孫彪，朱偉偉，紀躍

（安徽省利辛縣人民醫(yī)院外三科，安徽 亳州 236700）

小兒腹股溝斜疝（inguinal hernia）是基層醫(yī)院普外科較常見疾病，屬于先天發(fā)育異常，在小兒外科中最常見，出生后即可發(fā)病，嬰幼兒多見，男性多于女性[1]。目前治療小兒腹股溝斜疝主要的手術方式有傳統(tǒng)（開放）及腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術，主要目的均是高位結(jié)扎疝囊[2]。近年來，隨著腔鏡技術的發(fā)展及普及，腹腔鏡下小兒腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術因其切口小、創(chuàng)傷小、疼痛輕等臨床優(yōu)點[3]，在基層醫(yī)院也已開展?；诖耍狙芯恐荚谔接懟鶎涌h級醫(yī)院腹腔鏡下小兒腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術與傳統(tǒng)術式的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2019年4月安徽省利辛縣人民醫(yī)院普外三科收治且年滿5 歲的66 例單側(cè)無合并癥腹股溝疝患兒的臨床資料，根據(jù)手術方式分為腹腔鏡組（n=29）及傳統(tǒng)組（n=37）。腹腔鏡組男15例，女14例；年齡5～12.5 歲，平均年齡（7.61±2.11）歲。傳統(tǒng)組男27 例，女10例；年齡5～12歲，平均年齡（7.65±1.74）歲。兩組年齡、性別等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標準：年齡≥5 歲者。排除標準：年齡＜5 歲者；術前已診斷有合并癥（隱睪、雙側(cè)疝等）者。

1.2 方法 所有患兒均采用舒芬太尼、丙泊芬及羅庫溴銨誘導氣管插管后的氣靜復合麻醉。

腹腔鏡組：患兒取仰臥位，墊高臀部，常規(guī)消毒鋪巾后取肚臍上5 mm弧形切口，氣腹針穿刺建立6～8 mmHg穩(wěn)定氣腹，置入5 mm Trocar，進腹探查有無腹腔粘連及對側(cè)有無合并隱匿疝。若合并對側(cè)隱匿疝，則常規(guī)予以行雙側(cè)腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術。平臍健側(cè)腹直肌外緣切3 mm 切口，置入3 mm Trocar，作操作孔。內(nèi)環(huán)口正上方12 點鐘方向皮膚扎0.5 mm穿刺點，穿刺針帶7#絲線垂直穿刺致腹膜外，從內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)腹壁下動脈外側(cè)沿內(nèi)環(huán)口繞行，從輸精管（子宮圓韌帶）與腹膜間繞過，在距內(nèi)環(huán)口約3 cm 約6 點鐘方向穿刺入腹腔，留置7#絲線一端于腹腔內(nèi)，退穿刺器至皮下。再次垂直穿刺至腹膜外，沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)繞行致留置絲線開口處穿刺入腹腔，勾線帶出皮膚，腹腔鏡查絲線繞行內(nèi)環(huán)口1周，完全高扎，擠壓外環(huán)口處，壓出疝囊遠端積氣，收緊絲線高扎疝囊，查高扎滿意，后拔出Trocar。排除腹腔內(nèi)CO2積氣，3-0可吸收線縫合腹膜后，5-0 可吸收線皮內(nèi)縫合臍上Trocar孔，無菌敷貼覆蓋。

傳統(tǒng)組：患兒取仰臥位，墊高臀部，常規(guī)消毒鋪巾后取患側(cè)腹股溝中點上方2 cm 處作皮紋切口，長約1.0～3.0 cm 不等，逐層切開皮膚及皮下組織找到外環(huán)口，在外環(huán)口處，在精索（子宮圓韌帶）內(nèi)上側(cè)找到疝囊打開，從疝囊頸部游離并橫斷疝囊，游離疝囊致腹膜外脂肪，高位縫扎后將疝囊從內(nèi)環(huán)口推入，4#絲線縫扎1～2 針修補擴大的外環(huán)口，5-0 可吸收縫合線逐層縫合，無菌敷料覆蓋切口。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組手術情況（術中出血量、手術時間、切口長度）、術后并發(fā)癥、住院時間、住院費用及術后恢復情況。出院后全部隨訪，隨訪持續(xù)至術后6 個月，隨訪方式為電話及門診隨訪，每月1次，隨訪患兒有無復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術指標及術后并發(fā)癥比較 腔鏡組手術時間、術中出血量、切口長度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；腔鏡組住院費用明顯高于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義；腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標及術后并發(fā)癥比較Table 1 Comparison of operation indexes and postoperative complications between the two groups

