劉 濤，牛國旗，王志燾，陳 輝，蔣維利

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233040；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院3D打印實(shí)驗(yàn)室，安徽 蚌埠 233040)

股骨粗隆間骨折又被稱為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，臨床常見于老年骨質(zhì)疏松患者，約占老年髖部骨折的50%,且多為不穩(wěn)定型骨折。老年患者骨折后臥床，易導(dǎo)致各種臥床并發(fā)癥，致殘率和病死率均較高[1]。目前，治療老年股骨粗隆間骨折的主要方式是手術(shù)治療，可使患者早期功能鍛煉，減少臥床并發(fā)癥。以PFNA為代表的髓內(nèi)固定因其微創(chuàng)的手術(shù)方法和良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，成為治療老年股骨粗隆間骨折的主要手術(shù)方式[2-3]。隨著內(nèi)固定器械的發(fā)展，InterTan髓內(nèi)釘逐漸應(yīng)用于臨床[4-5]。目前對于PFNA與InterTan髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折的療效對比研究結(jié)論不一。本研究對比分析了自2016年10月～2018年10月本院采用PFNA與InterTan內(nèi)固定治療的80例老年股骨粗隆間骨折，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：納入標(biāo)準(zhǔn)：①傷后表現(xiàn)為患髖疼痛，不能站立行走，患肢外旋短縮畸形，結(jié)合影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折；②新鮮骨折；③未合并其他部位骨折；④具有內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)證，且均于傷后1周內(nèi)手術(shù)；⑤順利完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折；②合并有嚴(yán)重心、腦、肺等內(nèi)科疾病；③病理性骨折。共選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)的80例老年股骨粗隆間骨折患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為PFNA組和InterTan組。PFNA組41例，男17例，女24例，年齡 67～88歲，骨折按Evans-Jensen分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型12例，Ⅳ型13例，Ⅴ型8例。合并糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病30例；InterTan組39例，男17例，女22例，年齡65～87歲，骨折按Evans-Jensen分型：Ⅱ型7例，Ⅲ型11例，Ⅳ型14例，Ⅴ型7例。合并糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病29例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊吲P床，按圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證后手術(shù)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2手術(shù)方法

1.2.1PFNA組：患者麻醉成功后，取仰臥位置于牽引床上，健側(cè)下肢屈曲外展位固定，患側(cè)下肢先外展外旋位牽引后內(nèi)收內(nèi)旋復(fù)位骨折端，C-臂透視正側(cè)位見骨折端對位對線滿意后，常規(guī)消毒鋪巾。從大粗隆頂點(diǎn)向近端做長約3 cm手術(shù)切口，鈍性分離，以大粗隆頂點(diǎn)前1/3為進(jìn)針點(diǎn)，打入導(dǎo)針，C-臂透視見導(dǎo)針位置滿意后沿導(dǎo)針擴(kuò)近端開口，插入主釘，C-臂監(jiān)視主釘插入深度，通過導(dǎo)向套筒打入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，使頸內(nèi)導(dǎo)針正位片位于股骨頸下1/3區(qū)域，側(cè)位片位于股骨頸中央。測深及空心鉆鉆孔后錘入螺旋刀片，擰緊刀片尾部加壓骨折端。鎖入遠(yuǎn)端螺釘及主釘尾帽。InterTan組：骨折端復(fù)位、手術(shù)切口及導(dǎo)針置入同PFNA組，插入主釘，通過導(dǎo)向套筒打入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，使股骨頸內(nèi)導(dǎo)針正側(cè)位片均位于股骨頸中央?yún)^(qū)域，測深及擴(kuò)孔后先后置入拉力螺釘和加壓螺釘。再鎖入遠(yuǎn)端螺釘及主釘尾帽。沖洗縫合手術(shù)切口，兩組均留置負(fù)壓引流管。

1.2.2術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后平臥6～8 h，予以抗感染對癥支持治療，患者清醒后即可行患肢肌肉等長收縮鍛煉。術(shù)后均行抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后第2天、第6周、第8周復(fù)查X線片。術(shù)后第3和第4個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查一次X線片，如骨折達(dá)影像學(xué)愈合標(biāo)準(zhǔn)(X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂形成)后改為3個(gè)月復(fù)查一次X線片。

