朱冠鵬

(天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外一科，天津 301700)

成人腹股溝疝主要指體內(nèi)器官隨網(wǎng)膜經(jīng)腹部薄弱點(diǎn)向體表外突出，并因其常于患者腹股溝部發(fā)病而得名。目前，手術(shù)修復(fù)是治療該病最有效的方式，臨床常用的手術(shù)有傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)、無張力疝修補(bǔ)術(shù)及腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)[1]。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)因疼痛強(qiáng)烈、易復(fù)發(fā)已逐漸淘汰，無張力疝修補(bǔ)術(shù)自1989年提出后至今仍是主流治療方式，有效改進(jìn)傳統(tǒng)手術(shù)疼痛強(qiáng)烈缺點(diǎn)[2]。而隨著醫(yī)學(xué)水平提高，微創(chuàng)理念逐漸深入人心，腹腔鏡技術(shù)也得到極大發(fā)展，腹腔鏡腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperito-neal，TAPP)逐漸應(yīng)用于腹股溝疝治療中，其相比于無張力疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)口更小，恢復(fù)更快，且在手術(shù)入路及修復(fù)部位等方面進(jìn)行相應(yīng)改進(jìn)，已成為臨床研究熱點(diǎn)[3]。故本研究旨在分析TAPP與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)分別應(yīng)用于成人腹股溝疝治療中對(duì)患者臨床療效的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2017年6月～2019年6月于我院就診的76例腹股溝疝患者的臨床資料，按手術(shù)方式分為兩組，將40例行開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)患者設(shè)為對(duì)照組，36例行腹腔鏡腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組男36例，女4例；年齡27～75歲，平均(56.76±10.43)歲；27例單側(cè)疝，13例雙側(cè)疝。觀察組均為男性；年齡26～75歲，平均(56.75±10.44)歲；25例單側(cè)疝，11例雙側(cè)疝。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：對(duì)照組給予開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，采用硬膜外麻醉，待患者平穩(wěn)后，取其平仰臥位，術(shù)野進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾。在恥骨結(jié)節(jié)及髂前上棘連線中點(diǎn)切4～6 cm切口，對(duì)皮下組織進(jìn)行分離，分離至腹外斜肌腱膜即可，之后于腹外斜肌腱膜上再作一切口，高位游離疝囊，將其置入腹膜外間隙，若疝囊較大可進(jìn)行橫斷后結(jié)扎。網(wǎng)塞塞入疝環(huán)后，將其邊緣與疝環(huán)旁腹橫筋膜進(jìn)行縫合，確保網(wǎng)塞固定。游離精索后，置入補(bǔ)片，補(bǔ)片邊緣要與同側(cè)腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)等組織間斷縫合，達(dá)到固定目的。之后逐層縫合各組織，并檢查器械數(shù)量，確認(rèn)無誤后方可術(shù)畢。觀察組給予TAPP治療，采用硬膜外麻醉，取患者平臥位，常規(guī)消毒后，自臍部置入10 mm穿刺套管作觀察孔，氣腹形成后壓力保持12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。分別將5 mm、12 mm穿刺套管置入患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平和對(duì)側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平，形成輔助孔、主操作孔。取患者頭低腳高位，將鏡頭置入，并確定腹股溝疝位置，自內(nèi)環(huán)口上方以弧形方式剪開壁腹膜，從而進(jìn)入腹膜前間隙內(nèi)，向下分離壁腹膜至顯露精索及精索血管，促使精索腹壁化。完全止血后進(jìn)行分離面積測(cè)量，裁剪合適補(bǔ)片放入展平后，連續(xù)縫合腹膜。檢測(cè)器械等數(shù)量，無誤后拆除氣腹，關(guān)閉穿刺孔。

1.3觀察指標(biāo)：①手術(shù)相關(guān)狀況：記錄兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床時(shí)間及出血量；②術(shù)后疼痛評(píng)分：于術(shù)后1 d、3 d，采用視覺模擬評(píng)分(VAS)對(duì)兩組疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，給予患者0～10刻度標(biāo)尺，對(duì)應(yīng)0～10分，由患者主觀判定，0分無痛，10分嚴(yán)重疼痛；③并發(fā)癥：尿潴留、切口感染、腸梗阻、血腫。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)狀況：觀察組下床時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)狀況對(duì)比

2.2術(shù)后疼痛評(píng)分：觀察組術(shù)后1 d、3 d疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分對(duì)比分)

2.3并發(fā)癥：對(duì)照組出現(xiàn)2例尿潴留、3例切口感染、1例腸梗阻、2例血腫，并發(fā)癥發(fā)生率為21.05%(8/38)；觀察組出現(xiàn)1例尿潴留、1例血腫，并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%(2/38)。兩組并發(fā)癥對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.146，P=0.042)。

3 討論

腹股溝疝患者腹壁大多薄弱，而腹股溝區(qū)更為薄弱，且常伴隨便秘、咳嗽等疾病，長(zhǎng)期如此會(huì)升高腹壓，而薄弱狀態(tài)下的腹橫筋膜難以承擔(dān)較大壓力，故導(dǎo)致腹股溝疝發(fā)生[4]。同時(shí)，腹股溝區(qū)的恥骨肌孔是其生理薄弱區(qū)，也是誘發(fā)疾病的根本原因，只有將恥骨肌孔修補(bǔ)完善，方可從根本上治療疾病。

目前，手術(shù)是治愈腹股溝疝的唯一方式，無張力疝修復(fù)術(shù)是常用術(shù)式，其操作簡(jiǎn)單，于腹股溝區(qū)置入合成網(wǎng)片后，借助網(wǎng)片與人體組織黏合作用可產(chǎn)生成纖維細(xì)胞滲透作用，促使纖維結(jié)締組織層形成，從而起到修復(fù)并增強(qiáng)修補(bǔ)處組織強(qiáng)度的作用[5]。但該手術(shù)具有一定局限性，僅限于腹股溝管解剖，且術(shù)后存在較多并發(fā)癥[6]。本研究中，觀察組下床時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，術(shù)后1 d、3 d疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，并發(fā)癥少于對(duì)照組，表明TAPP治療成人腹股溝疝可加快胃腸功能恢復(fù)，降低術(shù)后疼痛，且并發(fā)癥少。TAPP在術(shù)中組織分離范圍較大，可充分顯露恥骨疏韌帶等，利于完全游離疝囊，且補(bǔ)片可足夠大，在緊密貼合組織后可覆蓋直疝三角等薄弱區(qū)域，減少復(fù)發(fā)的可能性；同時(shí)，TAPP視野更清晰，便于觀察疝的大小、位置及類型等，也可發(fā)現(xiàn)患側(cè)是否出現(xiàn)其他特殊疝，利于制定合理的修復(fù)方案，且該手術(shù)對(duì)雙側(cè)疝具有明顯優(yōu)勢(shì)，在不增加切口及疼痛程度的前提下，可同時(shí)修補(bǔ)。此外，TAPP術(shù)中無需分離腹股溝區(qū)即可暴露神經(jīng)，也無補(bǔ)片對(duì)精索及周圍神經(jīng)造成刺激，故術(shù)后疼痛程度低、活動(dòng)功能恢復(fù)早。

綜上所述，TAPP治療可有效縮短成人腹股溝疝患者下床時(shí)間，降低術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛，且并發(fā)癥少，安全可靠。