鐘振強(qiáng)，趙文超

(深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518105)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是導(dǎo)致危重患者死亡最為主要的原因，ARDS多數(shù)是因不同的肺內(nèi)外病因而引起，屬于進(jìn)行性急性呼吸衰竭[1]。對(duì)于該類患者及時(shí)開展機(jī)械通氣治療能夠?qū)ζ渫鉅顩r加以有效改善并更好的對(duì)組織供氧加以維持[2]。近期相關(guān)研究指出，對(duì)重度ARDS患者治療過程中采取不同臥位方式機(jī)械通氣，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)、氧和指數(shù)等會(huì)產(chǎn)生差異化影響[3]。本文為進(jìn)一步明確臥位通氣方式應(yīng)用于重度ARDS患者治療的實(shí)際效果，特進(jìn)行了此次對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院38例重度ARDS接受通氣治療患者開展此次研究，本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意?；颊呷虢M時(shí)間介于2018年5月～2019年6月，以方便抽取法實(shí)施分組，均分為兩組，各19例。對(duì)照組中男7例，女12例；平均年齡為(66.48±3.73)歲。觀察組中男9例，女10例；平均年齡為(65.92±3.68)歲。兩組上述一般資料的對(duì)比結(jié)果展現(xiàn)出了良好的均衡性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法：予以觀察組俯臥位通氣，通氣之前將枕頭、軟墊等支撐物品準(zhǔn)備好，同時(shí)要確保人力足夠，由富有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士或者醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)深靜脈導(dǎo)管的固定以及保護(hù)患者頭部的工作，避免出現(xiàn)靜脈導(dǎo)管移位及頸部扭傷。通氣時(shí)將引流管夾閉，將口鼻腔、氣管等位置分泌物充分吸凈，然后由5～6人協(xié)同完成體位轉(zhuǎn)變：首先，移動(dòng)患者至翻轉(zhuǎn)側(cè)相反一側(cè)的床邊，將其手臂緊貼身側(cè)；然后將患者先翻轉(zhuǎn)移動(dòng)至90°側(cè)臥位，進(jìn)而在床上俯臥；繼而，將枕頭、軟墊等物品墊于髂部、胸部等處，確保胸部存在活動(dòng)空間，俯臥后使其頭偏向一側(cè)，避免壓迫氣管，使用減壓水凝膠對(duì)面部進(jìn)行支撐，以防止壓迫眼睛；最后，分別對(duì)應(yīng)設(shè)置呼吸機(jī)潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度、呼氣末正壓、吸氣時(shí)間等參數(shù)如下：8～10 ml/kg、10～20次/min、40%～100%、5～15 cm H2O、1.0～1.2 s，治療時(shí)間以2～3 h/次為宜，每天分早晚兩次進(jìn)行治療。予以對(duì)照組仰臥位通氣，引導(dǎo)患者仰躺，抬高床頭30°～45°，設(shè)定通氣基礎(chǔ)模式機(jī)治療時(shí)間與觀察組相同。

1.3觀察指標(biāo)：①通過血?dú)夥治鰞x對(duì)兩組患者動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)加以測(cè)定并計(jì)算比較動(dòng)脈氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)；②詳細(xì)記錄兩組平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)等指標(biāo)并比較。上述各項(xiàng)觀察指標(biāo)的監(jiān)測(cè)點(diǎn)設(shè)置為通氣開始(T1)、通氣2 h(T2)、通氣24 h(T3)。

2 結(jié)果

2.1兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較：在MAP、CVP兩項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較上，兩組各時(shí)段數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在HR指標(biāo)比較上，兩組T1、T2時(shí)段數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組T3時(shí)段數(shù)據(jù)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2兩組PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2指標(biāo)比較：在PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2三項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比上，觀察組T2、T3時(shí)段較對(duì)照組顯出明顯優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2指標(biāo)比較

3 討論

重度ARDS患者發(fā)病期間肺泡會(huì)大量塌陷，肺容量減小，主要的臨床表現(xiàn)是進(jìn)行性低氧血癥、非心源性肺水腫以及肺間質(zhì)水腫等，肺部影像學(xué)突出表現(xiàn)是滲出性病變[4-5]。該病的突出特點(diǎn)是預(yù)后差、病情復(fù)雜、病情兇險(xiǎn)，嚴(yán)重危及患者生命安全，其總體死亡率高達(dá)總?cè)藬?shù)的半數(shù)左右[6]。臨床治療重點(diǎn)需及早改善氧合，并針對(duì)低氧血癥予以有效糾正。

近年來，隨著醫(yī)療手段的不斷豐富，俯臥位通氣作為一種輔助治療ARDS的手段之一被逐漸推廣，相關(guān)研究指出，每天持續(xù)對(duì)重癥ARDS患者開展16 h以上的俯臥位通氣，有助于降低其死亡率[7]。本次研究結(jié)果顯示，在PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2三項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比上，觀察組T2、T3時(shí)段較之對(duì)照組顯出明顯優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因在于俯臥位通氣對(duì)患者氧合指數(shù)加以有效改善的機(jī)制在于水腫液、血流在重力作用下向腹側(cè)分布，復(fù)張萎陷的背側(cè)肺泡，并且通過對(duì)通氣血流灌注比的改善，促使功能殘氣量得以增加，心臟對(duì)肺部造成的壓迫也會(huì)有效減少[8-9]。相關(guān)研究指出，局部膈肌運(yùn)動(dòng)的改善也會(huì)復(fù)張局部肺組織，利于淋巴回流以及分泌物排出，預(yù)防肺水腫癥狀惡化，改善肺不張與肺水腫分布“不均一”狀態(tài)，更有效的實(shí)現(xiàn)對(duì)肺功能的保護(hù)[10]。此外，患者處于俯臥位狀態(tài)時(shí)其肺組織大都在心臟之上，對(duì)于水腫以及肺泡間質(zhì)的回吸收十分有利[11]。在MAP、CVP兩項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較上，兩組各時(shí)段數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在HR指標(biāo)比較上，兩組T1、T2時(shí)段數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組T3時(shí)段數(shù)據(jù)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者HR波動(dòng)幅度在24 h后低于對(duì)照組，可見俯臥位通氣對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響相對(duì)更小。此外，俯臥位通氣模式下，氣道誤吸物及炎性分泌物更易通過上呼吸道及時(shí)排出，肺內(nèi)分流以及死腔通氣可同比下降22%～48%、19%～46%[12]，具有更高的安全性。

綜上所述，在治療重度ARDS患者的過程中采取俯臥位通氣，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較輕微，其氧合指數(shù)也會(huì)得到顯著改善，進(jìn)一步增加呼吸順應(yīng)性，有效避免發(fā)生不必要的不良事件，值得推廣。