畢乃貴，張曉軍，蘇 波

(西安航天總醫(yī)院脊柱外科，陜西 西安 710100)

骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折(OVCF)發(fā)病率越來越高，常常導(dǎo)致腰背部疼痛及活動(dòng)受限，影響生活，降低生活質(zhì)量。保守治療需長(zhǎng)期臥床，易導(dǎo)致壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥，還可能導(dǎo)致骨量進(jìn)一步流失，加重骨質(zhì)疏松癥狀，易導(dǎo)致二次骨折的發(fā)生。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)因其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，能有效緩解胸腰背部疼痛，臨床效果確切，在臨床工作中應(yīng)用廣泛。本研究回顧性分析了2017年1月～2018年12月收治的246例OVCF患者，采用過伸復(fù)位結(jié)合雙側(cè)穿刺椎體成形術(shù)，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我科自2017年1月～2018年12月收治的246 例胸腰椎骨折患者，男107例，女139例，年齡63～87歲，平均(72±3.5)歲；病程1 d～2個(gè)月；摔傷211例，無明確外傷史35例；單個(gè)椎體骨折198例，兩個(gè)或兩個(gè)以上椎體骨折38例；胸椎骨折84例，腰椎骨折135例，胸腰椎骨折27例。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①有明確胸、腰背部疼痛，X線及磁共振提示胸腰椎骨折為新鮮骨折；② CT 提示椎體后壁完整，椎弓根完好、無斷裂，MRI 提示椎管無狹窄、神經(jīng)根及脊髓無受壓；③無嚴(yán)重基礎(chǔ)病，影響手術(shù)，特別是心肺腦疾病等，可耐受俯臥位不低于3 h；④雙光子骨密度儀檢查，提示SD值小于-2.5。

1.3手術(shù)方法：①過伸復(fù)位方法：術(shù)前指導(dǎo)患者將枕頭置于腰部，平臥位促進(jìn)胸腰椎骨折高度的恢復(fù)。患者進(jìn)入手術(shù)室，采用局部麻醉加強(qiáng)化麻醉方式，患者取俯臥位，將腋下、髂嵴分別用合適高度的軟墊墊高，腹部懸空，調(diào)整手術(shù)床頭尾側(cè)角度，使腰背部處于過伸狀態(tài)，術(shù)者用手掌在傷椎棘突部位適度按壓復(fù)位，根據(jù)患者的疼痛情況，多次按壓復(fù)位，C臂機(jī)透視證明椎體高度有所恢復(fù)，糾正后凸畸形。②椎體成形治療：C型臂透視下，經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路置入穿刺針，穿刺時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確到位，穿刺針達(dá)椎體前1/3后，正位透視證明針尖到達(dá)椎體中線附近，連接螺旋推進(jìn)器，把處于牙膏期的骨水泥緩慢注入椎體，C形臂透視下監(jiān)測(cè)骨水泥充盈情況，如出現(xiàn)外滲時(shí)停止注射或改變旋轉(zhuǎn)穿刺針的角度或時(shí)間延長(zhǎng)后再次注射。③術(shù)后處理：絕對(duì)臥床12 h，術(shù)后次日可在腰背支具保護(hù)下站立行走，術(shù)后根據(jù)術(shù)前骨質(zhì)疏松檢查結(jié)果，給予相應(yīng)抗骨質(zhì)疏松藥物治療，并建議早期進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。

1.4觀察指標(biāo)：觀察PVP術(shù)前、術(shù)后1 周及末次隨訪的Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)和視覺疼痛模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)。

2 結(jié)果

246例行過伸復(fù)位結(jié)合椎體成形術(shù)患者，手術(shù)過程順利，術(shù)后均無神經(jīng)癥狀發(fā)生，恢復(fù)良好，如期出院，有232例完全獲得隨訪，有14例患者因無法按期復(fù)查失訪。無肺栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。本組232例患者獲得隨訪6～12個(gè)月，術(shù)前與術(shù)后1周、末次隨訪各階段ODI評(píng)分及VAS指數(shù)指標(biāo)詳見表1，結(jié)果顯示術(shù)前與術(shù)后ODI及VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而術(shù)后1周和末次隨訪的ODI及VAS評(píng)分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有14例患者出現(xiàn)骨水泥外滲，主要在椎體側(cè)方及前方，但無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。統(tǒng)計(jì)的病例中約90%患者術(shù)后1 周內(nèi)出院，所有患者出院時(shí)都可以獨(dú)立行走出院。見表1、圖1。

