楊 勇，余杰情

(1.江西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江西 南昌 330006；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江西 南昌 330006)

近年來，甲狀腺腫瘤患者的發(fā)病率以5.3%的速度在持續(xù)增長[1]。其發(fā)病年齡相對年輕，女性發(fā)病率明顯高于男性。在中國，女性發(fā)病率均明顯高于男性[2]。在未來20年內(nèi)，甲狀腺腫瘤患病率還將呈上升趨勢，女性較男性人群的增加更為顯著[3]。目前外科治療仍是最有效的治療手段[4-6]。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2016年6月～2016 年9 月我院就診的52 例甲狀腺占位患者為研究對象，其中男18例，女34 例；平均年齡40.35歲。平均腫瘤直徑3.86 cm。單側(cè)病變41例，雙側(cè)病變11例。經(jīng)病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫28 例，甲狀腺濾泡性腺瘤21例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)3例。52例患者中進(jìn)行超聲刀聯(lián)合切口擴(kuò)張器行開放甲狀腺腺葉切除術(shù)患者37 例(試驗(yàn)組)，進(jìn)行傳統(tǒng)開放甲狀腺腺葉切除術(shù)患者15例(對照組)，兩組患者的性別構(gòu)成比、平均年齡、平均腫瘤直徑等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡23～75歲，腫瘤直徑≤5 cm；②接受單側(cè)腺葉切除41例，雙側(cè)次全切除術(shù)11例；③無頸部手術(shù)史和放療史，且無手術(shù)禁忌證；④心、肺、肝和凝血功能正常； ⑤術(shù)前PTH和Ca2+水平均在正常范圍內(nèi)。

1.3手術(shù)方法：兩組患者均行氣管插管全身麻醉，弧形切口，游離皮瓣結(jié)束后，試驗(yàn)組置入切口擴(kuò)張器撐開皮膚，對照組使用皮膚拉鉤或使用絲線固定；手術(shù)過程中對于甲狀腺上動靜脈、中靜脈及甲狀腺下動靜脈，試驗(yàn)組使用超聲刀離斷，殘端無需結(jié)扎，對腫瘤較大，甲亢患者殘端血管行雙重結(jié)扎。對照組殘端使用可吸收微喬線雙重結(jié)扎，切斷腺體，試驗(yàn)組使用超聲刀切斷峽部，氣管前使用電刀切除，對照組峽部使用微喬線縫扎，氣管前腺體同樣使用電刀切除，顯露喉返神經(jīng)試驗(yàn)組和對照組均采用入喉處尋找喉返神經(jīng)方法，神經(jīng)旁約5 mm范圍均禁止使用能量器械，避免熱損傷喉返神經(jīng)。對于甲狀腺功能亢進(jìn)患者行雙側(cè)甲狀腺次全切除者先處理上極、下極血管及甲狀腺中靜脈，殘端予以雙重結(jié)扎，手術(shù)結(jié)束后沖洗手術(shù)視野，置負(fù)壓引流。兩組患者均注意原位帶血供保留甲狀旁腺。

1.4觀察指標(biāo)：①手術(shù)情況的比較：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、拔管時(shí)間、住院時(shí)間；②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和隨訪2年內(nèi)復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況的比較：試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量、拔管時(shí)間、住院時(shí)間均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)后一般情況比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率的比較：試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0，明顯低于對照組的2例(皮下血腫1例，手足抽撞1例)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.520，P<0.005)。兩組術(shù)后2 年內(nèi)的復(fù)發(fā)率比較，試驗(yàn)組復(fù)發(fā)1例，對照組復(fù)發(fā)1例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.413，P>0.005)。

3 討論

近年來，甲狀腺腫瘤患者的發(fā)病率快速增長。其發(fā)病年齡相對年輕，女性發(fā)病率明顯高于男性。在未來20年內(nèi)，甲狀腺腫瘤患病率還將呈上升趨勢。目前仍以外科手術(shù)治療為主。而甲狀腺手術(shù)常見并發(fā)癥包括：術(shù)后出血、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷等。由于甲狀腺腺體血管豐富、手術(shù)視野狹窄、術(shù)者對甲狀腺解剖不熟悉等均可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。為減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，除應(yīng)熟悉甲狀腺的解剖外，還必須做到術(shù)中徹底有效的止血。超聲刀是一種同時(shí)具備凝血和切割功能的手術(shù)器械。主要工作原理是將電能轉(zhuǎn)換成機(jī)械能，利用金屬探頭產(chǎn)生的機(jī)械振動帶動組織振動。組織細(xì)胞內(nèi)的高頻振蕩產(chǎn)熱導(dǎo)致的蛋白變性進(jìn)而封閉血管[7]。

超聲刀刀頭溫度低于80℃，導(dǎo)致周圍組織的熱損傷范圍小。與高頻電刀相比較組織損傷半徑更小，且對機(jī)體無電生理干擾[8]。對于直徑小于3 mm的血管是安全有效的[9]。于電刀相比，超聲刀應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)更具有顯著的優(yōu)勢，它可以對腺體和血管進(jìn)行切割和分離，并能同時(shí)離斷和凝固甲狀腺動靜脈，簡化了手術(shù)步驟，從而顯著縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量。此外，手術(shù)創(chuàng)面的干凈也有利于識別喉返神經(jīng)和甲狀旁腺血管，能夠有效降低患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺血供損傷的發(fā)生，從而縮短了手術(shù)時(shí)間。另外，超聲刀熱量的擴(kuò)散也低于電刀[10-12]，這有利于切割腺體及血管的同時(shí)，降低喉返神經(jīng)熱損傷的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道在超聲刀用于甲狀腺手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間平均減少23.2%，與本組研究[13]基本吻合。

傳統(tǒng)手術(shù)方式，切口大，嚴(yán)重影響美觀，給愛美的患者帶來了一定的生活不適感。近年來，一次性使用切口擴(kuò)張器在外科手術(shù)中的應(yīng)用，極大地解決了術(shù)腔視野暴露問題，該材料是一種新型材料，呈雙喇叭口狀，喇叭口和管道可成圓形、橢圓形，皆具彈性變形能力，可通過卡環(huán)及管道彈性變形進(jìn)入手術(shù)切口，嵌卡手術(shù)切口中，并可通過其彈性變形從切口中取出。目前廣泛應(yīng)用于胃腸外科、肝膽外科、婦產(chǎn)科領(lǐng)域手術(shù)，具有保護(hù)切口，增加手術(shù)視野，預(yù)防手術(shù)切口感染等優(yōu)點(diǎn)。但對于甲狀腺手術(shù)領(lǐng)域國內(nèi)外暫無使用經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)報(bào)道。本研究基于切口擴(kuò)張器可利用頸部皮膚具有一定的彈性，切開皮膚，游離皮瓣后，使用切口擴(kuò)張器能充分暴露手術(shù)視野，避免離斷頸前肌群。聯(lián)合超聲刀的應(yīng)用能有效預(yù)防電刀、超聲刀的熱傳導(dǎo)對頸部皮膚的熱燒傷，縮短手術(shù)切口長度，達(dá)到預(yù)期美容效果，提升患者滿意度。

此外，筆者還對這兩組患者進(jìn)行了隨訪，每組各有1例患者腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

通過本次臨床資料分析，超聲刀聯(lián)合切口擴(kuò)張器在甲狀腺手術(shù)較傳統(tǒng)開發(fā)手術(shù)，有明顯的手術(shù)切口美觀，手術(shù)時(shí)間短等手術(shù)優(yōu)勢，但是缺點(diǎn)就是費(fèi)用較高，總體來說值得在臨床推廣。