竇 智，肖凱龍，楊世喜，江梓幸

(湛江中心人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 湛江 524000)

腦卒中作為一種神經(jīng)內(nèi)科常見病癥，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，而吞咽功能障礙是腦卒中患者經(jīng)常發(fā)生的一種并發(fā)癥，極易誘發(fā)吸入性肺炎，導(dǎo)致患者病情加重，嚴(yán)重影響其身心健康，甚至危及生命，因此應(yīng)重視有效治療[1-2]。就以往來看，臨床治療腦卒中后吞咽障礙多選用常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練方式，雖可在一定程度上改善患者吞咽功能，但療效并不理想，因而需找尋更為合理、有效的療法[3]。近年來，肌電生物反饋訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練等新興治療方式在腦卒中后吞咽障礙治療中的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)展，但關(guān)于聯(lián)合治療的報(bào)道較少，療效還存在爭議。本研究選取64例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對(duì)象，分析腦卒中后吞咽障礙治療中肌電生物反饋訓(xùn)練聯(lián)合呼吸肌訓(xùn)練對(duì)患者吞咽功能及吸入性肺炎的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究對(duì)象為2018年6月～2019年6月入院的64例腦卒中后吞咽障礙患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①與《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腦卒中者，如CT、MRI等；③吞咽造影檢查顯示有吞咽障礙者；④有飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀者；⑤初次出現(xiàn)吞咽障礙，洼田飲水實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示吞咽障礙評(píng)分>3分者；⑥患者及其家屬自愿簽署知情同意書，且可配合醫(yī)療工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重精神病癥者；②合并多器官功能嚴(yán)重障礙者，如腎臟、肝臟、肺臟及心臟等；③伴發(fā)對(duì)吞咽功能障礙產(chǎn)生影響的其他病癥者；④由于多種原因無法完成研究或者中途退出者。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。參考隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組與研究組各32例。對(duì)照組男女比例為21∶11例；年齡53～75歲，平均(64.14±5.38)歲；疾病類型：18例腦梗死，14例腦出血。研究組男女比例為22∶10例；年齡54～76歲，平均(64.39±5.56)歲；疾病類型：19例腦梗死，13例腦出血。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法：兩組常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，由康復(fù)醫(yī)師、言語治療師指導(dǎo)及協(xié)助患者開展舌肌、舌骨上肌群及面頰肌訓(xùn)練，內(nèi)容主要有口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、低頻電刺激及冰塊刺激訓(xùn)練等。

1.2.1對(duì)照組：基于常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練開展肌電生物反饋訓(xùn)練，即：選取WOND2000F2多功能神經(jīng)康復(fù)診療系統(tǒng)儀開展肌電生物反饋訓(xùn)練，給予坐位，取95%乙醇脫脂，于頸前舌骨上肌群區(qū)域放置3個(gè)表面電極，將接地電極置于采集電極與刺激電極中間，于診療儀語音提示下開展訓(xùn)練，當(dāng)“努力”指令發(fā)出后最大程度做吞咽動(dòng)作，“刺激”指令發(fā)出后表明肌電值已達(dá)基線水平，當(dāng)“休息”指令發(fā)出后表明訓(xùn)練完成，每天訓(xùn)練1次，每次訓(xùn)練20 min，每周訓(xùn)練6 d，1個(gè)療程為5周。

1.2.2研究組：基于常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練開展肌電生物反饋訓(xùn)練與呼吸肌訓(xùn)練，即肌電生物反饋訓(xùn)練流程與對(duì)照組完全一致；同時(shí)，開展呼吸肌訓(xùn)練，訓(xùn)練儀器為阻力呼吸訓(xùn)練器，連接呼吸訓(xùn)練器與吸氣軟管，囑咐及協(xié)助患者將吸氣軟管含住，緩慢吸氣至無法吸氣為止，然后指導(dǎo)患者將吸氣軟管移開，同時(shí)作吹口哨樣呼氣至腹部內(nèi)凹，吸氣時(shí)間與呼氣時(shí)間比例控制在2∶1，每天訓(xùn)練2次，每次訓(xùn)練20 min，每周訓(xùn)練6 d，1個(gè)療程為5周。

