胡海英，黃 靜，劉 春

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病科, 新疆 石河子 83200)

血管鈣化(Vascular calcification,VC)在維持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)患者中發(fā)生率高，大量研究表明，血管鈣化與心血管事件的發(fā)生及死亡密切相關(guān)[1]。心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)是MHD患者死亡的主要原因[2]，與普通人群相比，MHD患者心血管疾病的患病率高3～10倍[3]。MHD患者血管鈣化部分原因是慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常(Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder,CKD-MBD)，其中血清骨硬化蛋白硬化蛋白起重要作用[4-5]。血清骨硬化蛋白(sclerostin)是Wnt /β-信號通路的可溶性抑制劑，研究證明，它是參與了慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)患者骨-血管軸代謝的新型蛋白[6]。一些國內(nèi)外研究表明，透析人群中血管鈣化的程度與血清骨硬化蛋白水平相關(guān)，但這種相關(guān)性研究結(jié)果不一致。故本文旨在探討血清骨硬化蛋白水平與維持性血液透析患者腹主動脈鈣化的相關(guān)性，進而為透析患者血管鈣化的診治進一步提供研究思路。

1 資料與方法

1.1研究對象

1.1.1一般資料：隨機選擇 2018年11月～ 2019年6月在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院一附院進行維持性血液透析治療的患者共 71例為試驗組；選擇60例在本院體檢的健康者為對照組。兩組研究對象的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究得到本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，入選對象均簽署知情同意書。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②規(guī)律血液透析3個月以上。對照組為肝腎功正常、無慢性疾病及重大疾病的健康人。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重營養(yǎng)不良、肝功能異常者；②伴發(fā)結(jié)締組織疾病者；③伴發(fā)結(jié)核病者；④伴發(fā)良惡性腫瘤者；⑤3月內(nèi)伴發(fā)其他部位感染者；⑥1年內(nèi)使用免疫抑制劑或激素者；⑦伴精神疾病者，無法配合檢查者。

1.2方法

1.2.1收集資料：收集患者的年齡、性別、體重指數(shù)等一般臨床資料及我院檢驗科檢測的實驗室檢查結(jié)果，如血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、堿性磷酸酶(ALP)、血鈣(Ca)、血磷(P)、血鎂(Mg)、甲狀旁腺激素(PTH)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、 高密度脂蛋白(HDL)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)等。

1.2.2在我院放射科行腹部側(cè)位X線檢查：根據(jù)Kauppila等報道的半定量積分法，測量患者L1-4位置對應(yīng)的腹主動脈后壁和前壁的鈣化斑塊長度，并計算其腹主動脈鈣化積分(abdominal aortic calcification score，AACS)，以兩個椎體間隙的中點評估，每個椎體水平為0～6分，總AACS評分為0～24分。根據(jù)評分進行分級：0級(0～6分)是無鈣化：沒有動脈鈣化沉積；1級(7～12分)是輕度鈣化：散在的小鈣化沉積，少于動脈壁縱軸長度1/3；2級(13～18分)是中度鈣化：鈣化沉積大于動脈壁縱軸1/3，且小于2/3；3級(19～24分)是重度鈣化：鈣化沉積超過2/3。將0、1級分為輕度組，2、3級分為重度組。

1.2.3檢測血清的骨硬化蛋白水平：使用睿信生物公司人骨硬化蛋白試劑盒進行檢驗，應(yīng)用酶聯(lián)免疫法檢測入組患者的骨硬化蛋白水平。

2 結(jié)果

2.1兩組基線資料比較：對照組與試驗組的年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組的sclerostin水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 實驗組與對照組的比較

2.2MHD組腹主動脈鈣化情況：MHD組71例患者中53例有腹主動脈鈣化，發(fā)生率為74.6%，其中15例輕度鈣化，25例中度鈣化，13例重度鈣化。60例對照者中有2例腹主動脈鈣化，發(fā)生率為3.33%，屬于輕度鈣化。

2.3MHD組臨床資料比較：根據(jù)腹主動脈鈣化積分將MHD患者分為輕度組、重度組，兩組間進行比較，重度組的sclerostin、年齡、透析齡、PTH、P均高于輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組間的Alb、Ca、血脂、Scr、BUN等實驗檢查指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 MHD患者中輕度組與重度組相關(guān)指標(biāo)比較

2.4骨硬化蛋白水平與AAC積分的相關(guān)分析：Speraman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清骨硬化蛋白與腹主動脈鈣化積分正相關(guān)(P=0.000，r=0.430)。

2.5MHD患者腹主動脈鈣化的危險因素分析：將MHD患者根據(jù)腹主動脈鈣化積分分為兩組進行二元多因素Logistic回歸分析，以輕度組、重度組為因變量，相關(guān)影響因素為自變量，結(jié)果顯示年齡、透析齡、血磷、sclerostin是腹主動脈鈣化的獨立危險因素，甲狀旁腺激素不是腹主動脈鈣化的獨立危險因素。見表3。

表3 多因素Logistics回歸分析腹主動脈鈣化的影響因素

3 討論

血管鈣化是終末期腎病(End-stage renal disease ESRD)患者心血管疾病發(fā)病率和死亡率明顯上升的主要因素之一[1]。血管鈣化是一個類似于骨和軟骨形成的主動的、可調(diào)控，甚至是可逆轉(zhuǎn)的生物學(xué)過程。在鈣化環(huán)境的誘導(dǎo)下，血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)分化為類成骨/軟骨細(xì)胞，并伴隨鈣磷沉積等過程[7]。目前研究發(fā)現(xiàn)了一些蛋白參與了調(diào)節(jié)骨代謝和骨質(zhì)鈣化過程，血清骨硬化蛋白也參與其中。

