田培任，薛金偉，戴富強(qiáng)

(1.河北省晉州市人民醫(yī)院骨科，河北 晉州 052260；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，河北 保定 071000；3.河北省峰峰集團(tuán)總醫(yī)院骨科院區(qū)，河北 邯鄲 056000)

肱骨干骨折在全部骨折中約占3%；Charnley認(rèn)為肱骨干骨折在長(zhǎng)骨骨折中最容易采用非手術(shù)治療[1]，由于現(xiàn)代醫(yī)療手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展和人們對(duì)骨折復(fù)位要求的進(jìn)一步提高，內(nèi)固定手術(shù)治療已經(jīng)成為治療肱骨干骨折的主要方法，骨折后遺癥亦明顯降低。但術(shù)后骨折不愈合發(fā)生率約15%～30%[2]，成為較高并發(fā)癥之一。 本研究通過(guò)對(duì)2012年1月～2018年7月我院收治57例肱骨干骨折不愈合患者隨機(jī)分組行鎖定加壓鈦板、髓內(nèi)釘內(nèi)固定植骨術(shù)手術(shù)治療，對(duì)比觀察兩種不同手術(shù)方式的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2012年1月～2018年7月我院骨科收治的57例肱骨干骨折不愈合患者,骨折后6～12個(gè)月不愈合，骨折端硬化，其中非手術(shù)治療5例[3]，鈦板內(nèi)固定22例，髓內(nèi)釘內(nèi)固定30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①骨不愈合位于尺骨鷹嘴以上3 cm 至肱骨外科頸以下4 cm 之間；② 缺損長(zhǎng)度≤2 cm；③ 為無(wú)菌性骨不愈合；④相鄰肩、肘關(guān)節(jié)(Constant-Murley)功能評(píng)分≥95； ⑤資料完整且隨訪12個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折(腫瘤或感染)；②神經(jīng)損傷癥狀明顯；③凝血功能障礙；④術(shù)區(qū)感染或炎性反應(yīng)等。術(shù)前采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，鎖定加壓鈦板(LCP)內(nèi)固定組(29例)：男20例，女9例，年齡34～63歲，平均(41.2±13.4)歲，骨折周?chē)丘杳黠@6例，骨質(zhì)吸收23例；髓內(nèi)釘(INN)內(nèi)固定組(28例)：男18例，女10例，年齡26～65歲，平均(39.9±14.6)歲，骨折周?chē)丘杳黠@4例，骨質(zhì)吸收24例；兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬及患者同意并簽字。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2方法

1.2.1儀器設(shè)備：采用C型臂透視機(jī)(HHMC-100型 北京萬(wàn)東鼎立醫(yī)療設(shè)備有限公司)；OSTEOCORE 3型雙能X線吸收骨密度儀(DEXA)等。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備：①完善術(shù)前檢查：血、尿常規(guī)、血型、血凝常規(guī)、全項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、術(shù)前五項(xiàng)、X線片(胸片)、心電圖、CT(三維)、骨密度檢查；②術(shù)前交待體骨移植及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)同意書(shū)簽字。

1.2.3手術(shù)操作：患者側(cè)臥位，臂叢阻滯麻醉，監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，鎖定加壓鈦板(LCP)內(nèi)固定手術(shù)取后側(cè)正中切口，顯露并保護(hù)橈神經(jīng)[4]，骨鑿處理骨質(zhì)異常增生及骨折硬化端、再通髓腔、復(fù)位后鎖定加壓鈦板內(nèi)固定，骨折周?chē)踩胱泽w髂骨松質(zhì)骨(10～30 g)，C型臂透視：位置佳，逐層縫合；髓內(nèi)釘(INN)內(nèi)固定手術(shù)取肩前外側(cè)及骨折端切口，處理骨質(zhì)異常增生及骨折硬化端、再通髓腔、復(fù)位后順行置入髓內(nèi)釘固定，自體髂骨松質(zhì)骨(10～30 g)植入，透視后置引流管、逐層縫合、包扎。

1.2.4術(shù)后處理：術(shù)后所有患者記錄術(shù)后24 h引流血量，監(jiān)測(cè)生命體征， 屈肘90°U型石膏固定4周，功能練習(xí)，定期復(fù)查(術(shù)后2、4、8、12、24、36、48周)X線片。