1.3觀察指標(biāo)：觀察兩組治療前與治療5周后舌骨上肌群肌電積分值與治療5周后總有效率、吸入性肺炎發(fā)生率。吞咽肌群功能狀態(tài)選取表面肌電圖評(píng)估，對(duì)吞咽運(yùn)動(dòng)過程中患者的舌骨上肌群肌電積分最大值予以記錄。臨床療效參考洼田飲水實(shí)驗(yàn)[5]進(jìn)行評(píng)估：治愈：實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示Ⅰ級(jí)，吞咽障礙完全消失；有效：實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示Ⅱ級(jí)，吞咽障礙顯著好轉(zhuǎn)；無效：實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示Ⅲ級(jí)，吞咽障礙無變化，甚至加重。經(jīng)胸部影像學(xué)檢查確定是否發(fā)生吸入性肺炎?？傆行?(治愈+有效)÷總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組舌骨上肌群肌電積分值比較：兩組治療前舌骨上肌群肌電積分值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)比治療前，兩組治療后舌骨上肌群肌電積分值更高，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組舌骨上肌群肌電積分值比較分)

2.2兩組療效比較：研究組較對(duì)照組總有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較[例(%)]

2.3兩組吸入性肺炎發(fā)生率比較：研究組與對(duì)照組吸入性肺炎發(fā)生率分別為3.13%(1/32)、18.75%(6/32)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.010，P=0.045)。

3 討論

腦卒中是一種神經(jīng)內(nèi)科病癥，極易造成大腦皮層皮質(zhì)損傷，誘發(fā)吞咽肌群功能障礙，最終導(dǎo)致吞咽障礙，而吞咽障礙一旦發(fā)生，會(huì)對(duì)會(huì)厭關(guān)閉功能產(chǎn)生影響，致使患者在飲食過程中出現(xiàn)誤吸狀況，導(dǎo)致吸入性肺炎及營養(yǎng)不良，進(jìn)而加重腦卒中患者病情，甚至危及生命，因此應(yīng)重視有效治療[6]。

就以往來看，臨床治療腦卒中后吞咽障礙患者多選用常規(guī)吞咽訓(xùn)練，這一方式主要通過強(qiáng)化患者的面頰肌、舌咽肌、舌骨上肌群鍛煉及口腔感覺刺激等途徑，提升參與吞咽的肌肉主動(dòng)收縮功能及口腔感知覺，在此基礎(chǔ)上改善吞咽功能，但單獨(dú)進(jìn)行常規(guī)吞咽訓(xùn)練起效緩慢，且療效并不理想，因而需找尋更為合理、有效的療法[7-8]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后舌骨上肌群肌電積分值、總有效率明顯高于對(duì)照組，且吸入性肺炎發(fā)生率更低，提示腦卒中后吞咽障礙治療中肌電生物反饋訓(xùn)練聯(lián)合呼吸肌訓(xùn)練的應(yīng)用效果顯著，主要在于肌電生物反饋訓(xùn)練作為一種新興方式，其以運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)，患者在訓(xùn)練過程中可完成吞咽動(dòng)作，對(duì)正確的肌肉收縮及吞咽運(yùn)動(dòng)感覺產(chǎn)生記憶，進(jìn)而恢復(fù)吞咽肌群肌力，通過長期訓(xùn)練課形成條件反射，與大腦皮質(zhì)相應(yīng)部位形成興奮灶，促使吞咽中樞神經(jīng)功能再塑，且肌電生物反饋訓(xùn)練過程中患者經(jīng)聽覺或者視覺可了解吞咽肌肉功能出現(xiàn)的變化，利用反饋的信息開展運(yùn)動(dòng)的控制訓(xùn)練，反復(fù)練習(xí)，促使正反饋環(huán)路形成，促進(jìn)功能性運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而促使吞咽功能快速恢復(fù)[9-10]。呼吸肌訓(xùn)練可加強(qiáng)吸氣肌、呼氣肌收縮，用力呼氣及吸氣期間可進(jìn)一步提升患者的呼吸肌群肌力，增強(qiáng)肺泡換氣量及呼吸肌活動(dòng)度，可在很大程度上改善患者的肺功能、呼吸功能及吞咽功能，提升氣道異物清除能力，加強(qiáng)咽腔及口腔內(nèi)壓力，增大喉上抬幅度，增強(qiáng)呼吸肌與吞咽肌協(xié)調(diào)性，且呼吸肌訓(xùn)練過程中，患者在吞咽動(dòng)作完成的一瞬間可維持呼氣狀態(tài)，進(jìn)而防止誤吸狀況出現(xiàn)，進(jìn)一步改善吞咽功能[11-12]。

綜上所述，腦卒中后吞咽障礙治療中肌電生物反饋訓(xùn)練聯(lián)合呼吸肌訓(xùn)練的應(yīng)用效果顯著，可有效改善患者吞咽障礙，促使其吞咽功能快速恢復(fù)，且可減少吸入性肺炎，值得推廣應(yīng)用。