成 瑜，高 源，李朝遠，王 宏

(石河子大學(xué)，新疆 石河子 832000)

隨著我國人口老齡化的到來，腦卒中發(fā)病率也逐年上升，而缺血性腦卒中后疲勞(post-strobe fatigue,PSF)是腦卒中后病人常見的并發(fā)癥[1-2]，發(fā)病率高達30%～76%[3]。Hitoshi等人研究表明，卒中后疲勞的確是卒中后特有的一種并發(fā)癥[4]。有研究證明，腦梗死患者血漿3-MST及H2S水平較健康人明顯降低[5]，而腦梗死后缺血缺氧會產(chǎn)生一系列氧化應(yīng)激反應(yīng)致使疲勞的產(chǎn)生。近年來研究發(fā)現(xiàn)，H2S作為一種新型內(nèi)源性氣體，具有抗氧化應(yīng)激、舒張血管等改善腦組織損傷的多種效應(yīng)，而內(nèi)源性H2S主要由巰基丙酮酸硫基轉(zhuǎn)移酶( 3-mercaptopyruvate sulfur transferase，3-MST)催化L-半胱氨酸生成的[6-8]，并且Modis等人通過實驗證明了氧化應(yīng)激生成的過氧化氫(H2O2)抑制了3-MST的活性及3-MST/H2S通路，同時還影響了3-MST 的內(nèi)源性輔酶因子，從而抑制了3-MST的活性，導(dǎo)致3-MST和H2S水平的下降[9]，所以3-MST、H2S可能與缺血性腦卒中后疲勞相關(guān)。本實驗收集了缺血性腦卒中患者的基本資料、實驗室檢查等指標(biāo)以及測定血漿中3-MST、H2S水平，完成焦慮抑郁及疲勞相關(guān)量表的評定，討論腦梗死后疲勞患者與腦梗死后非疲勞患者血漿中3-MST、H2S水平的差異及PSF的相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料：連續(xù)收集2018年10月～2019年5月在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的缺血性腦卒中患者120例，其中男82例，女38例，均符合2012年缺血性腦卒中診斷和診療質(zhì)量控制行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱核磁或CT證實；納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18周歲，≤80周歲，首次發(fā)病并于24 h內(nèi)入院；②入院24 h內(nèi)行血液化驗(包括實驗室檢查等)；③Rankin修訂量表(Modified Rankin Scale，MRS)≤2分；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表NIHSS(National institutes of health stroke scale)評分≤5分；(4)在調(diào)查之前獲得患者及家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴重慢性消耗性疾病(心肺功能不全、自身免疫性疾病、癌癥)，神經(jīng)變性疾病(阿爾茲海默病、帕金森病等)等疲勞高發(fā)病；②存在視聽、嚴重構(gòu)音障礙、失語或癡呆等，導(dǎo)致不能配合完成量表調(diào)查的患者；③排除卒中前診斷明確患有嚴重精神疾病史(精神分裂癥、焦慮癥、抑郁癥等)患者；④排除接受溶栓治療的患者以防止治療差異導(dǎo)致的偏倚；⑤排除正在服用抗焦慮、抑郁或鎮(zhèn)靜催眠藥等可能導(dǎo)致疲勞的藥物的患者；⑥存在卒中前疲勞[10](目前認為患者在卒中發(fā)病前疲勞感覺持續(xù)超過3個月可考慮為pre-stroke fatigue , PrSF)。

1.2量表評定與分組情況：本課題采用疲勞嚴重度量表FSS評估患者的疲勞狀況。該量表共9個條目，采用Likert 7級評分，從1分(非常不同意)～7分(非常同意)，所有條目得分的平均分即為FSS的總分。本研究將FSS總分≥4分為卒中后疲勞組(PSF組，n=53)，F(xiàn)SS總分<4分為非卒中后疲勞組(非PSF組，n=67)，分值越高說明疲勞越嚴重。疲勞組中男38例，女15例，年齡34～79歲，平均(63.38±11.67)歲；合并高血壓36例，糖尿病19例，冠心病10例，吸煙24例，飲酒4例。非疲勞組67例患者中，男44例，23例，年齡32～79歲，平均(65.75±11.18)歲；合并高血壓51例，糖尿病15例，冠心病19例，吸煙22例，飲酒14例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。用漢密頓抑郁量表(Hamilton depression rating scale，HAMD)評價抑郁的程度，用漢密頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評價焦慮的程度。

1.3儀器與試劑：人血漿3-MST ELISA試劑盒、人血漿H2S微量化學(xué)法測定試劑盒(上海謹研科技有限公司)，酶標(biāo)儀、離心機等設(shè)備由石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院實驗室提供。

1.4標(biāo)本處理方法：血漿3-MST、H2S檢測全部納入的病例對象均在入院次日清晨空腹抽取肘靜脈血5 ml，立即加入 EDTA 抗凝管中，3 000 r/min 離心15 min 取上清液置于-80℃ 冰箱保存待測。采用ELISA檢測各組血漿中3-MST，微量化學(xué)法檢測H2S，具體實驗過程步驟操作按照說明書上進行。

