江鵬，嚴敏茹，尹曉旭

（1.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院麻醉科，廣東 惠州 516001；2.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院檢驗科，廣東 惠州 516001；3.廣東省惠州市惠州市中心人民醫(yī)院麻醉科，廣東 惠州 516001）

胸腔鏡下肺癌根治術是當前胸科主要手術方式之一，麻醉后需要插入雙腔管，手術時需要胸壁開孔，手術中常牽拉心臟及大血管，均是較強烈的刺激，容易引起血流動力學波動、麻醉蘇醒延遲、術后疼痛管理不善。研究表明[1-2]，全身麻醉復合區(qū)域神經(jīng)阻滯，比如全身麻醉復合硬膜外或椎旁神經(jīng)，較單純?nèi)砺樽砀哂袃?yōu)勢。然而，硬膜外阻滯有凝血功能嚴格要求，胸椎旁阻滯操作難度較大、且有氣胸風險[3-4]。ESPB 是近年來胸腔鏡肺癌根治術手術中，復合全身麻醉的熱點區(qū)域神經(jīng)阻滯之一。本研究將從血流動力學、麻醉用藥量、蘇醒時間、術后疼痛、術后血氧飽和度等方面，評價超聲引導下豎脊肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉在胸腔鏡下肺癌根治術的應用效果，為該ESPB 在胸科手術的研究增加一份樣本量，以進一步驗證應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年9月本院收治的擇期行胸腔鏡下肺癌根治術患者80 例為研究對象，以隨機數(shù)字表法分為觀察組（EG 組，n=40）與對照組（G 組，n=40）。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、ASA分級及手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較

納入標準：均為單肺葉切除者；ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：合并穿刺部位感染者；異常凝血功能者；高血壓病者；精神病者；藥物成癮者；心、肺、肝、腎等臟器功能障礙者。

1.2 方法 所有患者術前禁飲、禁食，均不使用藥物。入手術室后，監(jiān)測心電、有創(chuàng)動脈血壓及中心靜脈壓。

觀察組采用超聲引導下豎脊肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉。患者健側(cè)臥位，消毒鋪巾，超聲探頭置于胸5椎體旁矢狀位，再移至正中線旁2.5 cm 處，可見橫突和豎脊肌等影像學表現(xiàn)，再將超聲探頭調(diào)整位于橫突正中上方，采用平面外技術，于正中垂直皮膚進穿刺針至橫突，回抽無血后，在橫突和豎脊肌注入0.5%羅哌卡因25 mL（Astrazemeca AB，批準文號：H20140763）。20～25 min時用濕棉簽法測定阻滯效果滿意。

神經(jīng)阻滯完成后，兩組給予丙泊酚4～8 mg/kg（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準字J20171055），舒芬太尼0.4 μg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171），順式阿曲庫銨0.15 mg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869），咪達唑侖0.05 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H19990027）誘導麻醉，插入雙腔支氣管導管，采用纖維支氣管鏡對位。采用丙泊酚4～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.5 μg/（kg·min）（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197），順式阿曲庫銨5 mg/h維持麻醉。術后均安裝靜脈鎮(zhèn)痛泵，配置為3 μg/kg舒芬太尼、凱紛150 mg（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508）、托烷司瓊15 mg（山東羅欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20061060）加0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL。

1.3 觀察指標 記錄兩組丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼等麻醉藥物用量、蘇醒所需時間，術后2 h、6 h的SPO2與VAS評分，觀察兩組術前（T0）、麻醉誘導時（T1）、切皮（T2）、麻醉蘇醒（T3）各時間點的平均動脈血壓和心率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料用“”表示，組間比較采用配對t檢驗，重復測量資料采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學指標比較 在T0時刻，兩組MAP、HR比較差異均無統(tǒng)計學意義；T1、T2、T3時刻，兩組MAP、HR 經(jīng)重復測量方差分析比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組MAP、HR測定值隨時間變化而變化（P＜0.05）；麻醉方法和時間變化對MAP、HR的影響存在交互作用（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心率、平均動脈血壓比較（）

