黎志鋒

(佛山市第一人民醫(yī)院風濕科，廣東 佛山 528000)

多發(fā)性肌炎(polymyositis，PM)和皮肌炎(dermatomyositis，DM)是一組因多種病因?qū)е碌膹浡怨趋兰⊙仔约膊?，其發(fā)病與細胞免疫異常及體液免疫異常相關(guān)，是一種系統(tǒng)性的自身免疫病[1]。據(jù)報道，PM/DM的發(fā)病率為0.5～8.4/100萬人口，并呈逐年上升的趨勢。PM/DM在任何年齡均可發(fā)生，但總體來說年齡分布為雙峰型，在10～15歲與45～60歲發(fā)病率形成兩個高峰，而且女性患者多于男性[2]。目前診斷間質(zhì)性肺疾病(ILD)主要依賴于X線、高分辨率CT(HRCT)、肺功能檢查，但這些檢查并不能有效早期發(fā)現(xiàn)ILD[3]。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的血清標志物，如抗ARS抗體、KL-6、SP-A和SP-D等[4]，在診斷合并ILD的PM/DM的敏感性和特異性等方面仍具有各自的局限性，因此，尋找更有效的血清標志物對早期診斷，改善患者預(yù)后都有著十分重要的意義。

臨床危險因素包括臨床癥狀表現(xiàn)與實驗室指標檢測等，PM/DM患者的實驗室檢查存在多項指標，有肌酸激酶(CK)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)等[5]。目前國內(nèi)關(guān)于MDA5抗體在PM/DM的臨床研究較少，對于該抗體與合并ILD的PM/DM患者的臨床表現(xiàn)、療效以及預(yù)后的關(guān)系尚不清楚。因此，本研究探究了多發(fā)性肌炎/皮肌炎相關(guān)間質(zhì)性肺疾病(PM/DM-ILD)肌炎血清抗MDA5抗體水平，并分析其臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集佛山市第一人民醫(yī)院風濕免疫科住院就診的70例PM/DM患者血清，并收集其臨床資料、病史特點及體征，記錄其實驗室指標、特殊檢查結(jié)果以及用藥情況和轉(zhuǎn)歸。其中男27例，女43例，年齡12～81歲，平均(48±14)歲；病程0.01～19年，平均(2.3±4.2)年，其中PM 22例，DM 48例。根據(jù)患者是否合并ILD，分為合并ILD組(n=39)與未合并ILD組(n=31)。另取年齡和性別相匹配的健康對照者45例，無自身免疫性疾病病史及家族史，無心肺疾病病史，無長期吸煙嗜酒等嗜好。納入標準：所有病例均符合Bohan和Peter關(guān)于PM/DM的診斷標準。ILD診斷依據(jù)：滿足以下2條中的任意1條：①胸部正位片提示肺纖維改變，存在或不存在肺功能檢查提示限制性通氣功能障礙；②HRCT滿足以下至少1種表現(xiàn)：①網(wǎng)格影；②蜂窩影；③磨玻璃影；④牽拉性支氣管擴張。排除標準：①肺部感染并患有間質(zhì)性肺炎；②患有自身免疫性疾病或肺部疾病病史者;③患有惡性腫瘤。該實驗選取的受試者均知情并允許進行實驗，同時該方案獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法：ELISA檢測血清MDA5含量：先室溫平衡各種試劑，準備好實驗所需物品和試劑。貼壁緩慢加入300 μl配置好的洗液，靜置半分鐘。棄掉洗液，每孔加入50 μl 1×檢測緩沖液。每復(fù)孔加入50 μl 2倍稀釋的標準品，空白復(fù)孔加入50 μl標準品稀釋液，樣本孔加入50 μl樣本。每孔加入50 μl稀釋的檢測抗體。保證上述兩個步驟連續(xù)加樣，不要間斷，加樣過程在15 min內(nèi)完成。封板，室溫孵育1.5 h。棄掉液體，300 μl洗液洗30 s，共6次。每次棄去洗液并在吸水紙上拍干，徹底去除殘留洗液。每孔加入100 μl稀釋的HRP標記的鏈霉親和素。重新封板，室溫孵育1 h。重復(fù)封板、室溫孵育1 h的步驟。每孔加入100 μl顯色底物TMB，避光，室溫孵育15 min。每孔加入100 μl終止液。顏色由藍色變?yōu)辄S色。在30 min之內(nèi)，使用酶標儀進行雙波長檢測，測定450 nm最大吸收波長和630 nm參考波長下的OD值。校準后的OD值為450 nm的測定值減去630 nm的測定值。

1.3統(tǒng)計學分析:采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，分析組間差異，結(jié)果用“mean ± SD”表示，差異顯著性檢驗采用獨立樣本t檢驗。差異顯著性判斷標準：P<0.01為差異極顯著，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P>0.05為差異無統(tǒng)計學意義。計數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1抗MDA5抗體在各組中的水平:各組血清MDA5抗體水平結(jié)果顯示，PM/DM合并ILD組血清MDA5抗體水平顯著高于PM/DM不合并ILD組及健康正常人組有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，PM/DM不合并ILD組比健康正常人組高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，如圖1。由正常對照組血清抗MDA5抗體OD值(平均OD值+4倍標準差)，并參照3例陽性對照，計算得出的陽性臨界OD值為0.571。

