蔣富兵，盧錦君

(惠州市第三人民醫(yī)院普外一區(qū)，廣東 惠州 516002)

門(mén)靜脈高壓癥在臨床肝膽外科中較為常見(jiàn)，以門(mén)靜脈壓力上升為主要特征，伴有血流動(dòng)力學(xué)異常改變，容易降低患者的健康水平，甚至因?yàn)槌霈F(xiàn)肝功能亢進(jìn)癥、腹腔積液、肝衰竭等并發(fā)癥威脅到患者的生命安全[1]。腹腔鏡脾切除術(shù)是治療門(mén)靜脈高壓癥的主要方法，在臨床上已被廣泛應(yīng)用，能夠有效降低門(mén)靜脈壓力，糾正脾功能亢進(jìn)癥，進(jìn)而促進(jìn)肝功能的恢復(fù)正常[2]。腹腔鏡技術(shù)融入了微創(chuàng)理念，可有效減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷，縮短術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，但是術(shù)后并發(fā)癥仍舊存在，導(dǎo)致術(shù)后的恢復(fù)速度和效果受到影響，而降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵在于并發(fā)癥發(fā)生因素的分析，從危險(xiǎn)因素著手給予重點(diǎn)防治[3]。本研究采用回顧性分析法，納入2018年1月～2019年2月期間在我院接受腹腔鏡脾切除術(shù)治療的90例門(mén)靜脈高壓癥患者，針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及其影響因素進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2018年1月～2019年2月我院收治的行腹腔鏡脾切除術(shù)治療的90例門(mén)靜脈高壓癥患者的臨床資料，其中乙型肝炎(乙肝)肝硬化63例，酒精性肝硬化20例，其他肝硬化7例。全部患者中，男48例，女42例；年齡23～78歲，平均(56.93±4.27)歲；體重指數(shù)18～26 kg/m2，平均(20.31±2.75)kg/m2；脾臟直徑18～45 cm，平均(24.61±3.20)cm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②滿(mǎn)足腹腔鏡脾切除術(shù)的手術(shù)指征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)<3×109/L或血小板計(jì)數(shù)<30×109/L；③無(wú)藥物成癮或?yàn)E用史；④簽署手術(shù)知情同意書(shū)；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類(lèi)型門(mén)靜脈高壓癥(肝前性或肝后性)；②合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病；③伴有精神異常和認(rèn)知障礙；④肝功能為Child-Pugh C級(jí)[4]；⑤臨床資料不完善者。

1.2方法

1.2.1全腹腔鏡脾切除術(shù)：行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，保持頭高腳低右側(cè)傾斜姿勢(shì)。實(shí)施四孔操作法，利用腹腔鏡對(duì)腹腔進(jìn)行全面探查，離斷脾臟周?chē)g帶，充分游離脾臟。將脾門(mén)充分暴露在視野中，使用直線切割閉合器離斷脾蒂。取脾臟并保存于標(biāo)本袋，通過(guò)剪刀剪碎脾臟并分塊取出。觀察是否出現(xiàn)活動(dòng)性出血，檢查周?chē)K器是否出現(xiàn)副損傷，術(shù)閉后脾窩放置引流管。

1.2.2手助式腹腔鏡脾切除術(shù)：行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，保持頭高腳低右側(cè)傾斜姿勢(shì)。于劍突下正中行一切口，長(zhǎng)度約5 cm，從切口置入手助器，建立二氧化碳?xì)飧梗嘞虏僮魍骨荤R脾切除術(shù)。若患者既往有上消化道出血史或胃鏡證實(shí)食管胃底靜脈曲張達(dá)中重度，則聯(lián)合行賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)。

1.3評(píng)估因素

1.3.1并發(fā)癥分級(jí)：觀察術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥情況，主要有出血(腹腔出血、上消化道出血等)、腹腔積液、肺部感染、肝衰竭等，計(jì)算并發(fā)癥的發(fā)生率，分析并發(fā)癥的分級(jí)情況。根據(jù)Clavien術(shù)后并發(fā)癥診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]，將術(shù)后并發(fā)癥分為1～5級(jí)，其中1級(jí)和2級(jí)為輕度，3級(jí)為中度，4級(jí)和5級(jí)為重度。若患者合并多種并發(fā)癥，只記錄并計(jì)算最高級(jí)別的并發(fā)癥。

