徐永麗，童菲，郭亞，葛梅

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院肝膽二科，廣東 廣州 510280）

原發(fā)性肝癌（HCC）是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，起病隱匿，許多患者確診時(shí)已發(fā)展至中晚期[1]。中國(guó)肝癌發(fā)病及死亡例數(shù)分別為惡性腫瘤的第2、3 位[2-3]。目前治療HCC 的首選方案仍為外科手術(shù)切除，但患者術(shù)后復(fù)發(fā)率仍高達(dá)60.0%[4]。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transarterial chemoembolizatio，TACE）[5]微創(chuàng)、準(zhǔn)確、安全、高效、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少。經(jīng)報(bào)道TACE 輔助外科手術(shù)治療HCC 可提高患者的近期療效及遠(yuǎn)期生存率，減少腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，安全性較高[4]。根據(jù)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版），肝動(dòng)脈灌注化療常用化療藥物有蒽環(huán)類、鉑類等[6]。目前本科室原發(fā)性肝癌（HCC）患者在外科手術(shù)切除后4～6 周，行TACE 術(shù)，術(shù)后留置動(dòng)脈導(dǎo)管鞘返病房，并在動(dòng)脈導(dǎo)管鞘中緩慢泵入鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液（多美素）。鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液是一種脂質(zhì)體制劑，不良反應(yīng)多，主要有早期滴注反應(yīng)、手足紅腫綜合征、口腔炎、骨髓抑制、心臟毒性、過(guò)敏反應(yīng)等。介入治療化療藥物劑量大，鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液治療后患者會(huì)出現(xiàn)各種不良反應(yīng)及并發(fā)癥[7]，因此，制定全面護(hù)理措施至關(guān)重要。為降低鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液不良反應(yīng)發(fā)生率，本研究回顧性分析本科2017年1月至2018年6月收治的106例肝癌患者的臨床資料，分析發(fā)生不良反應(yīng)的原因，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年6月本科室收治的106例肝癌患者為研究對(duì)象，采用電腦隨機(jī)抽取方式分為觀察組和對(duì)照組，每組53例。觀察組男38例，女15例；年齡24～75歲，平均（50±7.65）歲。對(duì)照組男40例，女13例；年齡25～73歲，平均（49±5.37）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT、MR、病理檢查確診，具備肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心腦血管疾??；鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液過(guò)敏；既往已行TACE術(shù)；患者及家屬不同意參與本研究。

1.2 TACE 術(shù)與用量 患者在局麻下行經(jīng)股動(dòng)脈穿刺肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）?；颊呷∑脚P位，常規(guī)右腹股溝消毒鋪巾，取右側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)下1.5 cm處股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)。2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，采用Seldinger法穿刺右股動(dòng)脈成功后，利用交換導(dǎo)絲置入5F導(dǎo)管鞘，行腹腔動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈造影，選用微導(dǎo)管插管至肝動(dòng)脈，行灌注化療，并飄注碘油，結(jié)束后，帶動(dòng)脈導(dǎo)管鞘返回病房，予5%葡萄糖48 mL+鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液20 mg（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113320，規(guī)格：20 mg/10 mL/瓶）,使用注射泵（日本泰爾茂TE-331）維持3 h 泵入，并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（3 L/min）。鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液泵入完畢后，醫(yī)生給予拔出動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，加壓器加壓止血。如果無(wú)異常及不良反應(yīng)，患者術(shù)后第2天出院。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前宣教 對(duì)照組術(shù)前1 d常規(guī)術(shù)前談話，告知手術(shù)方式、目的及用藥情況等。觀察組術(shù)前采用健康教育講座、術(shù)前談話等多種方式對(duì)患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)宣教，告知TACE術(shù)的作用及意義、藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，并對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化心理輔導(dǎo)，減輕患者緊張、焦慮、恐懼等不良情緒[8]。

1.3.2 術(shù)前藥物 對(duì)照組術(shù)前30 min 給予0.9%氯化鈉注射液100 mL+鹽酸帕洛諾司瓊0.25 mg 靜脈滴注。觀察組術(shù)前30 min 給予0.9%氯化鈉注射液100 mL+鹽酸帕洛諾司瓊0.25 mg 靜脈滴注；0.9%氯化鈉注射液10 mL+注射用埃索美拉唑鈉40 mg靜脈推注；地塞米松5 mg靜脈推注。

1.3.3 用藥護(hù)理 對(duì)照組給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧3 L/min 6 h，30～60 min 巡視1 次，觀察病情變化。觀察組給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧3 L/min 12 h，泵入鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液時(shí)15～30 min 巡視1次，泵入完畢后30～60 min巡視1次，嚴(yán)密觀察生命體征、有無(wú)不良反應(yīng)等。

1.3.4 術(shù)后活動(dòng) 對(duì)照組拔管后予500 g沙袋加壓止血，臥床24 h。觀察組拔管后予加壓器加壓止血，臥床12 h，12 h后協(xié)助下床活動(dòng)。

1.3.5 飲食指導(dǎo) 對(duì)照組給予高熱量、高維生素、易消化、清淡飲食。觀察組給予飲食健康宣教，講解飲食的種類、如何選擇及注意事項(xiàng)等，少量多餐，可根據(jù)個(gè)人喜好合理選擇飲食。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組術(shù)后股動(dòng)脈導(dǎo)管鞘泵入鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液不良反應(yīng)（滴注反應(yīng)、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、口腔炎)發(fā)生率；患者滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組滴注反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組口腔炎發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]Table 1 Comparison of the incidence of adverse reactions between two groups[n(%)]

2.2 兩組滿意度比較 觀察組滿意度為94.34%，明顯高于對(duì)照組的79.25%（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組滿意度比較Table 2 Comparison of the satisfaction between two groups