1.3評價(jià)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后3、6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評分和術(shù)后下肢深靜脈血栓、股骨繼發(fā)骨折、骨折延遲愈合、螺釘切割或退出、髖內(nèi)翻(與術(shù)后相比，頸干角變化≥10°)等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后3、6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較：兩組手術(shù)均順利完成，均獲得12個(gè)月隨訪。對比組間數(shù)據(jù)，PFNA組患者的手術(shù)時(shí)長短于InterTan組，術(shù)中出血量少于InterTan組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。InterTan組骨折愈合時(shí)長明顯短于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PFNA組和InterTan組術(shù)后3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)Harris評分無明顯差異(P>0.05)，但術(shù)后6和12個(gè)月InterTan組的髖關(guān)節(jié)Harris評分要高于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后3、6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較

2.2兩組并發(fā)癥情況比較：隨訪期間，PFNA組9例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中1例下肢深靜脈血栓形成，予以抗凝溶栓治療后治愈。1例主釘遠(yuǎn)端股骨繼發(fā)骨折，行2次手術(shù)更換加長髓內(nèi)釘后3個(gè)月骨折愈合。2例骨折延遲愈合、2例頭釘少許退出、3例髖內(nèi)翻，囑患者延遲負(fù)重及抗骨質(zhì)疏松治療。InterTan組術(shù)后出現(xiàn)1例骨折延遲愈合，予以延遲負(fù)重及抗骨質(zhì)疏松治療后骨性愈合。InterTan組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于PFNA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

典型病例見圖1、圖2。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較[例(%)]

圖1 女性，69歲，摔傷致左股骨粗隆間骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ型，行PFNA內(nèi)固定術(shù)前及術(shù)后X線片

圖2 女性，72歲，摔傷致右股骨粗隆間骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ型，行InterTan內(nèi)固定術(shù)前及術(shù)后X線片

3 討論

隨著人口老齡化的發(fā)展，老年股骨粗隆間骨折在臨床上越來越常見，由于其致殘率及病死率較高，針對老年股骨粗隆間骨折的治療受到臨床廣泛關(guān)注[6]。采用臥床非手術(shù)治療此類骨折，臨床效果不佳。目前，主流觀點(diǎn)認(rèn)為老年股骨粗隆間骨折應(yīng)積極手術(shù)治療[7]。手術(shù)方式主要有外固定架固定、人工股骨頭置換、內(nèi)固定三大類。外固定架固定，手術(shù)創(chuàng)傷小，但固定不牢靠，體外釘棒系統(tǒng)使患者功能鍛煉及護(hù)理都極為不便。向亮等[8]推薦年齡>75歲的患者可采用人工股骨頭置換，但人工股骨頭置換手術(shù)相對創(chuàng)傷較大，手術(shù)難度高，并發(fā)癥較多[9-10]。而行內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折更為普遍，創(chuàng)傷小，手術(shù)技術(shù)更為成熟。內(nèi)固定又包括髓外固定和髓內(nèi)固定，髓外固定主要為釘板系統(tǒng)，以動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw ，DHS)為代表，一度被認(rèn)為是治療老年股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，操作、安裝簡單，不干擾髓腔是其優(yōu)點(diǎn)。但是髓外固定為偏心固定，局部承受的剪切力較大，易出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、退釘、頭切割、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥[11-13]。隨著內(nèi)固定器械的改良，以PFNA和InterTan為代表的髓內(nèi)固定以其微創(chuàng)的手術(shù)方法和良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，成為治療老年股骨粗隆間骨折的主要手術(shù)方式[14-15]。

PFNA與InterTan均為閉合復(fù)位骨折端，小切口置釘，術(shù)中出血少，在手術(shù)過程中不需要將骨膜剝離，使局部軟組織和骨折端的血運(yùn)得到較好保護(hù)，有利于術(shù)后骨折愈合，為微創(chuàng)手術(shù)方式。但本研究結(jié)果顯示PFNA組的手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量均小于InterTan組[t=3.671，P=0.001；t=25.117，P=0.001]，與于晨等的研究[16]結(jié)果相符合。分析其原因在于PFNA螺旋刀片為單釘固定，而InterTan為雙釘固定，術(shù)中操作涉及的工具較多，相比PFNA而言手術(shù)步驟較為繁瑣，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量增加[17]。

