吳學(xué)儀，高 鵬

(山東省莒南縣人民醫(yī)院，山東 臨沂 276600)

胸腰段脊柱是胸椎后凸與腰椎前凸的轉(zhuǎn)折處，遭受暴力時極易發(fā)生骨折[1]，這與其特殊的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，因此也常伴有一定的神經(jīng)損傷[2]。臨床上將胸腰段脊柱骨折分為壓縮骨折、爆裂骨折、屈曲-牽拉骨折和骨折脫位等多種類型[3]。對于胸腰段脊柱骨折的治療目前以手術(shù)為主要手段，有前入路、后入路、前后入路手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)等[3]，其中以后入路短節(jié)段固定手術(shù)最為常用，但傳統(tǒng)的經(jīng)后正中入路手術(shù)存在手術(shù)時間長、術(shù)后恢復(fù)慢、易出現(xiàn)腰背疼痛等并發(fā)癥以及后期復(fù)發(fā)率高等缺點[3-4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)和醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)也逐漸應(yīng)用于胸腰段脊柱骨折的治療中，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕和療效佳等優(yōu)點，其中尤以Wiltse肌間隙入路術(shù)式受到醫(yī)患廣泛認可[5-6]。本研究將后正中入路與Wiltse肌間隙入路這兩種手術(shù)方式在胸腰段脊柱骨折治療中的應(yīng)用效果進行對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2018年10月～2019年10月收治的胸腰段脊柱骨折患者120例，按隨機編號法分為對照組與觀察組，各60例。對照組男36例，女24例，年齡21～64歲，平均(45.78±6.15)歲；觀察組男39例，女21例，年齡23～63歲，平均(46.03±6.29)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并獲得許可后開展，相關(guān)人員均按自愿原則招募入組。

1.2納選標準：①胸腰段脊柱(T11～L2)骨折患者；②單節(jié)段、外傷性且AO分型為A型的脊柱骨折；③無神經(jīng)損傷，脊髓損傷評定量表(ASIA)評定為E級；④胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統(tǒng)(TLICS)評分高于4分；⑤符合手術(shù)指征并對手術(shù)無禁忌、可耐受。

1.3排除標準：①合并腫瘤、結(jié)核等其他影響脊柱功能的疾??；②從受傷到進行手術(shù)的時間大于14 d；③有胸腰段脊柱疾病史；④同時接受可能影響本研究觀察指標的其他治療；⑤無法配合本研究者。

1.4方法：均給予氣管插管、全身麻醉、頭孢呋幸預(yù)防感染后，患者俯臥，用C臂機X射線透視定位骨折傷椎的椎弓根并做標記，以標記為中心做后正中入路切口，依次切開皮膚、皮下組織和胸腰背筋膜層。

1.4.1對照組：給予經(jīng)后正中入路傷椎釘固定治療：經(jīng)后正中入路切開皮膚、皮下組織以及胸腰背筋膜時注意保留棘上韌帶，沿棘突兩側(cè)向外側(cè)剝離椎旁肌，直至兩側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突暴露。根據(jù)“人字嵴”和上關(guān)節(jié)突外側(cè)邊緣與橫突中點連線等方法對進針點進行定位[4]，骨皮質(zhì)開口后插入定位針。經(jīng)C臂機X射線透視確定位置滿意后，置入合適長度的椎弓根螺釘進行復(fù)位固定，再經(jīng)透視位置滿意后，安裝連接棒適度縱向撐開，直到傷椎的椎體高度恢復(fù)、后凸畸形矯正滿意，確認螺帽鎖緊。最后沖洗、止血、確認手術(shù)器械無誤、縫合切口，手術(shù)結(jié)束。注意進釘深度為傷椎的80%，置釘時需保持矢狀角為0°(即平行于椎體終板)、橫切面角為5°～15°[6]。

1.4.2觀察組：給予經(jīng)Wiltse肌間隙入路傷椎釘固定治療：沿棘突旁開1.5～2.0 cm處切開腰背筋膜，找到多裂肌與最長肌間隙，從間隙中向深處鈍性分離淺層豎脊肌群，暴露關(guān)節(jié)突和橫突處，用電刀在橫突處稍剝離后胸椎[6]，通過“人字嵴”與上關(guān)節(jié)突外側(cè)邊緣與橫突中點連線等方法進行定位、確認進針點，剩余步驟同對照組。

1.5觀察指標：比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)前、術(shù)后1個月疼痛程度的差異，其中疼痛程度通過視覺模擬評分法(VAS)[7]進行評價，評分越高說明疼痛越嚴重。

2 結(jié)果

觀察組患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)前，兩組患者的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后1個月，觀察組患者的VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和VAS評分的比較

3 討論

胸腰段脊柱骨折在臨床上有著較高的發(fā)生率，常需手術(shù)進行治療，后路手術(shù)是治療胸腰段脊柱骨折的經(jīng)典術(shù)式，具有創(chuàng)傷少、解剖結(jié)構(gòu)簡單的優(yōu)點[4]。但傳統(tǒng)的經(jīng)后正中入路術(shù)式需要廣泛地剝離椎旁肌肉[8]，從而使多裂肌受損，而多裂肌在脊柱維穩(wěn)中起著重要的作用，因此該術(shù)式會導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)肌肉萎縮和腰背疼痛等癥狀[4]，不利于手術(shù)的治療效果以及患者的預(yù)后情況。而由Wiltse等提出的Wiltse肌間隙入路則是經(jīng)椎旁肌的肌間隙進入[9-10]，可直達關(guān)節(jié)突處、露出傷椎進釘點，從而減少對多裂肌的損傷、避免經(jīng)后正中入路的不足。

本研究結(jié)果顯示，采取經(jīng)Wiltse肌間隙入路傷椎釘固定治療的觀察組，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后疼痛程度方面均明顯優(yōu)于采取經(jīng)后正中入路傷椎釘固定治療的對照組。分析其原因是，經(jīng)Wiltse肌間隙入路的術(shù)式是通過椎旁肌間隙--多裂肌與外側(cè)最長肌的間隙而直達傷椎突處使其直接暴露，免去經(jīng)后正中入路術(shù)式的分離椎旁肌的步驟，因此可縮短手術(shù)時間并降低對軟組織的損傷，進而減輕術(shù)后腰背疼痛程度，而且多裂肌和外側(cè)最長肌間隙處的血管比較少，故術(shù)中出血量也得以減少[11-13]。

綜上所述，與后正中入路相比，Wiltse肌間隙入路治療胸腰段脊柱骨折能縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量以及減輕術(shù)后疼痛程度，利于手術(shù)治療效果和患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。但需注意的是，經(jīng)Wiltse肌間隙入路的術(shù)式適用于神經(jīng)無損傷或非完全損傷的患者，而胸腰段脊柱骨折病情通常復(fù)雜、多樣，需綜合患者的骨折類型、神經(jīng)損傷程度以及合并基礎(chǔ)疾病與否等多方面考慮，為其選用最安全、有效的手術(shù)方式，并根據(jù)患者不同病情選擇相應(yīng)的手術(shù)時間，以保證手術(shù)的合理性、安全性和有效性[3]。