李 春，程 彥 ，余玉銀，徐順鵬， 潘璟峰，林偉成，郇 建

(廣東同江醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 佛山 528300)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是常見的腦血管疾病，該病的發(fā)病率雖然比較低，但是卻對(duì)患者的生命健康造成巨大威脅[1]。常規(guī)針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療一般是采取開顱夾閉手術(shù)治療的方式，采取該治療方式雖說可有效的夾閉病灶，然而卻存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高及隨訪復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)[2]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)被推廣用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療中，采取該治療方式可取得滿意的效果，能夠顯著增加腦部血流及延長血管阻斷時(shí)間，但具體的治療研究尚且較少，理論研究相對(duì)缺乏。基于此，本研究探討了采取顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年1月-2019年4月我院收治的286例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者均在研究前經(jīng)過腦動(dòng)脈CTA檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤病變，符合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的標(biāo)準(zhǔn)[3]；②患者均有良好的手術(shù)指征，且有正常的認(rèn)知及完整臨床資料；③均在手術(shù)前同患者或家屬進(jìn)行溝通征得其同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除患有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤還合并其他部位腫瘤疾病的患者，或者腫瘤為惡性者；②合并腦血栓、腦出血疾病的患者；③無法耐受手術(shù)治療的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組各143例。觀察組中男85例，女58例；年齡36～70歲，平均(56.2±2.1)歲；術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)60例，Ⅱ級(jí)52例，Ⅲ級(jí)31例。對(duì)照組中男87例，女56例；年齡35～70歲，平均(55.8±1.9)歲；術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)62例，Ⅱ級(jí)50例，Ⅲ級(jí)31例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：在手術(shù)治療前兩組均采取降顱壓、腦脊液引流及用抗血管痙攣藥等對(duì)癥治療。在以上的基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者行常規(guī)的開顱夾閉術(shù)治療。方法如下：采取氣管插管全麻方式，滴尼膜同預(yù)防腦血管痙攣發(fā)生，用腦動(dòng)脈CTA血管造影方式確定腦動(dòng)脈瘤部位，結(jié)合患者瘤體部位選擇合適的入路方式。消毒鋪巾做出翼點(diǎn)弧形切口約8～10 cm，自該切口一次切開頭皮-皮下組織-骨膜，翻轉(zhuǎn)皮瓣進(jìn)行顱骨鉆孔，銑刀將骨窗銑下，切開硬膜后自側(cè)裂開始進(jìn)行分離，分離節(jié)點(diǎn)為動(dòng)脈瘤，在接近瘤體先將血供阻斷，之后進(jìn)行瘤體分離與瘤頸夾閉操作，確定夾閉完全后觀察有無出血及血管痙攣后留置引流管，逐層縫合手術(shù)創(chuàng)口，引流管在術(shù)后24～48 h拔除。

觀察組患者則實(shí)施顱內(nèi)外血管大搭橋手術(shù)治療，操作方法為：以自體橈動(dòng)脈作為移植血管，手術(shù)期間充分利用腦電圖進(jìn)行持續(xù)心率、腦電及腦部血流動(dòng)力情況的監(jiān)測，將STA 顴弓水平作為供血?jiǎng)用}進(jìn)行RA搭橋操作，將動(dòng)脈瘤精準(zhǔn)的切除。期間若患者動(dòng)脈瘤上分布比較多的血管可選取MA第2段為供血血管，自此進(jìn)行MA、RA及MCA搭橋+動(dòng)脈瘤近心端阻斷的手術(shù)操作，而針對(duì)M1動(dòng)脈瘤對(duì)瘤外的血管端進(jìn)行精準(zhǔn)吻合。

1.3觀察指標(biāo)：①術(shù)后1周使用CT血管造影方式進(jìn)行治療效果評(píng)估：影像復(fù)查載瘤動(dòng)脈完全閉塞，動(dòng)脈瘤減少明顯為顯效；載瘤動(dòng)脈部分閉塞，動(dòng)脈瘤有所縮小為有效；載瘤動(dòng)脈未閉塞且動(dòng)脈瘤未改變?yōu)闊o效?？傆行?(顯效+有效)/總數(shù)×100%。②術(shù)前與術(shù)后1周均采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能，評(píng)分范圍為0～42分，得分越高表明患者神經(jīng)功能越佳；采用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)定量表評(píng)價(jià)患者日常生活能力，該項(xiàng)評(píng)分涵蓋日常生活中的穿衣洗漱等總計(jì)10個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，滿分為100分，分值同日常生活能力呈正比。③在術(shù)后均持續(xù)進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，進(jìn)行復(fù)發(fā)率的統(tǒng)計(jì)，將CTA檢查顯示瘤體提示復(fù)發(fā)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 20.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床治療效果對(duì)比：觀察組患者治療總有效率96.50%顯著高于對(duì)照組患者的88.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較[例(%)]