1.3.2觀察指標(biāo)：分析對(duì)比術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和未發(fā)生并發(fā)癥患者性別、年齡、體重指數(shù)、脾臟直徑、ASA分級(jí)、Child-Pugh分級(jí)、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(總膽紅素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù))、手助器使用、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)使用等單因素情況。采用Logistic多因素回歸分析術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù)。通過(guò)方差分析進(jìn)行計(jì)量資料數(shù)據(jù)正態(tài)分布組間比較，行χ2檢驗(yàn)；利用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行偏態(tài)分布組間比較。獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析采用Logistic多因素回歸分析法。若P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況分析:總共90例門(mén)靜脈高壓癥患者，均順利完成腹腔鏡脾切除術(shù)治療。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，發(fā)生并發(fā)癥15例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%。并發(fā)癥類(lèi)型方面，腹腔出血2例，上消化道出血1例，腹腔積液4例，肺部感染5例，門(mén)靜脈血栓形成1例，肺不張1例，肝衰竭1例。并發(fā)癥級(jí)別方面，1級(jí)占比13.33%(2/15)，2級(jí)占比33.33%(5/15)，3級(jí)占比20.00%(3/15)，4級(jí)占比20.00%(3/15)，5級(jí)占比13.33%(2/15)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況分析(例)

2.2術(shù)后并發(fā)癥單因素情況分析：在ASA分級(jí)、Child-Pugh分級(jí)、是否使用手助器方面，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥的患者相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在性別、年齡、體重指數(shù)、脾臟直徑、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥的患者相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥單因素情況分析

2.3術(shù)后并發(fā)癥多因素情況分析：將發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥視為因變量，各項(xiàng)單因素視為自變量，行Logistic多因素回歸分析顯示，ASAⅢ級(jí)、Child-Pugh B級(jí)、未使用手助器是腹腔鏡脾切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥多因素情況分析

3 討論

目前，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，以及手術(shù)治療微創(chuàng)理念的不斷融入和深入，肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療中，常采用腹腔鏡脾切除術(shù)的手術(shù)方法，該術(shù)式的應(yīng)用可有效改善患者的病情，緩解疾病癥狀表現(xiàn)，促進(jìn)患者肝功能的恢復(fù)，以此幫助患者重新恢復(fù)健康。但是有研究報(bào)道認(rèn)為，腹腔鏡脾切除術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥也存在一定的局限，特別是術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，會(huì)極大地影響手術(shù)的效果和患者的術(shù)后安全，而這也得到了臨床實(shí)踐的證實(shí)，并且被歐洲內(nèi)鏡外科學(xué)會(huì)視為腹腔鏡脾切除術(shù)的禁忌證之一[6]。本研究中，對(duì)90例肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者實(shí)施腹腔鏡脾切除術(shù)，術(shù)后實(shí)施1個(gè)月的隨訪和觀察發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)了15例并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，主要以腹腔積液和肺部感染為主，這與臨床相關(guān)報(bào)道類(lèi)似。因此，必須加強(qiáng)對(duì)腹腔鏡脾切除術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，而對(duì)其誘發(fā)因素的分析顯得至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，ASAⅢ級(jí)、Child-Pugh B級(jí)、未使用手助器是腹腔鏡脾切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。研究表明，ASA分級(jí)與術(shù)后并發(fā)癥有著密切的聯(lián)系，也是手術(shù)實(shí)施的主要禁忌證之一[7]。一般而言，ASA分級(jí)較高的患者，合并多個(gè)器官功能不全的可能性比較高，肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者往往合并肝臟、腎臟以及肺部等器官功能衰退，由此增加了術(shù)后并發(fā)癥的可能。Child-Pugh 分級(jí)是評(píng)定肝硬化患者嚴(yán)重程度的重要標(biāo)準(zhǔn)，通常情況下Child-Pugh C級(jí)患者不適宜手術(shù)，而Child-Pugh A級(jí)和部分B級(jí)患者適宜手術(shù)治療。因此，相較于Child-Pugh A級(jí)患者，Child-Pugh B級(jí)患者發(fā)生并發(fā)癥的可能性更高。手助器的應(yīng)用，其目的在于提升手術(shù)的效果，將其應(yīng)用在手術(shù)治療中，能夠減輕手術(shù)造成的創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，也可減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者，在實(shí)施腹腔鏡脾切除術(shù)時(shí)，因?yàn)椴僮鞯目臻g比較有限，再加上患者往往合并脾周?chē)芮鷱?，這就進(jìn)一步延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了術(shù)中出血量，因而增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，腹腔鏡脾切除術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性比較大，主要集中在ASAⅢ級(jí)、Child-Pugh B級(jí)、未使用手助器等情況患者中，因而要重點(diǎn)做好預(yù)防工作，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。