本研究結(jié)果顯示PFNA組的骨折愈合時(shí)間長于InterTan組(t=3.054，P=0.004)，PFNA組術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評分與InterTan組無明顯差異(t=0.784，P=0.436)，但術(shù)后6和12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評分低于InterTan組[t=9.833，P=0.000；t=15.225，P=0.000]。分析其主要原因在于PFNA股骨頭頸內(nèi)為單釘螺旋刀片，直接錘擊置入，過程中可能出現(xiàn)復(fù)位丟失、斷端分離等情況。螺旋刀片鎖緊時(shí)由于加壓距離較短，對骨折端的加壓效果有限。InterTan股骨頭頸內(nèi)置入的是由拉力螺釘和加壓螺釘組成的聯(lián)合交鎖雙釘系統(tǒng)，在置入拉力螺釘和加壓螺釘時(shí)，通過聯(lián)合交鎖釘之間的螺紋可為骨折端提供0～10 mm的無旋轉(zhuǎn)軸線加壓[18]，從而使骨折端更快愈合，患者可以更早的功能鍛煉，獲得更好的髖關(guān)節(jié)功能。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，InterTan組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PFNA組(χ2=5.384，P=0.020)。PFNA組有9例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，主要為髖內(nèi)翻和頭釘退出，發(fā)生于Ⅳ和Ⅴ型骨折患者中，InterTan組未出現(xiàn)髖內(nèi)翻和頭釘退出并發(fā)癥，說明InterTan的角穩(wěn)定性及抗旋轉(zhuǎn)功能更強(qiáng)。PFNA通過錘擊置入螺旋形刀片，擠壓周圍骨質(zhì)，增大接觸面積，避免骨量丟失的同時(shí)起到抗旋轉(zhuǎn)作用。但其為單釘固定，在用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或粉碎性骨折的患者時(shí)，仍有較高的復(fù)位丟失、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的可能[19]。InterTan股骨頭頸內(nèi)置入的是聯(lián)合交鎖雙釘系統(tǒng)，聯(lián)合交鎖釘在股骨頭頸內(nèi)組合成橢圓形結(jié)構(gòu)，在頭頸中的橫截面積更大，可提供更強(qiáng)的角穩(wěn)定及抗旋轉(zhuǎn)作用。在不穩(wěn)定的復(fù)雜粗隆間骨折內(nèi)固定中更具優(yōu)勢。

PFNA組術(shù)后出現(xiàn)1例主釘遠(yuǎn)端股骨繼發(fā)骨折，更換加長型PFNA后3個(gè)月骨折愈合。股骨繼發(fā)骨折與多種原因有關(guān)，如遠(yuǎn)端鎖釘時(shí)出現(xiàn)偏差多次鉆孔導(dǎo)致骨量丟失，髓內(nèi)釘主釘與股骨生理曲度不匹配局部應(yīng)力集中，再次外傷等。InterTan改進(jìn)了髓內(nèi)釘?shù)膹椥?，主釘遠(yuǎn)端為音叉樣結(jié)構(gòu)，更大程度的減少遠(yuǎn)端截面的剛性，避免局部應(yīng)力集中，減少股骨遠(yuǎn)端應(yīng)力骨折的發(fā)生。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定和InterTan內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折均可取得較好的早期臨床療效。PFNA內(nèi)固定相比InterTan內(nèi)固定操作簡便、手術(shù)時(shí)間短、出血少。InterTan內(nèi)固定具有更好的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定作用和骨折端軸向加壓作用，可使患者更早的進(jìn)行功能鍛煉，更快的恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，且臨床并發(fā)癥較少,遠(yuǎn)期療效優(yōu)于PFNA。不過本研究為回顧性研究，樣本量較少，日后應(yīng)加大樣本量，延長觀察時(shí)間，做更深入的分析。