表1 PVP術(shù)前及術(shù)后ODI指數(shù)及VAS評(píng)分比較

術(shù)前正位片

術(shù)前側(cè)位片

術(shù)后正位片

術(shù)后側(cè)位片

3 討論

骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折發(fā)病率越來越高，常導(dǎo)致腰背部疼痛及活動(dòng)受限，影響生活，降低生活質(zhì)量。保守治療需長(zhǎng)期臥床，易導(dǎo)致壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥，還可能導(dǎo)致骨量進(jìn)一步流失，加重骨質(zhì)疏松癥狀，易導(dǎo)致二次骨折的發(fā)生。利用釘棒系統(tǒng)固定治療的手術(shù)方式，易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗、釘?shù)狼懈?、螺釘松?dòng)等并發(fā)癥，另外，老年患者合并多種基礎(chǔ)病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)急劇增加。近年來出現(xiàn)的PKP及PVP治療老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折在臨床中應(yīng)用越來越多，均取得了不錯(cuò)的臨床效果。

本研究結(jié)果顯示，OVCF患者行PKP治療后，患者VAS評(píng)分、自主活動(dòng)能力評(píng)分均顯著改善，說明椎體成形可以快速實(shí)現(xiàn)緩解胸背部疼痛、早期活動(dòng)、提高患者生活質(zhì)量等滿意的臨床效果，臨床治療價(jià)值較高。

對(duì)于過伸復(fù)位操作需謹(jǐn)慎，術(shù)前結(jié)合患者胸腰椎骨折的節(jié)段、壓縮程度、骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度權(quán)衡，對(duì)于傷椎的高度有一個(gè)預(yù)判，筆者一般采用相鄰椎體高度的平均數(shù)值作為參考。如對(duì)骨折椎體初始高度估計(jì)不當(dāng)可致過度復(fù)位、新發(fā)骨折，增加骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。因此，骨折椎體初始高度的估算至關(guān)重要。

就術(shù)式而言，選擇單側(cè)還是雙側(cè)椎體骨水泥注入目前仍存在爭(zhēng)議。筆者常規(guī)采用雙側(cè)椎體骨水泥注入，雙側(cè)注入骨水泥可更有效地提高骨水泥在椎體內(nèi)的強(qiáng)度，明顯緩解疼痛。Liebschner等研究[2]發(fā)現(xiàn)，無論單側(cè)或雙側(cè)灌注骨水泥，椎體強(qiáng)度均可恢復(fù)，但椎體內(nèi)的骨水泥分布形態(tài)影響椎體強(qiáng)度，椎體內(nèi)骨水泥彌散越充分，椎體的強(qiáng)度越強(qiáng)。劉昊等研究[3]發(fā)現(xiàn)骨水泥雙側(cè)注射的分布形態(tài)對(duì)于緩解疼痛是有區(qū)別的，相互連通和相互分離的骨水泥分布均可以實(shí)現(xiàn)迅速緩解胸/腰背部疼痛、恢復(fù)脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性、改善患者生活質(zhì)量等滿意的臨床療效，而相互連通的骨水泥分布具有更好的術(shù)后短期止痛效果。筆者在術(shù)后隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，骨水泥相互連通的患者早期疼痛緩解明顯，但末次隨訪發(fā)現(xiàn)未見明顯差異。

骨水泥滲漏是PKP最常見的并發(fā)癥，Lee 等的一項(xiàng)薈萃分析報(bào)告[4]顯示，PKP骨水泥滲漏率為14%，并指出73%的PKP并發(fā)癥與骨水泥滲漏有關(guān)，如滲入椎管壓迫脊髓可致癱瘓，漏入血管可引起肺動(dòng)脈栓塞甚至死亡，而90%的骨水泥滲漏與骨水泥的調(diào)制及灌注有關(guān)。有研究認(rèn)為椎體裂隙征的存在是骨水泥強(qiáng)化術(shù)骨水泥滲漏的高風(fēng)險(xiǎn)因素[5]，本研究在進(jìn)行骨水泥注射前，應(yīng)用碘海醇5～6 ml進(jìn)行椎體造影，觀察造影劑在椎體內(nèi)的分布形態(tài)，根據(jù)造影劑有無滲漏[如果滲漏是沿椎體基底靜脈還是骨皮質(zhì)外側(cè)(前縱韌帶還是后縱韌帶)]，預(yù)判骨水泥在椎體內(nèi)分布形態(tài)，根據(jù)不同滲漏的方式，確定骨水泥注入時(shí)的性狀，降低骨水泥外滲的幾率。筆者認(rèn)為處于牙膏期的骨水泥注入時(shí)安全性最高，且其流速容易控制、彌散較充分，降低滲漏的發(fā)生率。筆者進(jìn)行246例PKP手術(shù)，總體骨水泥滲漏率為5.7%，低于國(guó)際7%～14%[6]，且無一例出現(xiàn)災(zāi)難性并發(fā)癥。

總之，過伸復(fù)位結(jié)合雙側(cè)穿刺椎體成形術(shù)治療老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折創(chuàng)傷小，復(fù)位效果滿意，緩解疼痛明顯，可明顯提高患者的生活質(zhì)量，臨床效果確切，值得推廣。