3 討論

藥物不良反應(yīng)為正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療等過(guò)程中，機(jī)體出現(xiàn)有害的，與用藥目的無(wú)關(guān)的反應(yīng)[9]?；熕幬锊涣挤磻?yīng)則為在使用化療藥物之后產(chǎn)生的不良反應(yīng)。鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液的不良反應(yīng)較大，易出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，如何安全、有效、合理用藥并減輕藥物的不良反應(yīng)是臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，全面、優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施能有效降低股動(dòng)脈導(dǎo)管鞘泵入鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者滿意度，可能與以下幾方面原因有關(guān)。

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前宣教 原發(fā)性肝癌（HCC）發(fā)病隱匿、進(jìn)展迅速、預(yù)后差，發(fā)現(xiàn)時(shí)已為中晚期，而鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液不良反應(yīng)會(huì)加重患者的焦慮、恐懼心理。因此，術(shù)前通過(guò)對(duì)患者及家屬進(jìn)行充分健康宣教，包括TACE術(shù)的作用及意義、手術(shù)方式及配合、鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液的作用，術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)防措施等，并對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化心理輔導(dǎo)，減輕患者緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，能積極的配合治療，增加患者和家屬的安全感和信任度[10]。

3.1.2 術(shù)前用藥 根據(jù)藥物說(shuō)明書(shū)，鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液的惡心嘔吐發(fā)生率≥5%。術(shù)前30 min給予0.9%氯化鈉注射液100 mL+鹽酸帕洛諾司瓊0.25 mg靜脈滴注；0.9%氯化鈉注射液10 mL+注射用埃索美拉唑鈉40 mg靜脈推注；地塞米松5 mg靜脈推注。藥物主要作用是抑制胃酸分泌、惡心嘔吐、抗過(guò)敏作用，從而降低術(shù)后胃腸道反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。

3.1.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn) 定期組織相關(guān)護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)和化療藥物相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并進(jìn)行定期考核，以督促護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)。同時(shí)邀請(qǐng)藥劑師及經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員對(duì)學(xué)習(xí)成員進(jìn)行交流、培訓(xùn)，使護(hù)理人員了解藥物在使用過(guò)程中可能發(fā)生不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)后應(yīng)如何處理等相關(guān)知識(shí)；同時(shí)，制定動(dòng)脈導(dǎo)管鞘泵入化療藥物的相關(guān)制度，出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行處理，減輕不良反應(yīng)，提高用藥安全性。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 用藥護(hù)理 鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液有潮紅、氣短、面部水腫、頭痛、寒顫、背痛、胸部和喉部收窄感、低血壓等早期滴注反應(yīng)[7]及心臟毒性。鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液心臟毒性發(fā)生率為5.89%[11]，當(dāng)累積劑量超過(guò)450 mg/m2時(shí)，在用藥前需給予心臟功能評(píng)定。因此，在泵入藥物時(shí)，均給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧3 L/min 12 h，15～30 min 巡視一次，嚴(yán)密觀察心電圖變化及病情變化，重視患者的主訴，如發(fā)現(xiàn)面部潮紅、胸悶、心悸、期前收縮等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予對(duì)癥處理。

3.2.2 胃腸道反應(yīng)護(hù)理 惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)是化療藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)，也是鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液的常見(jiàn)不良反應(yīng)。術(shù)前禁食水4 h，給予0.9%氯化鈉注射液100 mL+鹽酸帕洛諾司瓊0.25 mg靜脈滴注，0.9%氯化鈉注射液10 mL+注射用埃索美拉唑鈉40 mg 靜脈推注，抑制胃酸分泌，預(yù)防化療后引起地嘔吐，減輕胃腸道反應(yīng)。術(shù)后宜進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂、易消化飲食，食譜應(yīng)多樣化，少量多餐，并根據(jù)自己的喜好合理選擇；嚴(yán)禁飲酒，避免進(jìn)食堅(jiān)硬、粗糙、辛辣刺激性及油膩食物。癥狀嚴(yán)重者應(yīng)給予鎮(zhèn)吐藥物，如胃復(fù)安、鹽酸帕洛諾司瓊、鹽酸昂丹司瓊等。

3.2.3 發(fā)熱護(hù)理 發(fā)熱的主要原因是腫瘤細(xì)胞分泌一些活性物質(zhì)、TACE術(shù)后因大量腫瘤組織壞死吸收及鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液的不良反應(yīng)。患者如有寒戰(zhàn)，則給予保暖，可予鹽酸異丙嗪25 mg肌注，觀察寒戰(zhàn)情況，有無(wú)其他伴隨癥狀。發(fā)熱38.5 ℃以上，給予美林10 mL口服，30 min后復(fù)測(cè)體溫并記錄，每4 小時(shí)測(cè)一次，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化。鼓勵(lì)患者多飲水，每天2 500～3 000 mL，進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。保持口腔清潔，防止口腔感染。

3.2.4 術(shù)后下床活動(dòng) 鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液泵入完畢后，主管醫(yī)生給予拔出股動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，加壓器加壓止血，臥床6 h。6 h 后患者下床活動(dòng)前，首先全面評(píng)估患者情況，講解下床活動(dòng)的注意事項(xiàng)，并協(xié)助患者下床活動(dòng)，觀察拔管處敷料情況。下床活動(dòng)可以促進(jìn)胃腸道功能，改善循環(huán)、呼吸功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，有助于患者康復(fù)。

綜上所述，醫(yī)護(hù)人員在使用鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液前、使用過(guò)程中及使用后，應(yīng)采取全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施，加強(qiáng)監(jiān)督觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，并采取有效的救治措施，有效減少和避免嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生；同時(shí)，加強(qiáng)用藥管理，保證患者用藥安全性，降低鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液不良應(yīng)發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度。