1.2.5觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間(min)、引流血量(ml)、肩肘關(guān)節(jié)功能(Constant-Murley)評(píng)分，骨折術(shù)后愈合時(shí)間(周)、術(shù)后并發(fā)癥(感染，內(nèi)固定物松動(dòng)、折斷，術(shù)后12個(gè)月骨折不愈合)發(fā)生率。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后隨訪時(shí)間均>12個(gè)月，手術(shù)時(shí)間LCP 組(60.5 ±10.1)min，INN組(61.9±11.0)min、術(shù)后12 h引流血量LCP組(53.5 ±3)ml，INN組(52.9±2)ml，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2；LCP組術(shù)后骨折愈合時(shí)間(41.5±6.1)周，INN組(45.7±4.2)周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2；術(shù)后12個(gè)月兩組間肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3；兩組間術(shù)后并發(fā)癥(感染，內(nèi)固定物松動(dòng)、折斷，術(shù)后12個(gè)月骨折不愈合)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、引流血量(24 h)、術(shù)后骨折愈合時(shí)間比較

表3 兩組術(shù)后12個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能、肘關(guān)節(jié)功能(Constant-Murley)評(píng)分比較

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(%)

3 討論

肱骨干骨折不愈合發(fā)生率相對(duì)高，發(fā)生后疼痛、不穩(wěn)、畸形及功能受限，影響患者生活質(zhì)量較重，需要積極進(jìn)行手術(shù)治療。大部分學(xué)者認(rèn)為感染性肱骨干骨折不愈合患者常不適合使用內(nèi)固定物，此類(lèi)患者應(yīng)在消滅所有感染性病灶，去除壞死組織的基礎(chǔ)上使用Ilizarov外固定架對(duì)骨折斷端進(jìn)行加壓，術(shù)中結(jié)構(gòu)性植骨，術(shù)后可選擇性持續(xù)緩慢骨搬運(yùn)[5-7]。而無(wú)菌性肱骨干骨折不愈合，包括外固定和內(nèi)固定治療后患者，則需切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定加植骨手術(shù)治療。目前較為常用的手術(shù)方式有兩種，分別為鋼板內(nèi)固定和帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定。

對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)詳細(xì)了解患者病史、手術(shù)史及既往手術(shù)后功能康復(fù)練習(xí)的醫(yī)囑執(zhí)行情況；術(shù)前認(rèn)真做好橈神經(jīng)位置、骨缺損、自體植骨量等復(fù)雜病情評(píng)估；術(shù)中必需顯露或松解橈神經(jīng)，取出內(nèi)固定物，徹底清理骨折端增生的疤痕、纖維組織，切除硬化骨、再通兩側(cè)髓腔，準(zhǔn)確復(fù)位后再次植入的內(nèi)固定物需達(dá)到穩(wěn)定固定；根據(jù)術(shù)中骨缺損情況決定植骨量以及是否結(jié)構(gòu)性植骨。術(shù)后定期復(fù)查X線片，視骨折愈合情況，嚴(yán)格執(zhí)行功能康復(fù)訓(xùn)練以達(dá)到良好的愈合效果。

Lin 等認(rèn)為使用加壓板治療肱骨骨折，手術(shù)剝離周?chē)M織多，創(chuàng)傷面積大，影響骨生長(zhǎng)的血液供應(yīng)，同時(shí)橈神經(jīng)損傷發(fā)病率較高[8]。與之相比較，髓內(nèi)針固定抗扭轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，骨折端剝離范圍小，可保留骨膜，避免骨折端的缺血壞死。同時(shí)具有感染發(fā)生率低，能較早進(jìn)行康復(fù)鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。Hak D等則認(rèn)為髓內(nèi)釘手術(shù)有可能加重鄰近的僵硬關(guān)節(jié)，同時(shí)順行髓內(nèi)針手術(shù)損傷肩袖幾率高，可發(fā)生肩袖撞擊，影響肩關(guān)節(jié)外展等功能的鍛煉[9]。但是由于肱骨干骨折不愈合患者病程長(zhǎng)、骨折端硬化、肉芽組織嵌入，髓內(nèi)針手術(shù)切口必須充分顯露、處理骨折端 ，剝離范圍與鋼板手術(shù)無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)；鎖定加壓鈦板既可以加壓固定，也能夠骨膜外植入，減少血供破壞，并且更具穩(wěn)定性[10]。

基于上述情況，筆者進(jìn)行了兩種手術(shù)治療肱骨干骨折不愈合的對(duì)比研究，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、引流血量、肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、術(shù)后感染率、內(nèi)固定物松動(dòng)、折斷率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是LCP 組骨折術(shù)后愈合時(shí)間明顯短于INN組，術(shù)后12個(gè)月骨折不愈合率明顯低于INN組，肩關(guān)節(jié)功能(Constant-Murley)評(píng)分明顯高于INN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，LCP比INN治療肱骨干骨折骨不連術(shù)后再愈合時(shí)間更短，愈合率更高，相鄰關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意度更高，臨床療效更顯著。

由于本研究納入的病例樣本量較小，納入病例范圍較窄，具有一定局限性，研究仍需加大樣本量和肯定納入范圍作進(jìn)一步驗(yàn)證。