楊 勇,余杰情
(1.江西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,江西 南昌 330006;2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,江西 南昌 330006)
近年來,甲狀腺腫瘤患者的發(fā)病率以5.3%的速度在持續(xù)增長[1]。其發(fā)病年齡相對(duì)年輕,女性發(fā)病率明顯高于男性。在中國,女性發(fā)病率均明顯高于男性[2]。在未來20年內(nèi),甲狀腺腫瘤患病率還將呈上升趨勢(shì),女性較男性人群的增加更為顯著[3]。目前外科治療仍是最有效的治療手段[4-6]。
1.1一般資料:回顧性分析2016年6月~2016 年9 月我院就診的52 例甲狀腺占位患者為研究對(duì)象,其中男18例,女34 例;平均年齡40.35歲。平均腫瘤直徑3.86 cm。單側(cè)病變41例,雙側(cè)病變11例。經(jīng)病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫28 例,甲狀腺濾泡性腺瘤21例,原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)3例。52例患者中進(jìn)行超聲刀聯(lián)合切口擴(kuò)張器行開放甲狀腺腺葉切除術(shù)患者37 例(試驗(yàn)組),進(jìn)行傳統(tǒng)開放甲狀腺腺葉切除術(shù)患者15例(對(duì)照組),兩組患者的性別構(gòu)成比、平均年齡、平均腫瘤直徑等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2病例納入標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡23~75歲,腫瘤直徑≤5 cm;②接受單側(cè)腺葉切除41例,雙側(cè)次全切除術(shù)11例;③無頸部手術(shù)史和放療史,且無手術(shù)禁忌證;④心、肺、肝和凝血功能正常; ⑤術(shù)前PTH和Ca2+水平均在正常范圍內(nèi)。
1.3手術(shù)方法:兩組患者均行氣管插管全身麻醉,弧形切口,游離皮瓣結(jié)束后,試驗(yàn)組置入切口擴(kuò)張器撐開皮膚,對(duì)照組使用皮膚拉鉤或使用絲線固定;手術(shù)過程中對(duì)于甲狀腺上動(dòng)靜脈、中靜脈及甲狀腺下動(dòng)靜脈,試驗(yàn)組使用超聲刀離斷,殘端無需結(jié)扎,對(duì)腫瘤較大,甲亢患者殘端血管行雙重結(jié)扎。對(duì)照組殘端使用可吸收微喬線雙重結(jié)扎,切斷腺體,試驗(yàn)組使用超聲刀切斷峽部,氣管前使用電刀切除,對(duì)照組峽部使用微喬線縫扎,氣管前腺體同樣使用電刀切除,顯露喉返神經(jīng)試驗(yàn)組和對(duì)照組均采用入喉處尋找喉返神經(jīng)方法,神經(jīng)旁約5 mm范圍均禁止使用能量器械,避免熱損傷喉返神經(jīng)。對(duì)于甲狀腺功能亢進(jìn)患者行雙側(cè)甲狀腺次全切除者先處理上極、下極血管及甲狀腺中靜脈,殘端予以雙重結(jié)扎,手術(shù)結(jié)束后沖洗手術(shù)視野,置負(fù)壓引流。兩組患者均注意原位帶血供保留甲狀旁腺。
1.4觀察指標(biāo):①手術(shù)情況的比較:手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、拔管時(shí)間、住院時(shí)間;②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和隨訪2年內(nèi)復(fù)發(fā)率。
2.1手術(shù)情況的比較:試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量、拔管時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者手術(shù)后一般情況比較
2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率的比較:試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0,明顯低于對(duì)照組的2例(皮下血腫1例,手足抽撞1例),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.520,P<0.005)。兩組術(shù)后2 年內(nèi)的復(fù)發(fā)率比較,試驗(yàn)組復(fù)發(fā)1例,對(duì)照組復(fù)發(fā)1例,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.413,P>0.005)。
