石志成，彭 超，羅小柳，劉玉愛，呂順歡

[江門市中心醫(yī)院(中山大學附屬江門醫(yī)院)眼科，廣東 江門 529030]

目前，在全球范圍內，角膜激光屈光性切削手術是矯正屈光不正(近視、散光和遠視)的首選治療方式。角膜激光屈光性切削手術進入我國臨床應用已有近30年的歷程，隨著技術和設備的不斷進步與創(chuàng)新，手術方式也在不斷升級進步，全準分子激光角膜切削術(TPRK)、半飛秒(飛秒IK)、全飛秒Smile成為目前的三大主流術式。TPRK技術具有獨特的優(yōu)勢，如全準分子激光一步完成、無刀、無瓣、無負壓、無接觸，術后角膜上皮愈合更快，術后異物感更輕，術后視力和視覺質量更好，術中、術后的安全性和可預測性提高[1-2]，同時滿足更多屈光不正(近視、散光和遠視)患者個性化手術選擇的需求。角膜波前像差約占全眼波前像差的70%，角膜波前像差引導的TPRK手術(CW-TPRK)是一種個性化的手術方式，采集角膜地形圖信息，轉化為角膜波前像差信息，通過德國Schwind公司新研制的阿瑪仕(Amaris)準分子激光機及其手術系統(tǒng)，獲得個性化切削方案，對角膜進行精準切削，從而減少術源性的高階像差，提高術后視覺質量。本研究中，筆者探討角膜波前像差引導的TPRK(CW-TPRK組)和常規(guī)的TPRK(TPRK組)矯正低中度近視在術后裸眼視力、屈光度、高階像差等指標上的變化，為表層角膜屈光個性化手術(CW-TPRK)的開展和推廣，提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年7月～2018年6月在我院眼科行激光矯正低中度近視(等效球鏡-1.50DS～-6.00DS)的126例(249眼)患者，采用隨機數(shù)字表法分為角膜波前像差引導的TPRK(CW-TPRK組)63例(125眼)和常規(guī)的TPRK(TPRK組)63例(124眼)?；颊吣挲g18～39歲，平均(23.7±6.1)歲。本研究項目經過我院醫(yī)學倫理委員會批準，術前均詳細告知注意事項及手術風險、預后等，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前檢查：所有患者均須通過嚴格的術前檢查，包括病史采集、角膜厚度、角膜曲率、眼軸、角膜地形圖、散瞳驗光、主觀驗光、眼壓、干眼、角膜內皮、眼表、眼前段、玻璃體、視網膜等。所有患者的最佳矯正視力在1.0以上。角膜地形圖檢查儀采用德國OPTIKON 2000 Keratron Scout，角膜地形圖由同一名檢查人員完成，每眼至少檢查4次且重復性良好，選取最佳的一幅圖像用于SCC比對和分析角膜前表面的波前像差，并用于阿瑪仕準分子激光手術系統(tǒng)。

1.2.2手術方法：TPRK組行常規(guī)的TPRK，CW-TPRK組行角膜波前像差引導的TPRK，均由同一名主刀醫(yī)生設計手術方案和完成手術。準分子激光手術系統(tǒng)采用德國Schwind公司生產的阿瑪仕準分子激光手術系統(tǒng)(AMARIS 500)。

1.2.3術后觀察：兩組患者的術后復查，由同一名主刀手術醫(yī)生負責，檢查項目一致，用藥一致，記錄檔案，第1天檢查視力和裂隙燈，第3天摘除角膜繃帶鏡、檢查裸眼視力和裂隙燈，術后第1個月、第2個月、第3個月，檢查和記錄裸眼視力、眼壓、角膜透明度、等效球鏡度和高階像差。

2 結果

2.1兩組患者術前的各項指標比較：兩組患者術前的年齡、等效球鏡度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術前的各項指標比較

2.2術后裸眼視力：兩組患者術后第1個月、第2個月、第3個月的裸眼視力比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后的裸眼視力比較

2.3術后等效球鏡度：兩組患者術后第1個月、第2個月、第3個月的等效球鏡度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后等效球鏡度比較

