李侃，杜慶安

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬泰康仙林鼓樓醫(yī)院普外科，江蘇南京210000

前言

乳腺癌是女性常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，且發(fā)病率呈不斷上升及年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重影響女性身心健康和生存質(zhì)量［1-2］。目前，針對(duì)乳腺癌仍以手術(shù)治療為主，隨著手術(shù)的不斷改善，乳腺癌改良根治術(shù)成為乳腺癌患者主要治療手段［3］。乳腺癌改良根治術(shù)后放射治療是主要輔助方案，不同放療方式在靶區(qū)劑量分布、治療效果及心肺受量等均有不同［4］。隨著近年來(lái)放療技術(shù)的不斷改善，調(diào)強(qiáng)放療不僅可改善劑量分布不均勻缺點(diǎn)，同時(shí)還可相對(duì)減少對(duì)臨近臟器的損傷［5-6］。本研究旨在探討乳腺癌改良根治術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療的療效及對(duì)心肺的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇泰康仙林鼓樓醫(yī)院2014年1月至2020年1月間行乳腺癌改良根治術(shù)的乳腺癌患者60 例，按照不同放療方法分為觀察組30 例與對(duì)照組30 例。觀察組患者年齡27～73 歲，平均（52.13±6.57）歲；TNM分期：I 期3 例、II期15 例、III期12 例；病灶位置：左側(cè)17 例、右側(cè)13 例。對(duì)照組患者年齡25～72 歲，平均（51.82±7.86）歲；TNM 分期：I期4例、II期16 例、III期10 例；病灶位置：左側(cè)18 例、右側(cè)12 例。兩組病例資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理學(xué)證實(shí)為乳腺癌，均為單側(cè)，且均行乳腺癌改良根治術(shù)；②TNM 分期I～I(xiàn)II 期；③既往無(wú)放化療治療史；④簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型惡性腫瘤者；②合并縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③合并心肺、肝腎嚴(yán)重異常者；④精神疾病者；⑤手術(shù)或放療禁忌者。

1.3 方法

兩組患者均行仰臥位，抬舉上肢固定體位，真空墊固定，螺旋CT 定位掃描起自環(huán)狀軟骨終于肝臟下界面，利用三維治療計(jì)劃系統(tǒng)處理模擬CT 圖像，勾畫臨床靶區(qū)（CTV）和計(jì)劃靶區(qū)（PTV）。其中CTV 包括患側(cè)胸壁及患側(cè)鎖骨上下淋巴結(jié)引流區(qū)，胸壁前界皮下5 mm，后界為胸壁，內(nèi)界為體中線，外界為腋中線。PTV在CTV基礎(chǔ)上頭腳外放1 cm，前界不變，其他各界延長(zhǎng)5 mm。4～6 野照射計(jì)劃，6 MV-X 線Synergy 加速器。觀察組患者行調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃，對(duì)照組患者行常規(guī)放療計(jì)劃。PTV 最大劑量＜處方劑量105%且肺部＜處方劑量，心臟＜30 Gy，常規(guī)單次劑量2.0 Gy，靶區(qū)處方劑量50 Gy。兩組照射療程均為5周。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：包括進(jìn)展、穩(wěn)定、部分緩解和完全緩解，其中總有效率=部分緩解率+完全緩解率。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組放療前后心肌酶肌鈣蛋白水平變化，抽取患者5 mL 外周靜脈血，3 000 r/min 離心10 min，取上清液血清標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定肌鈣蛋白水平；（2）觀察兩組放療前后心功能變化，采用超聲心動(dòng)圖測(cè)定射血分?jǐn)?shù)（EF）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LADs）和左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）；（3）觀察兩組患側(cè)肺臟指數(shù)V95、V105和V110劑量學(xué)變化；（4）觀察兩組心臟受照劑量變化，包括心臟V30、V40和V50。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以%表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，當(dāng)P＜0.05 時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較

所有患者均完成放療。觀察組完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定、進(jìn)展分別為9、17、3、1例；對(duì)照組完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定、進(jìn)展分別為6、16、6、2例。兩組近期總有效率比較無(wú)顯著差異（86.67%vs73.33%,χ2=1.667，P=0.224）。

2.2 兩組放療前后肌鈣蛋白變化比較

兩組放療前肌鈣蛋白水平比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），兩組放療后肌鈣蛋白水平較放療前升高（P＜0.05），觀察組放療后肌鈣蛋白水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組放療前后肌鈣蛋白變化比較（μg/L,± s）Tab.1 Comparison of cardiac troponin before and after radiotherapy in two groups(μg/L,Mean±SD)

表1 兩組放療前后肌鈣蛋白變化比較（μg/L,± s）Tab.1 Comparison of cardiac troponin before and after radiotherapy in two groups(μg/L,Mean±SD)

組別觀察組對(duì)照組t值P值n 30 30- -放療前54.24±16.52 56.19±15.87 0.466 0.643放療后97.42±25.27 219.20±35.64 15.267＜0.05 t值7.834 22.885- -P值＜0.05＜0.05- -

