管 戀，梁彥平，李堯煒，李曉峰

(1.石河子大學(xué)，新疆 石河子 832002；2.新疆石河子市人民醫(yī)院急救中心，新疆 石河子 832000；3.新疆石河子市人民醫(yī)院急診ICU，新疆 石河子 832000)

膿毒癥是宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)，并產(chǎn)生危及生命的器官功能損害[1]。心血管系統(tǒng)在膿毒癥的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。大量的研究表明，約50%的膿毒癥患者表現(xiàn)出心肌功能障礙。與正常心肌功能患者相比，發(fā)生心肌功能障礙的膿毒癥患者死亡率增加近20%，且早期正確干預(yù)可以改善這類患者的預(yù)后。這種由膿毒癥引起的左、右心室心肌收縮和舒張功能障礙被定義為膿毒癥心肌功能障礙(sepsis-induced myocardial dysfunction,SMD)[2]。心臟磁共振成像(MRI)被認(rèn)為是評(píng)價(jià)心臟整體功能和局部功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而MRI檢查時(shí)間長(zhǎng)，需要患者配合，很難用于危重患者。目前SMD的評(píng)估主要依靠心臟超聲(UCG)[3]。B型鈉尿肽(B-type Natriuretic Peptide,BNP)目前在評(píng)價(jià)心功能不全方面的應(yīng)用已比較明確，是唯一獨(dú)立的心力衰竭預(yù)測(cè)因子。肌鈣蛋白T(Troponin T,cTnT)是目前診斷心肌損傷的確定標(biāo)志物。本研究探討膿毒癥患者的血清BNP和cTnT對(duì)SMD的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料：采用前瞻性研究，選取2018年10月～2019年8月院急診重癥監(jiān)護(hù)室收治的膿毒癥患者52例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者及其家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2016美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)/歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)》中的膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；孕婦；入院24 h內(nèi)死亡或出院的患者；風(fēng)濕性心臟病、心臟瓣膜病、擴(kuò)張性心肌病等器質(zhì)性心臟??；心功能不全；入院前1周患急性冠脈綜合征；入院前1周行心肺復(fù)蘇、電復(fù)律；肺栓塞；肝腎功能不全；住院前1周接受心胸外科手術(shù)；患惡性腫瘤或自身免疫性疾病。

1.2研究方法：通常將在既往沒有心臟疾病史的情況下，膿毒癥患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低于50%作為膿毒癥心肌功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。根據(jù)入院后24 h內(nèi)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，將患者分成非SMD組(LVEF≥50%)26例，包括呼吸道感染8例，腹腔感染12例，尿路感染6例；其中男13例(50%)，女13例(50%)；平均年齡(67.42±15.67)歲。SMD組(LVEF<50%)26例，呼吸道感染13例，腹腔感染8例，尿路感染5例；其中男17例(65.4%)，女9例(34.6%)；平均年齡(74.35±12.11)歲。所有入組患者均電話隨訪至出院28 d，根據(jù)28 d是否存活將膿毒癥患者分成生存組和死亡組。非SMD組和SMD組兩組患者的年齡、性別、原發(fā)病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3檢測(cè)方法：所有患者入組后24 h內(nèi)進(jìn)行心臟多普勒超聲檢查，選用Sonosite Edge超聲診斷儀，相控陣探頭，頻率為3.00 MHz。常規(guī)超聲檢查取左心室長(zhǎng)軸切面，測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

所有患者入組后立即采取靜脈血，化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)BNP、PCT，散射比濁法檢測(cè)cTnT、CRP，并記錄患者急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEII)。

2 結(jié)果

2.1非SMD和SMD兩組患者BNP、cTnT、CRP、PCT、APACHEII評(píng)分、死亡例數(shù)及LVEF水平比較：與非SMD組比較，SMD組患者的BNP、cTnT、APACHEII評(píng)分、LVEF、死亡例數(shù)均高于非SMD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的CRP、PCT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者各指標(biāo)比較

2.2BNP、cTnT、CRP、PCT及APACHEII評(píng)分與LVEF相關(guān)性分析：BNP、cTnT、APACHEII評(píng)分與LVEF均呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CRP、PCT與LVEF相關(guān)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 BNP、cTnT、CRP、PCT及APACHEII評(píng)分與LVEF相關(guān)性分析

2.3BNP、cTnT對(duì)膿毒癥心肌功能障礙診斷價(jià)值的ROC曲線分析：進(jìn)一步對(duì)BNP、cTnT進(jìn)行ROC曲線分析(見圖1、表4)，結(jié)果提示BNP、cTnT的曲線下面積(AUC)分別為0.713，0.687；95%置信區(qū)間分別為0.574，0.542；靈敏度分別為0.960，0.890；特異度分別為0.380，0.460；BNP、cTnT的最佳截?cái)嘀捣謩e為995.000、0.036。見圖1、表4。

注:ROC曲線為受試者工作特征曲線圖1 BNP及cTnT對(duì)膿毒癥心肌功能障礙診斷價(jià)值的ROC曲線

表4 BNP及cTnT對(duì)膿毒癥心肌功能障礙的診斷價(jià)值

2.4死亡組與生存組患者血漿BNP、cTnT、CRP、PCT水平及APACHEII評(píng)分比較：死亡組患者血漿BNP、cTnT、PCT水平及APACHEII評(píng)分均高于生存組，LVEF水平低于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CRP兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者各指標(biāo)比較