2.4兩組患者術后的角膜高階像差比較：術前CW-TPRK組和TPRK組患者的角膜水平慧差(Z31)、垂直慧差(Z3-1)、水平三葉草(Z33)、斜向三葉草(Z3-3)和球差(Z40)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4；術后第3個月，CW-TPRK組患者的角膜Z31 、Z3-1 、Z33、Z3-3和Z40 明顯低于TPRK組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者術前的角膜高階像差比較

表5 兩組患者術后第3個月的角膜高階像差比較

3 討論

自1993年，北京協(xié)和醫(yī)院眼科開始引進PRK術矯正近視散光，在國內經過20多年的發(fā)展，激光角膜屈光手術已成為高效、成熟的成人摘鏡方式[3]。近10年來，發(fā)展迅速，全準分子激光TPRK、半飛秒(飛秒IK)、全飛秒Smile已成為目前的三大主流全激光摘鏡手術方式，各有優(yōu)缺點，不能互相完全取代。根據(jù)2015年中華醫(yī)學會刊載的激光角膜屈光手術專家共識[4]，將激光角膜屈光手術分為：①表層角膜屈光手術；②板層角膜屈光手術。目前表層手術有回歸趨勢，其主流術式為經上皮準分子激光角膜切削術(TPRK)，通過獨特的阿瑪仕準分子激光手術系統(tǒng)，能使用全準分子激光一步完成去除角膜上皮(約55 μm厚度)和屈光度的精準切削，無需負壓和酒精輔助，因此又稱為“全激光”角膜屈光手術。

人眼正常角膜是非球面的，周邊的角膜曲率小于中央的角膜曲率，以補償眼球的球差，使周邊光線聚焦在軸旁光線焦點之前。全眼球的波前像差受如年齡、調節(jié)、瞳孔、淚膜等多種因素的影響。在人全眼球的波前像差中，角膜波前像差占比超過75%[5-6]。常規(guī)的準分子激光角膜切削術后，高階像差是增加的，主要因為角膜的非球面改變。為了提高視覺質量，則需減少術源性高階像差增加。在阿瑪仕準分子激光手術系統(tǒng)的個體化切削管理軟件平臺CAM(Customized Ablation Manager)里面，包含有ORK-CAM模塊，ORK全稱是Optimized Refractive Keratectomy,即優(yōu)化的屈光性角膜切削術。CW-TPRK采用了該優(yōu)化的非球面切削算法，使得術源性高階像差最小化，進而術后可獲得極佳的視覺效果和較高的對比敏感度[7]。

在本研究中，通過前瞻性隨機對照研究個性化CW-TPRK和常規(guī)TPRK矯正低中度近視的治療效果，隨訪術后第1個月、第2個月、第3個月，檢測裸眼視力、屈光度、高階像差。結果表明個性化CW-TPRK手術和常規(guī)的TPRK手術，兩組的術后裸眼視力和等效球鏡度的均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后第3個月，CW-TPRK組的角膜Z31 、Z3-1 、Z33、Z3-3和Z40 均低于TPRK組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這與既往研究報道的波前像差引導的角膜激光屈光手術術后高階像差增加的幅度低于常規(guī)組結果[8-9]一致。CW-TPRK矯正中高度近視手術的安全性和有效性在既往的研究[10]中已經得到證實。

綜上所述，個性化CW-TPRK和常規(guī)TPRK能安全、準確地矯正低中度近視。結果顯示，運用阿瑪仕準分子激光手術系統(tǒng)，精準使用個性化CW-TPRK切削治療模式，即根據(jù)眼球的角膜波前像差信息，設計出最佳的激光切削方案，更符合角膜的生理形狀，能減少術源性高階像差，極大提高術后的視覺質量。但是，個性化CW-TPRK手術尚未能充分解決所有相關的問題，如怎樣選擇性消除不利的高階像差、術后對比敏感水平降低等。本研究的局限性在于樣本量較少和隨訪時間尚短，今后需繼續(xù)完善角膜屈光手術前后高階像差變化的相關研究，為個性化CW-TPRK手術的開展，提供更好的臨床依據(jù)。