組（n=45）觀察組（n=45）t值P值t值19.186 49.348 P值0.000 0.000治療前301.21±24.53 301.36±24.23 0.029 0.977治療后6個月213.51±18.40 101.23±12.37 33.971 0.000

3 討論

子宮腺肌病是女性生殖器官常見的一種良性腫瘤，多發(fā)生在30～50 歲，發(fā)病率為4%～12%。該病可分為局灶型、彌漫型兩種，彌漫型的子宮增大較為均勻，而局灶型即“子宮腺肌瘤”，屬于子宮腺肌病的一種表現(xiàn)。近年來，隨著人們思想觀念的轉(zhuǎn)變，性生活逐步開放，人工流產(chǎn)率增多、慢性子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生，使我國婦女的子宮腺肌癥發(fā)病率越來越高。子宮腺肌病發(fā)病機制與雌激素代謝紊亂、上皮-間質(zhì)細胞轉(zhuǎn)化等多種因素有關(guān)[5]。而痛經(jīng)是子宮腺肌病的主要癥狀，表現(xiàn)為持續(xù)性下腹痛、腰骶部痛、肛門墜脹感，并伴隨有惡心、嘔吐，嚴重時不能正常工作，經(jīng)常伴有月經(jīng)失調(diào)、貧血、不孕、性交痛，見約80%的患者[6]。隨著病情發(fā)展，疼痛可從經(jīng)前1周左右即開始，或可延長至經(jīng)后1～2周。當(dāng)前，臨床治療該病主要通過傳統(tǒng)手術(shù)和藥物兩種方式，而最有效、最徹底的方法是手術(shù)治療，包含宮體或病灶剝除術(shù)、子宮切除術(shù)、介入治療。但手術(shù)一般會給患者機體帶來較大的創(chuàng)傷，不利于預(yù)后，且大部分患者希望能保留子宮，因此，該治療方案越來越不被患者認可。而其他的子宮內(nèi)膜去除術(shù)等治療方式，雖然能保留子宮，但會在一定程度上影響患者的卵巢功能，不僅不能緩解患者的痛經(jīng)癥狀，還會引發(fā)性交痛的問題。故而藥物治療更易于患者接受，可在安全的前提下保留子宮。

目前，臨床有較多的藥物可治療子宮腺肌病，其中常用的藥物是GnRH-a，為人工合成的10肽類化合物，能抑制卵泡刺激素（FSH）及黃體生成素（LH）的分泌，降低雌激素至婦女絕經(jīng)水平。該藥物注射進患者機體后，對垂體性腺系統(tǒng)功能有較好的抑制作用，在一定程度上降低卵巢分泌激素，易造成暫時性閉經(jīng)和子宮體變??；同時，GnRH-a是一種長效的促性腺激素釋放激素激動劑，對下丘腦-垂體-卵巢軸功能的抑制作用較輕，能通過降低機體內(nèi)雌激素水平，使病灶縮小和子宮萎縮，最終達到治療疾病的目的[7]。但該藥物使用時間過長會引發(fā)多種并發(fā)癥，如骨質(zhì)疏松、潮熱等，故而應(yīng)避免該藥物的長期使用。而曼月樂是一種含有激素的T 形宮內(nèi)節(jié)育器，其內(nèi)含有一種左炔諾孕酮（LNG）藥物，藥物被巧妙地包被在曼月樂環(huán)縱臂上，置入宮腔后通過緩釋技術(shù)，每日釋放LNG 20 μg，可直接作用于子宮內(nèi)膜，使子宮內(nèi)膜脫膜化、萎縮，從而快速縮小子宮體積；同時，還可調(diào)節(jié)病灶中腺體和間質(zhì)細胞雌激素，發(fā)揮強力的內(nèi)膜增生拮抗效果，使病灶萎縮退化，最終達到減輕痛經(jīng)的作用[8]。因此，曼月樂可用于子宮腺肌病的治療。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后3、6、9、12個月的VAS、PBAC評分均低于對照組（P＜0.05）；觀察組治療6個月后LH、E2水平均低于對照組，且FSH水平高于對照組（P＜0.05），充分表明GnRH-a聯(lián)合曼月樂是治療子宮腺肌病的有效方法，可有效緩解月經(jīng)疼痛，減少月經(jīng)量。但曼月樂均為型號統(tǒng)一的宮內(nèi)節(jié)育器，對子宮體積大的患者并不適用，因此，在治療前通過GnRH-a 藥物使子宮體積縮小，以此讓曼月樂順利進入子宮腔內(nèi)，達到最佳治療效果。

綜上所述，子宮腺肌病患者采用GnRH-a聯(lián)合曼月樂治療效果較為顯著，不僅可有效減輕患者的疼痛程度，減少月經(jīng)量，還可調(diào)節(jié)卵巢功能，縮小子宮體積，值得臨床推廣應(yīng)用。