近年來,甲狀腺腫瘤患者的發(fā)病率快速增長。其發(fā)病年齡相對(duì)年輕,女性發(fā)病率明顯高于男性。在未來20年內(nèi),甲狀腺腫瘤患病率還將呈上升趨勢(shì)。目前仍以外科手術(shù)治療為主。而甲狀腺手術(shù)常見并發(fā)癥包括:術(shù)后出血、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷等。由于甲狀腺腺體血管豐富、手術(shù)視野狹窄、術(shù)者對(duì)甲狀腺解剖不熟悉等均可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。為減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,除應(yīng)熟悉甲狀腺的解剖外,還必須做到術(shù)中徹底有效的止血。超聲刀是一種同時(shí)具備凝血和切割功能的手術(shù)器械。主要工作原理是將電能轉(zhuǎn)換成機(jī)械能,利用金屬探頭產(chǎn)生的機(jī)械振動(dòng)帶動(dòng)組織振動(dòng)。組織細(xì)胞內(nèi)的高頻振蕩產(chǎn)熱導(dǎo)致的蛋白變性進(jìn)而封閉血管[7]。
超聲刀刀頭溫度低于80℃,導(dǎo)致周圍組織的熱損傷范圍小。與高頻電刀相比較組織損傷半徑更小,且對(duì)機(jī)體無電生理干擾[8]。對(duì)于直徑小于3 mm的血管是安全有效的[9]。于電刀相比,超聲刀應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)更具有顯著的優(yōu)勢(shì),它可以對(duì)腺體和血管進(jìn)行切割和分離,并能同時(shí)離斷和凝固甲狀腺動(dòng)靜脈,簡化了手術(shù)步驟,從而顯著縮短了手術(shù)時(shí)間,減少了術(shù)中出血量。此外,手術(shù)創(chuàng)面的干凈也有利于識(shí)別喉返神經(jīng)和甲狀旁腺血管,能夠有效降低患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺血供損傷的發(fā)生,從而縮短了手術(shù)時(shí)間。另外,超聲刀熱量的擴(kuò)散也低于電刀[10-12],這有利于切割腺體及血管的同時(shí),降低喉返神經(jīng)熱損傷的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道在超聲刀用于甲狀腺手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)相比,手術(shù)時(shí)間平均減少23.2%,與本組研究[13]基本吻合。
傳統(tǒng)手術(shù)方式,切口大,嚴(yán)重影響美觀,給愛美的患者帶來了一定的生活不適感。近年來,一次性使用切口擴(kuò)張器在外科手術(shù)中的應(yīng)用,極大地解決了術(shù)腔視野暴露問題,該材料是一種新型材料,呈雙喇叭口狀,喇叭口和管道可成圓形、橢圓形,皆具彈性變形能力,可通過卡環(huán)及管道彈性變形進(jìn)入手術(shù)切口,嵌卡手術(shù)切口中,并可通過其彈性變形從切口中取出。目前廣泛應(yīng)用于胃腸外科、肝膽外科、婦產(chǎn)科領(lǐng)域手術(shù),具有保護(hù)切口,增加手術(shù)視野,預(yù)防手術(shù)切口感染等優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)于甲狀腺手術(shù)領(lǐng)域國內(nèi)外暫無使用經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)報(bào)道。本研究基于切口擴(kuò)張器可利用頸部皮膚具有一定的彈性,切開皮膚,游離皮瓣后,使用切口擴(kuò)張器能充分暴露手術(shù)視野,避免離斷頸前肌群。聯(lián)合超聲刀的應(yīng)用能有效預(yù)防電刀、超聲刀的熱傳導(dǎo)對(duì)頸部皮膚的熱燒傷,縮短手術(shù)切口長度,達(dá)到預(yù)期美容效果,提升患者滿意度。
此外,筆者還對(duì)這兩組患者進(jìn)行了隨訪,每組各有1例患者腫瘤復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
通過本次臨床資料分析,超聲刀聯(lián)合切口擴(kuò)張器在甲狀腺手術(shù)較傳統(tǒng)開發(fā)手術(shù),有明顯的手術(shù)切口美觀,手術(shù)時(shí)間短等手術(shù)優(yōu)勢(shì),但是缺點(diǎn)就是費(fèi)用較高,總體來說值得在臨床推廣。