吳學(xué)儀,高 鵬
(山東省莒南縣人民醫(yī)院,山東 臨沂 276600)
胸腰段脊柱是胸椎后凸與腰椎前凸的轉(zhuǎn)折處,遭受暴力時(shí)極易發(fā)生骨折[1],這與其特殊的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān),因此也常伴有一定的神經(jīng)損傷[2]。臨床上將胸腰段脊柱骨折分為壓縮骨折、爆裂骨折、屈曲-牽拉骨折和骨折脫位等多種類型[3]。對(duì)于胸腰段脊柱骨折的治療目前以手術(shù)為主要手段,有前入路、后入路、前后入路手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)等[3],其中以后入路短節(jié)段固定手術(shù)最為常用,但傳統(tǒng)的經(jīng)后正中入路手術(shù)存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)慢、易出現(xiàn)腰背疼痛等并發(fā)癥以及后期復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)[3-4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)和醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)也逐漸應(yīng)用于胸腰段脊柱骨折的治療中,具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕和療效佳等優(yōu)點(diǎn),其中尤以Wiltse肌間隙入路術(shù)式受到醫(yī)患廣泛認(rèn)可[5-6]。本研究將后正中入路與Wiltse肌間隙入路這兩種手術(shù)方式在胸腰段脊柱骨折治療中的應(yīng)用效果進(jìn)行對(duì)比,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1一般資料:選取我院2018年10月~2019年10月收治的胸腰段脊柱骨折患者120例,按隨機(jī)編號(hào)法分為對(duì)照組與觀察組,各60例。對(duì)照組男36例,女24例,年齡21~64歲,平均(45.78±6.15)歲;觀察組男39例,女21例,年齡23~63歲,平均(46.03±6.29)歲。兩組患者性別、年齡比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并獲得許可后開展,相關(guān)人員均按自愿原則招募入組。
1.2納選標(biāo)準(zhǔn):①胸腰段脊柱(T11~L2)骨折患者;②單節(jié)段、外傷性且AO分型為A型的脊柱骨折;③無神經(jīng)損傷,脊髓損傷評(píng)定量表(ASIA)評(píng)定為E級(jí);④胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)(TLICS)評(píng)分高于4分;⑤符合手術(shù)指征并對(duì)手術(shù)無禁忌、可耐受。
1.3排除標(biāo)準(zhǔn):①合并腫瘤、結(jié)核等其他影響脊柱功能的疾??;②從受傷到進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間大于14 d;③有胸腰段脊柱疾病史;④同時(shí)接受可能影響本研究觀察指標(biāo)的其他治療;⑤無法配合本研究者。
1.4方法:均給予氣管插管、全身麻醉、頭孢呋幸預(yù)防感染后,患者俯臥,用C臂機(jī)X射線透視定位骨折傷椎的椎弓根并做標(biāo)記,以標(biāo)記為中心做后正中入路切口,依次切開皮膚、皮下組織和胸腰背筋膜層。
1.4.1對(duì)照組:給予經(jīng)后正中入路傷椎釘固定治療:經(jīng)后正中入路切開皮膚、皮下組織以及胸腰背筋膜時(shí)注意保留棘上韌帶,沿棘突兩側(cè)向外側(cè)剝離椎旁肌,直至兩側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突暴露。根據(jù)“人字嵴”和上關(guān)節(jié)突外側(cè)邊緣與橫突中點(diǎn)連線等方法對(duì)進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行定位[4],骨皮質(zhì)開口后插入定位針。經(jīng)C臂機(jī)X射線透視確定位置滿意后,置入合適長(zhǎng)度的椎弓根螺釘進(jìn)行復(fù)位固定,再經(jīng)透視位置滿意后,安裝連接棒適度縱向撐開,直到傷椎的椎體高度恢復(fù)、后凸畸形矯正滿意,確認(rèn)螺帽鎖緊。最后沖洗、止血、確認(rèn)手術(shù)器械無誤、縫合切口,手術(shù)結(jié)束。注意進(jìn)釘深度為傷椎的80%,置釘時(shí)需保持矢狀角為0°(即平行于椎體終板)、橫切面角為5°~15°[6]。
1.4.2觀察組:給予經(jīng)Wiltse肌間隙入路傷椎釘固定治療:沿棘突旁開1.5~2.0 cm處切開腰背筋膜,找到多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙,從間隙中向深處鈍性分離淺層豎脊肌群,暴露關(guān)節(jié)突和橫突處,用電刀在橫突處稍剝離后胸椎[6],通過“人字嵴”與上關(guān)節(jié)突外側(cè)邊緣與橫突中點(diǎn)連線等方法進(jìn)行定位、確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn),剩余步驟同對(duì)照組。
1.5觀察指標(biāo):比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月疼痛程度的差異,其中疼痛程度通過視覺模擬評(píng)分法(VAS)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)分越高說明疼痛越嚴(yán)重。
觀察組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均顯著少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);手術(shù)前,兩組患者的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);手術(shù)后1個(gè)月,觀察組患者的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和VAS評(píng)分的比較
胸腰段脊柱骨折在臨床上有著較高的發(fā)生率,常需手術(shù)進(jìn)行治療,后路手術(shù)是治療胸腰段脊柱骨折的經(jīng)典術(shù)式,具有創(chuàng)傷少、解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)[4]。但傳統(tǒng)的經(jīng)后正中入路術(shù)式需要廣泛地剝離椎旁肌肉[8],從而使多裂肌受損,而多裂肌在脊柱維穩(wěn)中起著重要的作用,因此該術(shù)式會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)肌肉萎縮和腰背疼痛等癥狀[4],不利于手術(shù)的治療效果以及患者的預(yù)后情況。而由Wiltse等提出的Wiltse肌間隙入路則是經(jīng)椎旁肌的肌間隙進(jìn)入[9-10],可直達(dá)關(guān)節(jié)突處、露出傷椎進(jìn)釘點(diǎn),從而減少對(duì)多裂肌的損傷、避免經(jīng)后正中入路的不足。
本研究結(jié)果顯示,采取經(jīng)Wiltse肌間隙入路傷椎釘固定治療的觀察組,在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后疼痛程度方面均明顯優(yōu)于采取經(jīng)后正中入路傷椎釘固定治療的對(duì)照組。分析其原因是,經(jīng)Wiltse肌間隙入路的術(shù)式是通過椎旁肌間隙--多裂肌與外側(cè)最長(zhǎng)肌的間隙而直達(dá)傷椎突處使其直接暴露,免去經(jīng)后正中入路術(shù)式的分離椎旁肌的步驟,因此可縮短手術(shù)時(shí)間并降低對(duì)軟組織的損傷,進(jìn)而減輕術(shù)后腰背疼痛程度,而且多裂肌和外側(cè)最長(zhǎng)肌間隙處的血管比較少,故術(shù)中出血量也得以減少[11-13]。
綜上所述,與后正中入路相比,Wiltse肌間隙入路治療胸腰段脊柱骨折能縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量以及減輕術(shù)后疼痛程度,利于手術(shù)治療效果和患者預(yù)后,值得臨床推廣應(yīng)用。但需注意的是,經(jīng)Wiltse肌間隙入路的術(shù)式適用于神經(jīng)無損傷或非完全損傷的患者,而胸腰段脊柱骨折病情通常復(fù)雜、多樣,需綜合患者的骨折類型、神經(jīng)損傷程度以及合并基礎(chǔ)疾病與否等多方面考慮,為其選用最安全、有效的手術(shù)方式,并根據(jù)患者不同病情選擇相應(yīng)的手術(shù)時(shí)間,以保證手術(shù)的合理性、安全性和有效性[3]。