虞俊波,楊 洋,劉佳佳,薛建華

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診外科,江蘇 南通 226001)

腹部創(chuàng)傷是多發(fā)傷患者最常見(jiàn)的合并損傷。嚴(yán)重多發(fā)傷合并腹部創(chuàng)傷患者在送達(dá)醫(yī)院時(shí)常處于休克狀態(tài)，機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的生理紊亂及代謝失調(diào)，繼而發(fā)生致命三聯(lián)征(低體溫、代謝性酸中毒和凝血障礙)。此時(shí)，最為緊要的是采取快速姑息性處理進(jìn)行生命維護(hù)，待患者手術(shù)耐受力提升后，再擇期進(jìn)行確定性手術(shù)。損傷控制外科技術(shù)(damage control surgery,DCS)是一種用于急診救治腹部創(chuàng)傷患者的方法，能有效減少致命三聯(lián)征發(fā)生，提高患者預(yù)后[1]。為探討DCS在嚴(yán)重多發(fā)傷合并腹部創(chuàng)傷患者救治中的應(yīng)用效果，本研究選擇了43例患者按照該策略進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年1月～2019年6月我院急診外科收治的嚴(yán)重多發(fā)傷合并腹部創(chuàng)傷患者83例，本次研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合多發(fā)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity score,ISS)≥16分；②體溫低于34℃，乳酸中毒pH值<7.3且乳酸>5 mmol/L，凝血酶原時(shí)間(PT)>19 s，部分促凝血酶原激活時(shí)間(APTT)>60 s[2]；③受到創(chuàng)傷后12 h內(nèi)送至醫(yī)院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已發(fā)生器官衰竭患者；②本次受傷前有腹部病史；③精神障礙者。按急診處理方法不同分為對(duì)照組和觀察組。其中對(duì)照組40例，男29例，女 11例，年齡29～65歲，平均(46.25±10.13)歲；ISS評(píng)分23～57分，平均(37.79±9.10)分；腹部遭受創(chuàng)傷的主要部位：脾臟17例、肝臟6例、腎臟4例、腸管9例、其他4例。觀察組43例，男33例，女10例，年齡27～71歲，平均(45.40±12.55)歲；ISS評(píng)分17～61分，平均(39.81±11.07)分；腹部遭受創(chuàng)傷的主要部位：脾臟14例、肝臟8例、腎臟5例、腸管11例、其他5例。兩組患者年齡、性別、ISS評(píng)分及主要腹部損傷部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法：觀察組采用DCS治療。患者急診入院后，快速判斷致命性損傷并處理。迅速開(kāi)放氣道，保持呼吸道通暢；建立靜脈通道，給予限制性液體復(fù)蘇，維持機(jī)體有效循環(huán)血容量；上監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)生命體征。同時(shí)，采取措施進(jìn)行體溫保護(hù)。查找出血部位，采用簡(jiǎn)化手術(shù)快速處理，如快速修補(bǔ)、結(jié)扎損傷的血管，進(jìn)腹后遵循右上腹、左上腹、左右下腹的順序填塞止血等。積極控制腹部感染，快速修補(bǔ)破裂的胃、腸管。盡量減少手術(shù)時(shí)間，力求在1.5 h內(nèi)完成手術(shù)，減少熱量丟失。手術(shù)后送入急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)，通過(guò)復(fù)溫，呼吸支持，糾正組織灌注、凝血功能障礙、酸中毒等生理功能紊亂，維持患者內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定。待各項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)改善后，再行確定性手術(shù)。

對(duì)照組采用急診常規(guī)處理，當(dāng)患者送達(dá)急診后快速判斷致命性損傷，立即開(kāi)通靜脈通道，監(jiān)測(cè)生命體征，積極止血、抗休克處理；迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3觀察指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、EICU住院時(shí)間、乳酸清除時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、PT及APTT恢復(fù)時(shí)間，評(píng)價(jià)兩組治療效果。治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：治愈：手術(shù)成功，未出現(xiàn)并發(fā)癥；有效：手術(shù)成功，并發(fā)癥輕微，并逐漸恢復(fù)；無(wú)效：需再次手術(shù)；死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療效果比較：觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較[例(%)]

