黃錢娥，黃宇清，朱紅果，夏菊梅

(廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 廣州 511300)

終末期腎臟病的特點(diǎn)是營養(yǎng)不良、貧血、高血壓、腎性骨病、神經(jīng)病變和預(yù)期壽命縮短。貧血是慢性腎臟疾病的一種最常見的并發(fā)癥，包括維持性血液透析治療的患者。在那些已使用促紅細(xì)胞生成素糾正貧血的慢性腎臟病患者中，貧血也與腎功能的慢性惡化相關(guān)[1]。同型半胱氨酸是一種含硫的氨基酸，與腎小球?yàn)V過率成反比關(guān)系。在終末期腎臟病中，有85%～100%患者有高同型半胱氨酸血癥[2]。本研究探討貧血和高同型半胱氨酸血癥對(duì)維持性血液透析患者死亡率的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：連續(xù)收集50例2014年1月～2016年1月期間在中山大學(xué)附屬博濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科規(guī)律血液透析(簡稱血透)3個(gè)月以上的終末期腎病患者，作為血透組，另選取30例無腎功能損害的體檢者作為對(duì)照組。兩組的年齡、性別經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)律血液透析3個(gè)月以上的終末期腎病患者；②認(rèn)知功能正常；③同意參加該研究。②排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重并發(fā)癥患者，如尿毒癥心包炎、未能控制的嚴(yán)重高血壓、合并腫瘤疾患。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，并獲得患者及家屬的知情同意。

1.3研究方法：收集數(shù)據(jù)包括年齡、性別、導(dǎo)致終末期腎病的原因。透析前抽血檢測(cè)指標(biāo)(血紅蛋白，血清鐵，血清鐵蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，以及血清同型半胱氨酸水平)。標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行常規(guī)檢查，檢測(cè)血清鐵蛋白和同型半胱氨酸的標(biāo)本儲(chǔ)存在-80 ℃，使用Biorad自動(dòng)分析儀-酶聯(lián)檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)?；颊唠S訪1年以確定貧血和高同型半胱氨酸血癥與生存率和死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1兩組血液生化指標(biāo)：共有80例參與研究(50例維持性血液透析超過3個(gè)月患者和30例對(duì)照人群)。終末期腎病原因包括：糖尿病30例(60%)，高血壓10例(20%)，腎結(jié)石、梗阻性腎病4例(8%)，慢性腎小球腎炎3例(6%)與未知原因的3例(6%)。其中29例(58%)是女性。平均年齡在血透組與對(duì)照組中分別為(46.9±15.5)歲和(39.7±13)歲。透析持續(xù)時(shí)間3～60個(gè)月，平均(13.82±10.53)個(gè)月。血透組和對(duì)照組血液生化數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組血液生化指標(biāo)

2.2血透患者死亡率多因素分析：43例(86%)患者有貧血(血紅蛋白<11 g/dl)。血清鐵蛋白在33例(66%)患者中升高(>500 ng/ml)。1年死亡率為28%(33%貧血患者死亡，而血紅蛋白水平>11 g/dl的患者中無人死亡)。血紅蛋白水平每下降1 g/dl，相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.58。1年后死亡的患者比存活患者血紅蛋白水平更低，分別為(8.17±1.85)g/dl與(12.2±2.24)g/dl，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在單因素回歸模型中，隨著血紅蛋白水平的下降，死亡率顯著增加，風(fēng)險(xiǎn)比3.04，95%置信區(qū)間1.32～5.82，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在多因素回歸分析中，只有血紅蛋白水平與死亡率相關(guān)。見表2。

表2 血透患者死亡率多因素分析

2.3兩組同型半胱氨酸水平比較：所有的患者同型半胱氨酸水平均升高，并且同型半胱氨酸水平在血透組和對(duì)照組分別為(28.58±8.10)μmol/L與(8.04±1.91)μmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。高同型半胱氨酸血癥并不影響死亡率。然而，與非貧血患者相比，同型半胱氨酸水平在貧血患者中更高，分別為(41.73±17.14)μmol/L與(67.33±2.16)μmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

貧血是透析患者死亡率的一個(gè)重要的預(yù)測(cè)因子[3-4]。在本研究中，大多數(shù)血液透析患者(86%)伴有貧血(血紅蛋白<11 g/dl)，死亡率與低血紅蛋白水平相關(guān)，所有死亡均發(fā)生在血紅蛋白<11 g/dl的患者中。鐵是紅細(xì)胞生成過程中一個(gè)必不可少的成分，檢測(cè)血清鐵蛋白，血清鐵，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度是評(píng)估慢性腎功能衰竭患者鐵營養(yǎng)狀態(tài)的重要工具[5]。在本研究中，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度在26例(52%)患者中是正常的，在33例(66%)患者中是升高的，但是大多數(shù)患者還是有貧血，Rambod等研究報(bào)道也有類似的發(fā)現(xiàn)[6]。低血清鐵蛋白是評(píng)價(jià)終末期腎病患者鐵缺乏的一個(gè)可靠的指標(biāo)，然而高血清鐵蛋白既可能提示透析患者有足夠的鐵儲(chǔ)存，也可能提示存在急性炎性反應(yīng)，如患者的鐵蛋白水平高于500 ng/ml，也不一定表示患者鐵超負(fù)荷，在這些患者中，還需要檢測(cè)其他炎性反應(yīng)標(biāo)志物[7]。在本研究的患者中，高鐵蛋白水平可能是由于這些患者長時(shí)間的使用雙腔導(dǎo)管，這些導(dǎo)管是感染的來源和抗促紅細(xì)胞生成素的原因。因此，筆者推測(cè)貧血原因可能為促紅細(xì)胞生成素使用劑量不夠。

血清同型半胱氨酸是透析患者動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。一些研究報(bào)道指出，在血透患者中存在嚴(yán)重的高同型半胱氨酸血癥[8-9]，同時(shí)高同型半胱氨酸血癥是死亡率的一個(gè)危險(xiǎn)因素[10-12]。在本研究中，同型半胱氨酸在所有的患者中均升高，與其他學(xué)者報(bào)告相符。但本研究提示高同型半胱氨酸血癥與血液透析患者的死亡率無明顯相關(guān)，同型半胱氨酸水平在死亡患者中為(26.20±10.1)μmol/L，在仍然存活患者中為(28.55±8.84)μmol/L。然而，與無貧血患者相比，貧血患者同型半胱氨酸更高，分別為(41.73±17.14)μmol/L和(67.33±2.16)μmol/L，高血清同型半胱氨酸在一定條件下可能會(huì)增加血透患者的微炎性反應(yīng)狀態(tài)進(jìn)而加劇貧血[13]。因此，高同型半胱氨酸血癥對(duì)死亡率的影響可能被貧血掩蓋，要精確評(píng)估高同型半胱氨酸血癥對(duì)死亡率的影響，首先要提高這些患者的血紅蛋白水平。

本研究中幾乎所有血透患者都存在貧血，貧血是血透患者死亡率的一個(gè)危險(xiǎn)因素。然而，一半以上的患者有足夠的鐵儲(chǔ)存，貧血的主要原因可能是促紅細(xì)胞生成素缺乏。在多數(shù)血透患者中均存在高同型半胱氨酸血癥，但是它并沒有獨(dú)立的影響死亡率，其對(duì)死亡率的影響可能被貧血所掩蓋。