黃錢(qián)娥，黃宇清，朱紅果，夏菊梅

(廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 廣州 511300)

終末期腎臟病的特點(diǎn)是營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、高血壓、腎性骨病、神經(jīng)病變和預(yù)期壽命縮短。貧血是慢性腎臟疾病的一種最常見(jiàn)的并發(fā)癥，包括維持性血液透析治療的患者。在那些已使用促紅細(xì)胞生成素糾正貧血的慢性腎臟病患者中，貧血也與腎功能的慢性惡化相關(guān)[1]。同型半胱氨酸是一種含硫的氨基酸，與腎小球?yàn)V過(guò)率成反比關(guān)系。在終末期腎臟病中，有85%～100%患者有高同型半胱氨酸血癥[2]。本研究探討貧血和高同型半胱氨酸血癥對(duì)維持性血液透析患者死亡率的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：連續(xù)收集50例2014年1月～2016年1月期間在中山大學(xué)附屬博濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科規(guī)律血液透析(簡(jiǎn)稱(chēng)血透)3個(gè)月以上的終末期腎病患者，作為血透組，另選取30例無(wú)腎功能損害的體檢者作為對(duì)照組。兩組的年齡、性別經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)律血液透析3個(gè)月以上的終末期腎病患者；②認(rèn)知功能正常；③同意參加該研究。②排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重并發(fā)癥患者，如尿毒癥心包炎、未能控制的嚴(yán)重高血壓、合并腫瘤疾患。本次研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，并獲得患者及家屬的知情同意。

1.3研究方法：收集數(shù)據(jù)包括年齡、性別、導(dǎo)致終末期腎病的原因。透析前抽血檢測(cè)指標(biāo)(血紅蛋白，血清鐵，血清鐵蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，以及血清同型半胱氨酸水平)。標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行常規(guī)檢查，檢測(cè)血清鐵蛋白和同型半胱氨酸的標(biāo)本儲(chǔ)存在-80 ℃，使用Biorad自動(dòng)分析儀-酶聯(lián)檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)?；颊唠S訪1年以確定貧血和高同型半胱氨酸血癥與生存率和死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1兩組血液生化指標(biāo)：共有80例參與研究(50例維持性血液透析超過(guò)3個(gè)月患者和30例對(duì)照人群)。終末期腎病原因包括：糖尿病30例(60%)，高血壓10例(20%)，腎結(jié)石、梗阻性腎病4例(8%)，慢性腎小球腎炎3例(6%)與未知原因的3例(6%)。其中29例(58%)是女性。平均年齡在血透組與對(duì)照組中分別為(46.9±15.5)歲和(39.7±13)歲。透析持續(xù)時(shí)間3～60個(gè)月，平均(13.82±10.53)個(gè)月。血透組和對(duì)照組血液生化數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 兩組血液生化指標(biāo)

2.2血透患者死亡率多因素分析：43例(86%)患者有貧血(血紅蛋白<11 g/dl)。血清鐵蛋白在33例(66%)患者中升高(>500 ng/ml)。1年死亡率為28%(33%貧血患者死亡，而血紅蛋白水平>11 g/dl的患者中無(wú)人死亡)。血紅蛋白水平每下降1 g/dl，相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.58。1年后死亡的患者比存活患者血紅蛋白水平更低，分別為(8.17±1.85)g/dl與(12.2±2.24)g/dl，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在單因素回歸模型中，隨著血紅蛋白水平的下降，死亡率顯著增加，風(fēng)險(xiǎn)比3.04，95%置信區(qū)間1.32～5.82，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在多因素回歸分析中，只有血紅蛋白水平與死亡率相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 血透患者死亡率多因素分析

2.3兩組同型半胱氨酸水平比較：所有的患者同型半胱氨酸水平均升高，并且同型半胱氨酸水平在血透組和對(duì)照組分別為(28.58±8.10)μmol/L與(8.04±1.91)μmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。高同型半胱氨酸血癥并不影響死亡率。然而，與非貧血患者相比，同型半胱氨酸水平在貧血患者中更高，分別為(41.73±17.14)μmol/L與(67.33±2.16)μmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

貧血是透析患者死亡率的一個(gè)重要的預(yù)測(cè)因子[3-4]。在本研究中，大多數(shù)血液透析患者(86%)伴有貧血(血紅蛋白<11 g/dl)，死亡率與低血紅蛋白水平相關(guān)，所有死亡均發(fā)生在血紅蛋白<11 g/dl的患者中。鐵是紅細(xì)胞生成過(guò)程中一個(gè)必不可少的成分，檢測(cè)血清鐵蛋白，血清鐵，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度是評(píng)估慢性腎功能衰竭患者鐵營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要工具[5]。在本研究中，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度在26例(52%)患者中是正常的，在33例(66%)患者中是升高的，但是大多數(shù)患者還是有貧血，Rambod等研究報(bào)道也有類(lèi)似的發(fā)現(xiàn)[6]。低血清鐵蛋白是評(píng)價(jià)終末期腎病患者鐵缺乏的一個(gè)可靠的指標(biāo)，然而高血清鐵蛋白既可能提示透析患者有足夠的鐵儲(chǔ)存，也可能提示存在急性炎性反應(yīng)，如患者的鐵蛋白水平高于500 ng/ml，也不一定表示患者鐵超負(fù)荷，在這些患者中，還需要檢測(cè)其他炎性反應(yīng)標(biāo)志物[7]。在本研究的患者中，高鐵蛋白水平可能是由于這些患者長(zhǎng)時(shí)間的使用雙腔導(dǎo)管，這些導(dǎo)管是感染的來(lái)源和抗促紅細(xì)胞生成素的原因。因此，筆者推測(cè)貧血原因可能為促紅細(xì)胞生成素使用劑量不夠。

血清同型半胱氨酸是透析患者動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。一些研究報(bào)道指出，在血透患者中存在嚴(yán)重的高同型半胱氨酸血癥[8-9]，同時(shí)高同型半胱氨酸血癥是死亡率的一個(gè)危險(xiǎn)因素[10-12]。在本研究中，同型半胱氨酸在所有的患者中均升高，與其他學(xué)者報(bào)告相符。但本研究提示高同型半胱氨酸血癥與血液透析患者的死亡率無(wú)明顯相關(guān)，同型半胱氨酸水平在死亡患者中為(26.20±10.1)μmol/L，在仍然存活患者中為(28.55±8.84)μmol/L。然而，與無(wú)貧血患者相比，貧血患者同型半胱氨酸更高，分別為(41.73±17.14)μmol/L和(67.33±2.16)μmol/L，高血清同型半胱氨酸在一定條件下可能會(huì)增加血透患者的微炎性反應(yīng)狀態(tài)進(jìn)而加劇貧血[13]。因此，高同型半胱氨酸血癥對(duì)死亡率的影響可能被貧血掩蓋，要精確評(píng)估高同型半胱氨酸血癥對(duì)死亡率的影響，首先要提高這些患者的血紅蛋白水平。

本研究中幾乎所有血透患者都存在貧血，貧血是血透患者死亡率的一個(gè)危險(xiǎn)因素。然而，一半以上的患者有足夠的鐵儲(chǔ)存，貧血的主要原因可能是促紅細(xì)胞生成素缺乏。在多數(shù)血透患者中均存在高同型半胱氨酸血癥，但是它并沒(méi)有獨(dú)立的影響死亡率，其對(duì)死亡率的影響可能被貧血所掩蓋。