2.2兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)比較：觀察組EICU住院時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；其余指標(biāo)比較，觀察組占有明顯優(yōu)勢(shì)，均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)比較

3 討論

嚴(yán)重多發(fā)傷合并腹部創(chuàng)傷患者病情危重，病理生理比較復(fù)雜[4]：腹腔臟器遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷，局部組織缺血缺氧，機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激釋放大量炎性介質(zhì)加重組織損傷；腹腔臟器破裂出血，機(jī)體迅速進(jìn)入低血流灌注狀態(tài)，細(xì)胞通過(guò)無(wú)氧代謝產(chǎn)生大量乳酸，加重代謝性酸中毒；多處組織器官受損，機(jī)體產(chǎn)熱功能減弱引起低體溫；在血液稀釋、酸中毒及低體溫狀態(tài)下，血小板及內(nèi)皮功能異常，繼而影響凝血功能，進(jìn)一步加重癥狀。該類患者被送入醫(yī)院時(shí)生理功能多處于耗竭狀態(tài)，如果此時(shí)實(shí)施手術(shù)勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致患者熱量持續(xù)損失，凝血障礙和代謝性酸中毒加重，引起組織器官功能衰竭。為提高救治成功率，在救治該類嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時(shí)，應(yīng)簡(jiǎn)化手術(shù)，及時(shí)復(fù)蘇，控制病理生理性改變，在生理機(jī)能適當(dāng)穩(wěn)定后行確定性手術(shù)[5]。

損傷控制外科理論是一種分期、分段救治的外科策略，包括：①首次姑息性手術(shù)，以簡(jiǎn)單、快速為主，控制出血，預(yù)防感染；②復(fù)蘇，包括呼吸支持、恢復(fù)體溫、糾正凝血功能障礙及酸中毒等生理功能紊亂；③確定性手術(shù)，進(jìn)行損傷臟器及解剖結(jié)構(gòu)修復(fù)[6]。本次研究中，觀察組采用DCS分步驟進(jìn)行治療，治療有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明在嚴(yán)重多發(fā)傷合并腹部創(chuàng)傷患者中應(yīng)用DCS，可以提高手術(shù)治療效果。嚴(yán)重多發(fā)傷合并腹部創(chuàng)傷患者就診時(shí)生理潛能已達(dá)極限，此時(shí)復(fù)雜的外科干預(yù)或麻醉會(huì)對(duì)生理潛能造成進(jìn)一步損害，加重病情，甚至導(dǎo)致患者死亡。DCS強(qiáng)調(diào)采取簡(jiǎn)單的方式快速處理致命性損傷，及時(shí)控制出血及感染，穩(wěn)定各項(xiàng)生理機(jī)能，提高患者確定性手術(shù)的耐受力，避免手術(shù)對(duì)患者造成的連續(xù)打擊，增強(qiáng)了治療效果。對(duì)研究所收集的手術(shù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、乳酸清除時(shí)間及PT、APTT等指標(biāo)進(jìn)行比較，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，提示DCS可以縮短相關(guān)臨床指標(biāo)的恢復(fù)時(shí)間，有利于糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，為盡早進(jìn)行確定性手術(shù)贏得寶貴時(shí)間。DCS強(qiáng)調(diào)簡(jiǎn)單、快速處理腹部臟器損傷，快速止血，避免發(fā)生污染，盡早進(jìn)入EICU復(fù)蘇。由于注重止血、預(yù)防感染，早期得到有效復(fù)蘇，患者體溫恢復(fù)時(shí)間、乳酸清除時(shí)間及PT、APTT都得到了有效縮短。研究結(jié)果中，觀察組EICU住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.01)。這是因?yàn)镈CS強(qiáng)調(diào)維持患者生理功能穩(wěn)定，在EICU觀察、治療的時(shí)間長(zhǎng)。

綜上所述，嚴(yán)重多發(fā)傷合并腹部創(chuàng)傷患者采用DCS治療，能最大限度地糾正患者生理功能紊亂，提高確定性手術(shù)的耐受性，使患者在治療中受益。但DCS并不適用于任何急診創(chuàng)傷患者，必須以出現(xiàn)致命三聯(lián)征為首判標(biāo)準(zhǔn)[7]，避免錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)機(jī)。