圖1 抗MDA5抗體在各組中的水平

2.2血清抗MDA5抗體與PM/DM患者臨床特點的相關(guān)性:血清MDA5水平的陽性臨界OD值為0.571，將70例PM/DM患者分為MDA5陽性組(n=19)和MDA5陰性組(n=51)，進一步研究血清MDA5的臨床價值。發(fā)現(xiàn)血清抗MDA5陽性組中關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、呼吸困難較發(fā)生率MDA5抗體陰性患者顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而其他臨床特點如近端肌無力、吞咽困難、雷諾現(xiàn)象等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 血清抗MDA5抗體陽性與陰性者臨床特點比較(例)

2.3血清抗MDA5抗體與實驗室指標的相關(guān)性：血清抗MDA5陽性組患者血清中KL-6、Ferritin濃度與MDA5抗體陰性者比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而CK、CRP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 血清抗MDA5抗體陽性者與陰性者實驗室指標比較

2.4血清抗MDA5抗體陽性者與陰性者預(yù)后比較:隨訪PM/DM合并ILD患者死亡8例，對死亡患者的臨床數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，其血清抗MDA5抗體檢測OD值高于未死亡組，分別為1.004 ± 0.112、0.649 ± 0.064，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖2。

圖2 血清抗MDA5抗體與PM/DM患者預(yù)后相關(guān)性

3 討論

PM/DM是一種多病因?qū)е碌囊詸M紋肌炎性反應(yīng)為主要臨床癥狀的系統(tǒng)性的自身免疫病，其發(fā)生與患者免疫異常密切相關(guān)，ILD是該病主要的肺部并發(fā)癥類型，且ILD的發(fā)生會嚴重影響患者的預(yù)后[6]，降低了患者的生存率。因此，及早診斷ILD并進行有效治療，對于防止該病由早期可逆的玻璃狀病變發(fā)展為不可逆的蜂窩狀病變有重要的意義。目前，PM/DM合并ILD患者的檢查手段主要是肺功能檢查、胸部影像學檢查或是肺活檢，這些檢查均有自己的局限性，如一些重癥患者無法進行肺部的功能檢查，并且檢測的均是中晚期癥狀患者，無法進行早期患者的檢測。而實驗室檢測指標，如CRP、CK等雖然可以反映疾病的活動程度，但容易受其他因素，如炎性反應(yīng)等的影響。目前尚無有效的早期診斷疾病的方法，而已知的血清標志物由于在診斷PM/DM合并ILD中的敏感性與特異性的缺陷，限制了其應(yīng)用，因此，尋找可靠的標準物用于檢測和診斷PM/DM合并ILD患者有重要的臨床意義。

目前，關(guān)于血清MDA5抗體的研究者多為日本學者，針對患者群體多為日本人。一些日本學者認為抗MDA5抗體多存在于CADM患者中，有韓國學者發(fā)現(xiàn)血清MDA5抗體也存在于CDM患者[7]。本實驗中采用ELISA方法檢測我國相關(guān)患者，發(fā)現(xiàn)PM/DM合并ILD組血清MDA5抗體水平顯著高于PM/DM不合并ILD組及健康正常人組，PM/DM不合并ILD組比健康正常人組高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究表明，無肌病性皮肌炎如不能采取早期有效治療，有很大可能發(fā)展為ILD，極大影響患者的預(yù)后，而血清MDA5抗體水平與免疫沉淀法相比有更好的敏感性和特異性，在診斷RP-ILD中有重要的意義[8]。因此，血清MDA5抗體的檢測可能為PM/DM合并ILD患者早期診斷提供一種依據(jù)。為了進一步研究血清MDA5的臨床價值，本研究檢測了血清抗MDA5抗體與PM/DM患者臨床特點和實驗室檢測指標的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清抗MDA5陽性組中關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、呼吸困難較發(fā)生率較MDA5抗體陰性者顯著升高，而近端肌無力、吞咽困難、雷諾現(xiàn)象等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。由于合并ILD患者的肺部功能有異常，且常伴隨肺部炎性反應(yīng)，因此，關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀較明顯，而近端肌無力、吞咽困難、雷諾現(xiàn)象是PM/DM患者常見癥狀，說明和有無合并ILD無顯著相關(guān)性。

目前，國內(nèi)外的相關(guān)研究已經(jīng)證實了血清KL-6水平與ILD的發(fā)生有一定的相關(guān)性，并指出PM/DM合并ILD患者血清KL-6的檢測水平明顯升高[9]。MDA5抗體陽性的DM患者較容易出現(xiàn)皮膚潰瘍、RP-ILD等癥狀，常預(yù)后不良發(fā)展為致死性的ILD；同時研究發(fā)現(xiàn)血清鐵蛋白(Ferritin)的濃度在MDA5抗體陽性的DM患者中的含量顯著升高[10]。本研究中，血清抗MDA5陽性組患者血清中KL-6、Ferritin濃度與MDA5抗體陰性者比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，和上述研究結(jié)果類似，說明MDA5聯(lián)合KL-6和Ferritin在評價PM/DM合并ILD患者的檢測上更可信，更科學。研究表明，抗MDA5抗體對評價CADM合并ILD的患者有重要意義，其在患者恢復(fù)期含量降低甚至消失[11]，而本研究隨訪PM/DM合并ILD患者發(fā)現(xiàn)死亡患者血清抗MDA5抗體水平顯著高于未死亡組。因此，檢測抗MDA5抗體水平對PM/DM合并ILD患者的預(yù)后評估有重要作用，而且有利于降低漏診、誤診PM/DM合并ILD的發(fā)生率，指導醫(yī)師能及時積極干預(yù)治療，解除患者痛苦，因此具有重要臨床指導意義。