2 結(jié)果

2.1影響PSF的單因素分析:①基本資料比較：PSF組患者總膽固醇水平、抑郁評分高于非PSF組，而高密度脂蛋白水平低于非PSF組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；②檢測因子比較：PSF組血漿3-MST 水平低于非PSF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；PSF組血漿H2S水平低于非PSF組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 缺血性腦卒中后疲勞發(fā)生的單因素分析

2.2卒中后疲勞的多因素分析:將上述單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入 Logistic多元回歸分析， 結(jié)果顯示，總膽固醇、抑郁是缺血性腦卒中后疲勞的獨立危險因素(P<0.05)；高密度脂蛋白、H2S是缺血性腦卒中后疲勞的獨立保護因素，(P<0.05)；3-MST不是缺血性腦卒中后疲勞的獨立危險因素(P>0.05)。詳見表2。

表2 卒中后疲勞的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本課題得出PSF發(fā)病率為44.2%，是腦卒中后重要的并發(fā)癥，有研究表明PSF大多發(fā)生在腦卒中后恢復(fù)期，而且疲勞感可能持續(xù)存在[11]。PSF對卒中后康復(fù)、日常生活帶來負面影響，阻礙腦卒中病人神經(jīng)功能和肢體運動功能的恢復(fù)、降低其生活質(zhì)量以及回歸社會、重新工作的能力，更為嚴重的是，影響患者的康復(fù)治療及遠期預(yù)后[12]，雖然目前對于PSF的研究已有許多，但到目前為止，臨床上對PSF的關(guān)注度仍不足，其形成機制依舊不清楚[13]，所以探索在PSF發(fā)生、發(fā)展過程中多重因素的作用，明確其發(fā)病機制是目前的一個研究方向。

最新研究發(fā)現(xiàn)PSF可能與社會心理因素、氧化應(yīng)激反應(yīng)等相關(guān)[14]。Chang juan Wei等人研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后使患者產(chǎn)生獨特的生理和心理功能障礙，也有研究發(fā)現(xiàn) PSF 獨立于抑郁癥狀存在于卒中患者中[15]，本研究得出抑郁是缺血性腦卒中后疲勞的獨立危險因素(P<0.05)，符合Naess H、Wu S等人的研究結(jié)果[16-17]；同時還得出缺血性腦卒中后疲勞組總膽固醇水平高于非疲勞組，結(jié)果與李欣[18]等人研究一致，此外本課題還得出總膽固醇是缺血性腦卒中后疲勞的獨立危險因素，缺血性腦卒中后疲勞組高密度脂蛋白水平高于非疲勞組，高密度脂蛋白是缺血性腦卒中后疲勞的獨立保護因素，與李欣等人研究結(jié)果不符，可能與樣本量的多少選擇有關(guān)。動脈粥樣硬化性腦梗死是最為常見的腦卒中，總膽固醇的異常又是引起動脈粥樣硬化重要的危險因素之一，所以控制好總膽固醇水平對腦卒中的發(fā)生及卒中后疲勞的發(fā)生都尤為重要。

Bos EM等人的研究表明，H2S具有抗氧化應(yīng)激、抗炎癥反應(yīng)等保護血腦屏障效應(yīng)[19]，黃坦等人表明，腦組織90%的H2S都是通過3-MST途徑生成[20]，而根據(jù)本次課題得出的實驗數(shù)據(jù)結(jié)果提示，PSF組患者血漿中3-MST、H2S水平均低于非PSF組并且有差異性，而進一步logistic回歸分析得出H2S是腦卒中后疲勞的獨立保護因素(P<0.05)，而3-MST不是腦卒中后疲勞的獨立因素(P>0.05)，所以說明H2S下降會導(dǎo)致腦卒中后疲勞的產(chǎn)生，而3-MST在這個過程中的作用較小，也就是說腦卒中后疲勞可能不是主要通過影響3-MST/H2S通路發(fā)生的，還存在另外的通路共同影響疲勞的產(chǎn)生。此外，研究提示在腦組織中大部分H2S都是通過3-MST途徑生成的，而本課題測定的樣本為肘靜脈血，也可能與外周組織3-MST水平低于腦組織有關(guān)。

綜上所述，缺血性腦卒中后疲勞的影響因素是多方面的，可能與生理、心理因素以及個人生活方式習(xí)慣等綜合相關(guān)。雖然近年來關(guān)于缺血性腦卒中后疲勞的研究逐漸開展，但是研究PSF的相關(guān)危險因素及產(chǎn)生機制對于臨床早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療有很大意義。今后我們可以考慮通過降低腦卒中患者總膽固醇水平、對PSF患者進行情緒干預(yù)、又或者補充外源性H2S及高密度脂蛋白含量來減輕患者的疲勞感，從而提高患者的生活質(zhì)量，為今后臨床上提供更多新方法。本次課題未進行后期隨訪研究分析，納入樣本量小，所以今后仍需進一步開展PSF相關(guān)的隨訪研究，或者進行多中心研究來探討疲乏，進一步明確PSF的相關(guān)知識為臨床提供更多依據(jù)。