2.2兩組患者治療前、后NIHSS、BI對(duì)比：在手術(shù)治療前兩組患者NIHSS、BI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)治療后1個(gè)月兩組NIHSS評(píng)分均顯著低于治療前，BI評(píng)分均顯著高于治療前，且在評(píng)分的降低或升高幅度上觀察組要明顯比對(duì)照組更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前、后NIHSS、BI評(píng)分比較分)

2.3兩組患者復(fù)發(fā)率：隨訪結(jié)果顯示，觀察組中4例出現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.80%；對(duì)照組中13例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.09%。兩組患者復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.066，P<0.05)。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種典型的腦血管疾病，主要指的是腦動(dòng)脈內(nèi)腔出現(xiàn)局限性異常擴(kuò)大所致動(dòng)脈壁瘤體突出情況[4]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病機(jī)主要為先天性缺陷、腔內(nèi)壓力增高等，針對(duì)這一疾病若不能及時(shí)的治療，患者有很大的幾率出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血這一并發(fā)癥，甚至還有可能引起顱內(nèi)大出血，這對(duì)患者的生命健康造成巨大威脅，因此臨床中需要采取有效的方法進(jìn)行診斷及治療。

在對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷上，通常是采取穿刺腦脊液生化檢查及醫(yī)學(xué)影像檢查的方式[5]。在明確確診疾病后主要是采取手術(shù)治療的方式，常規(guī)的治療方法主要是采取血管夾閉手術(shù)治療，采取該治療方式對(duì)常見的顱內(nèi)腫瘤治療效果較好，然而該手術(shù)方式卻對(duì)動(dòng)脈瘤壁上存在重要分支、伴嚴(yán)重動(dòng)脈硬化的患者干預(yù)效果并不佳；此外常規(guī)的手術(shù)治療方式還容易導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈缺血，使得整體治療效果往往不理想，且隨訪疾病復(fù)發(fā)率也較高，這樣影響患者的預(yù)后，因此需要探討一種更加有效的治療方式[6]。在醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)一步發(fā)展，當(dāng)前在對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療上推廣使用顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)的新型治療手段，該手術(shù)方式對(duì)傳統(tǒng)血管夾閉手術(shù)難以治療的寬頸動(dòng)脈瘤、無頸動(dòng)脈瘤、瘤頸嚴(yán)重硬化動(dòng)脈瘤及瘤頸上存在重要分支的動(dòng)脈瘤均可起到補(bǔ)充治療的效果，這使得整體治療效果提高，通過血管搭橋的方式也可以有效重建動(dòng)脈血流，這可改善疾病癥狀及降低疾病復(fù)發(fā)[7]。但是顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)的手術(shù)操作卻比較復(fù)雜，如果處理不當(dāng)極易引起不良后果發(fā)生。所以在技術(shù)的應(yīng)用過程中需注意以下幾方面的問題：第一，在術(shù)后需注意規(guī)避因放入搭橋血管時(shí)操作失誤引起的血管內(nèi)皮細(xì)胞受損傷，預(yù)防血栓形成；第二，注意創(chuàng)口的縫合，避免因縫合技術(shù)差引起的吻合口瘺發(fā)生，同時(shí)也避免引起搭橋血管扭曲，預(yù)防血栓形成；第三，在術(shù)中及術(shù)后注意監(jiān)測血液狀況，避免出現(xiàn)血液高凝問題，預(yù)防血栓形成?？傊谛酗B內(nèi)外血管搭橋術(shù)的時(shí)候相關(guān)醫(yī)師一定需注意手術(shù)過程的每一細(xì)節(jié)[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組在手術(shù)治療的總有效率上明顯高于對(duì)照組，在術(shù)后1個(gè)月NIHSS評(píng)分較術(shù)前降低及BI評(píng)分較術(shù)前提高幅度上較對(duì)照組顯著；此外隨訪疾病復(fù)發(fā)率上觀察組也明顯低于對(duì)照組，該結(jié)果充分證實(shí)實(shí)施顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果及預(yù)后滿意。

綜上所述，針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤這一腦部損傷疾病，采取顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)治療可取得良好的效果，改善神經(jīng)功能缺損，提高日常生活能力及降低患者疾病復(fù)發(fā)率，因此值得在臨床中推廣使用。