表2 兩組心率、平均動脈血壓比較（）

組別EG組（n=40）G組（n=40）F值（組間/時間/交互）P值（組間/時間/交互）T1 T2 T3 T1 T2 T3 92.4±5.0 87.3±6.0 91.7±7.0 86.9±6.5 95.6±6.7 97.3±5.5 73.3±6.5 68.1±7.8 72.9±8.8 66.3±8.3 78.9±6.6 83.7±7.2 MAP（mmHg）T0 96.5±5.4 97.2±6.1 16.457/23.257/14.354 0.00/0.00/0.00 HR（次/min）T0 77.6±8.3 78.1±8.2 15.833/23.547/13.442 0.00/0.00/0.00

2.2 兩組各麻醉藥物用量比較 EG組術中丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼用量均明顯少于G組（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組蘇醒時間、SPO2及VAS 評分比較 EG 組蘇醒時間短于G組，術后2、6 h的SPO2指標高于G組，VAS評分低于G組（P＜0.05），見表4。

表3 兩組各麻醉藥物用量比較（）

表3 兩組各麻醉藥物用量比較（）

注：與G組比較，aP＜0.05

舒芬太尼（μg）25.0±6.8a 37.0±4.2組別EG組（n=40）G組（n=40）丙泊酚（mg）864.2±23.5a 1 550.4±14.3瑞芬太尼（μg）1 501.7±134.5a 2 248.6±164.7

表4 兩組蘇醒時間、SPO2及VAS評分比較（）

表4 兩組蘇醒時間、SPO2及VAS評分比較（）

注：與G組比較，aP＜0.05

組別EG組（n=40）G組（n=40）蘇醒時間（h）12.4±2.1a 17.9±4.5 VAS（分）6 h 1.22±0.57a 2.69±0.64 SPO2（%）2 h 95.43±1.50a 94.20±1.41 6 h 95.95±1.41a 94.77±1.52 2 h 1.06±0.62a 3.25±0.70

3 討論

ESPB為最新軀干神經(jīng)阻滯技術之一[5]，超聲下肌肉層次和橫突影像學特征明顯，注藥后方便觀察，操作簡便；注藥點不靠近重要臟器及血管，發(fā)生氣胸、血腫、神經(jīng)損傷等風險低，從而ESPB 安全性較高，由于這些優(yōu)點[6]，ESPB 近年來逐漸成為胸科手術全麻復合的熱點區(qū)域阻滯麻醉方案之一。

研究表明[7]，在第5胸椎橫突平面，給椎體與豎脊肌間的筋膜內(nèi)注射0.5%羅哌卡因20 mL，能阻滯同側(cè)T3～T8脊神經(jīng)支配區(qū)域，可有效阻滯交感神經(jīng)及脊神經(jīng)對心臟大血管刺激傳導，抑制兒茶酚胺類血管活性物質(zhì)的過度釋放，從而可有效彌補全身麻醉所需深度的個體化差異，因此，ESPB復合全身麻醉使血流動力學更加平穩(wěn)[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組平均動脈壓（MAP）、心率（HR）經(jīng)重復測量方差分析檢驗，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組MAP、HR 隨時間變化而變化（P＜0.05）；麻醉方法和時間變化對MAP、HR、VAS的影響存在交互作用，說明ESPB 復合全身麻醉血流動力學參數(shù)變化較單純?nèi)榻M小。

有效的區(qū)域阻滯能減少全麻藥物的使用量，從而縮短蘇醒時間[2，9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術中全麻用藥量均顯著少于對照組，且蘇醒時間短于對照組（P＜0.05），進一步說明ESPB在胸腔鏡下肺癌根治術麻醉可行性、有效性。

此外，區(qū)域阻滯能提供更持久有效的術后鎮(zhèn)痛。本研究結(jié)果顯示，觀察組術后2、6 h的SPO2高于對照組，VAS評分低于對照組（P＜0.05），說明對術后疼痛控制效果滿意，血氧飽和度更好，安全性更高。

綜上所述，全身麻醉復合ESPB較單純?nèi)砺樽?，具有較高的血流動力學穩(wěn)定性，麻醉藥物使用更少，術后蘇醒良好，對術后疼痛控制效果滿意，血氧飽和度更好，安全性更高。