血清硬化蛋白是由SOST基因編碼、骨細(xì)胞分泌的一種分泌型糖蛋白(22kDa)，Wnt/β-catenin信號通路的主要拮抗劑，Wnt信號通路在骨代謝及血管鈣化發(fā)生中起著重要作用[8]。sclerostin主要通過抑制成骨細(xì)胞增殖和分化以及促進成骨細(xì)胞凋亡，從而發(fā)揮強大的抗合成代謝作用[6]。在CKD患者中，其已被證明是參與骨-血管軸相關(guān)的新型蛋白。研究表明，CKD患者的血清硬化蛋白水平高于健康人[9]，通過免疫組織化學(xué)檢查顯示，“血清骨蛋白”沉積在有鈣化的血管附近，表明血管壁細(xì)胞的骨質(zhì)轉(zhuǎn)分化[10]。研究表明，血清骨硬化蛋白在尿毒癥患者的主動脈瓣鈣化組織[11]、動脈粥樣硬化部位[12]和鈣化的血管平滑肌細(xì)胞(VSMCs)[12]等鈣化區(qū)域表達。然而，Qureshi等研究證實，接受腎移植后的患者腹壁動脈硬化蛋白mRNA和蛋白表達低或不存在，并且發(fā)現(xiàn)鈣化與非鈣化血管之間沒有明顯的差異性[13]。故通過目前的研究尚未證實骨外組織是否表達骨硬化蛋白。

本研究結(jié)果顯示，MHD患者組的骨硬化蛋白中位數(shù)為80.47 mmol/L，明顯高于健康患者，與既往的研究結(jié)果一致，但其發(fā)生機制目前尚不清楚，可能存在多種因素。目前研究認(rèn)為，一方面血清骨硬化蛋白升高是由于腎臟功能障礙導(dǎo)致腎臟排泄減少；另一方面，已證實硬化蛋白在體外血管平滑肌細(xì)胞鈣化過程中被上調(diào)，導(dǎo)致機體生成增加。Pelletier等研究發(fā)現(xiàn)，sclerostin在CKD-3期開始升高，隨著腎功能下降，sclerostin逐漸增加，與腎小球濾過率(GFR)呈負(fù)相關(guān)[9]。也有研究認(rèn)為CKD中較高的硬化蛋白也可能與骨細(xì)胞的產(chǎn)生增加有關(guān)[4]。一些研究通過免疫組織化學(xué)(IHC)在非尿毒癥和尿毒癥主動脈瓣鈣化(AVC)和皮膚鈣化組織中檢測到硬化蛋白[14]。

此外，本研究結(jié)果表明，在MHD患者中重度組的血清骨硬化蛋白水平高于輕度組，通過Speraman相關(guān)性分析顯示血清骨硬化蛋白與腹主動脈鈣化積分呈正相關(guān)(P=0.000，r=0.430)，多因素Logistics回歸顯示高血清骨硬化蛋白是腹主動脈鈣化的獨立危險因素。Chen A等、李懷魚等研究發(fā)現(xiàn)血清骨硬化蛋白與血管鈣化呈正相關(guān)[5，15]，這與本研究結(jié)果一致。而Delanaye 等研究表明，MHD患者的骨硬化蛋白水平與腹主動脈鈣化呈負(fù)相關(guān)[16]。因此，本研究認(rèn)為骨硬化蛋白水平可反映腹主動脈鈣化程度，腹主動脈鈣化程度越重，血清骨硬化蛋白水平越高。根據(jù)現(xiàn)有的研究，猜測sclerostin在嚴(yán)重血管鈣化部位表達顯著增加，可能是一種保護性反應(yīng)，目的是抑制Wnt通路，限制血管壁進一步鈣化[13]。但骨硬化蛋白增加在血管鈣化中的作用機制尚未明確，還需進一步的臨床研究來驗證。在今后的臨床工作中，有望通過血清骨硬化蛋白來預(yù)測血管鈣化，為透析患者的血管鈣化提供進一步的診治思路。

另外，本研究同時分析了MHD組的一般臨床資料、血鈣、血磷、ALP等骨性標(biāo)志物以及相關(guān)生化指標(biāo)與腹主動脈鈣化之間的關(guān)系。結(jié)果顯示重度組與輕度組相比，其年齡、透析齡、血磷、甲狀旁腺激素明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸顯示，血磷、年齡、透析齡是MHD腹主動脈鈣化的獨立危險因素。這與既往的研究相符，故在臨床工作中可以積極通過調(diào)節(jié)鈣磷、甲狀旁腺激素來改善血管鈣化，降低透析患者的心血管疾病的發(fā)生率及死亡率。

綜上所述，在維持性血液透析患者中，血清骨硬化蛋白是其腹主動脈鈣化的獨立危險因素，且兩者之間呈正相關(guān)。因此認(rèn)為血液透析患者測定血清骨硬化蛋白對血管鈣化的評價有重要的臨床意義。但本研究尚存在許多不足。本研究樣本量小，具有局限性，缺少對患者長期預(yù)后觀察分析，今后有待進一步進行大樣本、多中心及預(yù)后分析等臨床研究。