3 討論

膿毒癥心肌功能障礙(SMD)常同時(shí)累及左、右心室，特征性表現(xiàn)為心肌收縮力下降、可逆性雙心室擴(kuò)張伴有左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的降低[5]。膿毒癥引起的心肌功能障礙已經(jīng)在臨床中研究了30多年，但其發(fā)病機(jī)制仍未完全清楚。膿毒癥相關(guān)炎性介質(zhì)、心肌能量代謝障礙、氧自由基的損傷、一氧化氮大量產(chǎn)生[6]、心肌細(xì)胞Ca2+超載、心肌細(xì)胞凋亡[7]等多種機(jī)制參與。流行病學(xué)研究表明，全球每年約有5 090萬(wàn)膿毒癥和膿毒癥休克患者，SMD患者死亡率遠(yuǎn)高于非SMD患者[8]。早期發(fā)現(xiàn)并診治SMD對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。

有研究表明，膿毒癥患者BNP濃度升高和心肌抑制有關(guān)，BNP是觀察膿毒癥患者左心室收縮功能變化的良好指標(biāo)[2]。在本研究中，和非SMD組相比，SMD組的BNP明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相關(guān)性分析顯示，BNP與LVEF呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究提示BNP與膿毒癥患者左心功能密切相關(guān)，這與黃征的研究結(jié)果相似。黃征等研究[9]表明膿毒癥患者BNP與LVEF呈負(fù)相關(guān)，BNP水平與心功能損害程度關(guān)系密切，可以作為臨床評(píng)估膿毒癥患者心功能的有效指標(biāo)。本研究同時(shí)顯示，死亡組患者BNP高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示BNP對(duì)于評(píng)估SMD預(yù)后有一定意義。陳德珠發(fā)現(xiàn)入院24 h BNP對(duì)SMD的預(yù)后價(jià)值最大[10]。但也有研究[2]顯示，有關(guān)SMD患者高水平BNP對(duì)預(yù)后的影響尚不明確。本研究未進(jìn)行BNP的不同時(shí)間點(diǎn)設(shè)置，均選用入院即刻時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行研究，期待未來(lái)大樣本量不同時(shí)間點(diǎn)BNP與SMD的相關(guān)研究。本研究的ROC曲線中，BNP的曲線下面積(AUC)為0.713，靈敏度及特異度分別為0.960，0.380，最佳截?cái)嘀禐?95.000。提示BNP與SMD之間存在關(guān)聯(lián)，BNP可能在SMD發(fā)病早期升高，是早期敏感指標(biāo)。但在本研究中，BNP的特異度不高，提示BNP可能受其他因素影響。右心室超負(fù)荷、肺栓塞、腎功能不全、兒茶酚胺治療以及炎性因子的增加，都可能導(dǎo)致膿毒癥患者BNP的升高[11]。易玲嫻發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者BNP水平升高可能與體內(nèi)大量炎性因子及內(nèi)毒素上調(diào)BNP基因的表達(dá)有關(guān)[12]。本研究中，已經(jīng)排除了心臟器質(zhì)性疾病、肝腎功能不全、肺栓塞等患者，提示SMD中BNP特異度不高可能與膿毒癥時(shí)大量炎性因子的增加有關(guān)。本研究中BNP的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值不高，不能作為單一指標(biāo)診斷SMD，對(duì)SMD的預(yù)測(cè)價(jià)值有限。在接下來(lái)的研究中，可聯(lián)合其他相關(guān)指標(biāo)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。

在膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展過程中，心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，異常的血流動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)可導(dǎo)致心肌局灶性缺血，肌鈣蛋白裂解為較小的片段，炎性反應(yīng)導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜的通透性增加，肌鈣蛋白釋放到循環(huán)中，從而造成血漿肌鈣蛋白水平的明顯升高[13]。本研究相關(guān)性分析表明，cTnT與LVEF呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。鄧彥俊等發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者cTnT與其心功能障礙存在相關(guān)性[14]。當(dāng)血漿cTnT升高時(shí)，患者心臟收縮功能及舒張功能均下降。本研究中死亡組患者血漿cTnT水平高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示cTnT對(duì)SMD有預(yù)后價(jià)值。Sheyin薈萃分析[15]顯示，膿毒癥患者肌鈣蛋白升高可導(dǎo)致預(yù)后不良，是死亡率的預(yù)測(cè)因子。本研究同時(shí)顯示，在ROC曲線中，cTnT的AUC為0.680，靈敏度和特異度分別為0.890，0.460，最佳截?cái)嘀禐?.036。與BNP相比，cTnT的靈敏度稍低，特異度稍高，提示cTnT對(duì)SMD有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，但單一指標(biāo)診斷SMD依舊存在局限性。

在本研究中，死亡組患者血漿PCT高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，非SMD組和SMD組兩組患者的PCT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此可見，PCT不能預(yù)測(cè)SMD，但PCT可以預(yù)測(cè)膿毒癥的嚴(yán)重程度，這與以往研究結(jié)果不同[16]。SMD組中APACHEII評(píng)分明顯高于非SMD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；死亡組患者APACHEII評(píng)分高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在相關(guān)性分析中，APACHEII評(píng)分與LVEF呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。APACHEII評(píng)分是目前權(quán)威的危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)，本研究提示APACHEII評(píng)分對(duì)SMD的預(yù)測(cè)及預(yù)后有一定評(píng)估價(jià)值。本研究結(jié)果同時(shí)顯示，非SMD組和SMD組、死亡組和生存組兩組的CRP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示CRP對(duì)SMD的預(yù)測(cè)及預(yù)后價(jià)值不大。

本研究盡可能減小人為誤差，但不排除會(huì)有混雜因素參與，可能會(huì)對(duì)整體結(jié)果產(chǎn)生一定影響。本研究樣本量較少，LVEF對(duì)SMD診斷標(biāo)準(zhǔn)尚存在不足。此外，本研究結(jié)果顯示BNP、cTnT敏感度高，特異性不足，未來(lái)可繼續(xù)尋找對(duì)SMD診斷和預(yù)后更好的生物標(biāo)記物。