2.3 兩組放療前后心功能變化比較

兩組放療前EF、LADs 和LVDd 比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；兩組放療后EF 較放療前降低，而LADs 和LVDd較放療前升高（P＜0.05）；觀察組放療后EF高于對(duì)照組，而LADs 和LVDd 低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組放療前后心功能變化比較（± s）Tab.2 Comparison of heart function before and after radiotherapy in two groups (Mean±SD)

表2 兩組放療前后心功能變化比較（± s）Tab.2 Comparison of heart function before and after radiotherapy in two groups (Mean±SD)

*表示與放療前比較，P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t值P值n 30 30- -EF/%放療前65.37±1.83 65.83±1.45 1.079 0.285放療后63.02±1.54*59.83±1.29*8.697＜0.05 LADs/mm放療前31.23±2.18 31.75±2.45 0.869 0.389放療后33.48±1.97*37.86±1.83*8.922＜0.05 LVDd/mm放療前46.89±1.65 47.32±1.78 0.970 0.336放療后51.39±2.43*54.78±2.01*5.888＜0.05

2.4 兩組患側(cè)肺臟受照劑量比較

兩組患側(cè)肺臟指數(shù)V95比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），觀察組患側(cè)肺臟指數(shù)V105和V110低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患側(cè)肺臟受照劑量比較（%,± s）Tab.3 Comparison of the dosimetric indexes of the affected lung between two groups(%,Mean±SD)

表3 兩組患側(cè)肺臟受照劑量比較（%,± s）Tab.3 Comparison of the dosimetric indexes of the affected lung between two groups(%,Mean±SD)

組別觀察組對(duì)照組t值P值n 30 30- -V95 98.96±1.03 99.02±0.84 0.247 0.806 V105 4.35±1.09 9.85±2.65 10.513＜0.05 V110 1.10±0.23 2.34±0.56 11.219＜0.05

2.5 兩組心臟受照劑量比較

觀察組心臟指數(shù)V30、V40和V50低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組心臟受照劑量比較（%,± s）Tab.4 Comparison of the dosimetric indexes of the heart between two groups(%,Mean±SD)

表4 兩組心臟受照劑量比較（%,± s）Tab.4 Comparison of the dosimetric indexes of the heart between two groups(%,Mean±SD)

組別觀察組對(duì)照組t值P值n 30 30- -V30 9.23±1.28 10.45±1.51 4.012＜0.05 V40 1.43±0.46 2.85±0.72 9.103＜0.05 V50 0.39±0.07 0.95±0.18 15.882＜0.05

3 討論

目前，我國(guó)對(duì)乳腺癌的首選治療為乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后配合放療可以有效降低局部復(fù)發(fā)率，且能夠提高患者總生存率［7-9］。由于乳房結(jié)構(gòu)特殊，不同部位照射源皮距存在差異，因此常規(guī)放療難以確保靶區(qū)內(nèi)劑量的均勻性，并且以標(biāo)準(zhǔn)的切線野放療會(huì)在一定程度上增大重要器官的照射劑量與靶區(qū)周圍正常組織，尤其在使用含心臟毒性的放化療藥物時(shí)，會(huì)誘發(fā)心肌損害的風(fēng)險(xiǎn)［10-14］。

調(diào)強(qiáng)放療的特點(diǎn)主要在于可將輻射野劃分為線束，并且對(duì)野內(nèi)每一線束可優(yōu)化布置配備，治療計(jì)劃更精準(zhǔn)，劑量分布更精確［15-17］。調(diào)強(qiáng)放療可達(dá)到生物學(xué)和物理學(xué)對(duì)靶區(qū)邊緣和靶區(qū)內(nèi)對(duì)劑量強(qiáng)度的要求，可將瘤旁器官接受的照射劑量體積調(diào)在限定范圍，同時(shí)還能夠使對(duì)腫瘤的照射劑量達(dá)至最大，且可將射野內(nèi)正常組織接受的輻射劑量調(diào)至更低，治療合理，精度提高，降低放射性損傷，從而有助于正常組織器官的保護(hù)［18-19］。乳腺癌放療造成的心肺受損使患者生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。心肌鈣蛋白屬一種心臟特異性抗原，在放射性心肌損傷的診斷中具有較高靈敏度和特異度。本文研究表明，觀察組放療后肌鈣蛋白水平低于對(duì)照組，提示調(diào)強(qiáng)放療相比于常規(guī)放療對(duì)心肌酶影響小，其原因可能是由于調(diào)強(qiáng)放療在限制心肺照射劑量與體積的同時(shí)，還能夠有利于抑制肌鈣蛋白含量升高，從而保護(hù)心臟功能。本文研究表明，觀察組放療后EF高于對(duì)照組而LADs和LVDd 低于對(duì)照組，提示調(diào)強(qiáng)放療相比于常規(guī)放療對(duì)心功能影響?。挥^察組患側(cè)肺臟指數(shù)V105和V110低于對(duì)照組，提示調(diào)強(qiáng)放療相比于常規(guī)放療可減輕肺臟的放射性損傷；觀察組心臟指數(shù)V30、V40和V50低于對(duì)照組，提示調(diào)強(qiáng)放療相比于常規(guī)放療可減輕心臟放射性損傷。

綜上所述，乳腺癌改良根治術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療療效相當(dāng)，而調(diào)強(qiáng)放療對(duì)心臟和肺臟影響小，可減輕心臟和肺臟的放射性損傷。