2.2 兩組術后復發(fā)率比較 術后隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組術后復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組術后復發(fā)率比較[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative recurrence rate between the two groups[n(%)]

3 討論

因胚胎早期，睪丸位于腹膜后第2～3腰椎，以后逐漸下降；同時，在未來的腹股溝管深環(huán)處帶動附魔、腹橫筋膜及各肌經(jīng)腹股溝管逐漸下移，并推動皮膚而形成陰囊。隨之下移的腹膜形成一鞘突，睪丸則緊貼在其后壁。鞘突下段在嬰兒出生后不久成為睪丸固有鞘膜，其他部分即自行萎縮閉鎖而遺留一纖維索帶。如若鞘突閉鎖不全或不閉鎖，則成為先天性斜疝疝囊。因右側(cè)睪丸下降比左側(cè)略晚，鞘突閉鎖也較遲，故右側(cè)腹股溝疝較左側(cè)多[5]。一般認為，小兒腹股溝疝發(fā)生的主要因素系鞘突未必所致，而非肌肉薄弱，因此，單純行疝囊單純高位結(jié)扎術即可達到臨床治愈目的[6]。

開放式疝囊高位結(jié)扎術是治療小兒腹股溝疝的基本方法，但該方法與成人腹股溝疝手術相似，皆需要對腹股溝管進行解剖，術中有損傷精索血管及輸精管致術后發(fā)生睪丸萎縮、發(fā)育遲滯、嚴重者可致成年后不育等嚴重并發(fā)癥[7]。隨著腔鏡技術的發(fā)展及普及，目前基層縣級醫(yī)院一般皆可開展。相較于傳統(tǒng)術式，腹腔鏡下小兒腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術具有以下優(yōu)點[8-9]：①創(chuàng)傷小，切口隱蔽、美觀：腹腔鏡手術一般僅行一臍上5 mm Trocar 切口及3 mm Trocar 切口，前者一般予以絲線縫合腹膜后用可吸收縫合線逐層縫合及皮下吻合，術后所留瘢痕小，而后者切口一般無需縫合；②傳統(tǒng)術式需解剖腹股溝管、切開提睪肌，有損傷精索血管及輸精管可能，而腹腔鏡組則完全在直視下高位結(jié)扎疝囊，無需進行上述解剖，盡量減小局部損傷[10]；③傳統(tǒng)術式一般游離至腹膜外脂肪予以結(jié)扎，而腹腔鏡手術則從腹膜處即予以結(jié)扎，真正做到了“高位結(jié)扎”，更符合外科原則；④腹腔鏡進行腹腔內(nèi)探查，可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有無明顯粘連、對側(cè)隱匿疝，可一次手術消除對側(cè)隱匿疝發(fā)病因素。但腹腔鏡在臨床應用中需注意以下幾點：①小兒腹膜較薄弱，在穿刺帶線時需注意把握力度，防止撕裂局部腹膜及損傷膀胱，麻醉應囑患兒排空膀胱；②因小兒發(fā)育不完善，對于腹腔鏡常見的并發(fā)癥，如高碳酸血癥、下肢深靜脈淤血、皮下氣腫等[11]耐受性較差，嚴重者術中即可產(chǎn)生患兒心率加快、周圍血管收縮、體循環(huán)阻力升高、平均動脈壓等升高，上述指標變化可導致術后嚴重不良后果[12]。這也是本院該術式暫未在＜5 周歲患兒實施的主要原因，因此，手術時應盡量控制腹腔壓力及手術時間[13]；③結(jié)扎時應盡量排空疝囊內(nèi)殘余氣體，防止術后局部陰囊的腫脹。本研究中腹腔鏡組唯一1 例術后并發(fā)癥的患者即為患兒疝囊較大，結(jié)扎時未充分排除殘余氣體，致術后陰囊腫脹。這點與其他學者的研究相類[14]。

綜上所述，腹腔鏡下小兒腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術因良好的臨床治療效果、更少的術后并發(fā)癥，易被廣大基層普外科醫(yī)師及患兒家屬接受，值得臨床推廣應用。