王安蓮，武 霞，胡世松，羅開(kāi)順，劉 赟，趙聲龍

(昭通市第一人民醫(yī)院泌尿外科，云南 昭通 657000)

昭通市位處中國(guó)大西南腹地，海拔1 950米左右，氣候干燥，為結(jié)石高發(fā)地區(qū)，腎結(jié)石患者較多，腎結(jié)石排入輸尿管內(nèi)，引起急性梗阻，若不進(jìn)行及時(shí)治療，部分患者并發(fā)感染，感染大腸埃希菌等多重耐藥菌株，患者出現(xiàn)反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱，體溫可高達(dá)40℃，部分患者出現(xiàn)感染中毒性休克[1]。這種病癥的發(fā)病時(shí)間短，情況危急，多數(shù)需要進(jìn)行急診治療，若不進(jìn)行外科干預(yù)，僅用抗生素保守治療，無(wú)法控制感染，患者出現(xiàn)感染中毒性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等造成不可逆轉(zhuǎn)的器官功能損傷，甚至危及生命。所以我科對(duì)這類(lèi)患者非常重視，主要有兩種治療方案：一是用“一次性無(wú)菌腹腔引流導(dǎo)管及附件(F8)”行微通道經(jīng)皮腎造瘺引流，同時(shí)做引流液培養(yǎng)+藥敏，給予抗感染治療[2]；二是輸尿管內(nèi)置入雙J管內(nèi)引流，同時(shí)抗感染治療。因此，本文以病例隨機(jī)對(duì)照展開(kāi)，探討微通道經(jīng)皮腎造瘺外引流與輸尿管支架置入內(nèi)引流治療輸尿管結(jié)石急性梗阻導(dǎo)致嚴(yán)重感染膿毒血癥患者的療效比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2016年5月～2019年5月治療的輸尿管結(jié)石合并輕度腎積水合并嚴(yán)重感染患者50例作為研究對(duì)象，按照住院順序奇偶性分為對(duì)照組和觀(guān)察組各25例。對(duì)照組男18例，女7例，年齡31～76歲，平均(48.25±8.53)歲；觀(guān)察組男16例，女9例。年齡40～71歲，平均(47.54±6.31)歲。所有患者均符合輸尿管結(jié)石合并輕度腎積水合并嚴(yán)重感染患者臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并簽署知情同意書(shū)。本次研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：觀(guān)察組[3]：為了安全，患者需到手術(shù)室操作，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，自尿道口注入2%利多卡因局部麻醉，取輸尿管鏡自尿道置入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開(kāi)口，置入斑馬導(dǎo)絲，為防止腎盂內(nèi)高壓引起膿毒血癥，輸尿管鏡不必進(jìn)入輸尿管退鏡，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下滑入F5雙J管，再次進(jìn)鏡觀(guān)察并用推管將雙J管下端推至膀胱頸位置然后再退出斑馬導(dǎo)絲，如見(jiàn)雙J管遠(yuǎn)端環(huán)位于膀胱輸尿管開(kāi)口外，則說(shuō)明雙J管位置合適，退鏡并留置導(dǎo)尿管，術(shù)畢。若局部麻醉下患者不能耐受或輸尿管痙攣置管困難，可讓麻醉醫(yī)師給蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉。術(shù)后給予抗感染治療，感染控制后2期根據(jù)結(jié)石位置、大小，選取體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石處理結(jié)石。對(duì)照組[4]：采用微通道經(jīng)皮腎造瘺引流：患者取俯臥位，腹部墊一小枕，常規(guī)皮膚消毒鋪巾，先用B超定位最佳穿刺點(diǎn)，2%利多卡因局部麻醉，我科采用一次性無(wú)菌腹腔引流導(dǎo)管及附件(F8)，此套裝里包含穿刺造瘺所需所有物件，使用方便，經(jīng)濟(jì)成本低，且引流管為F8豬尾巴管，通道小，穿刺針尾端自帶一個(gè)可置入導(dǎo)絲的注射器。B超引導(dǎo)下可見(jiàn)穿刺針順利進(jìn)入腎盂，回抽出尿液，置入斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針，觀(guān)察進(jìn)針深度，然后用套裝里自帶F8筋膜擴(kuò)張器沿著斑馬導(dǎo)絲擴(kuò)張建立通道，退出擴(kuò)條，沿著斑馬導(dǎo)絲順利置入F8豬尾巴管，用套裝里自帶針線(xiàn)縫合固定引流管，接袋引流，同時(shí)做引流液培養(yǎng)+藥敏，給予抗感染治療，感染控制后2期根據(jù)結(jié)石位置、大小，選取體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石或經(jīng)皮腎盂鏡碎石取石術(shù)處理結(jié)石。

1.3觀(guān)察指標(biāo)：①兩組患者手術(shù)安全性、感染控制效果、腎功能恢復(fù)情況比較；②兩組患者引流成功率、住院時(shí)間、并發(fā)癥比較。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)安全性、感染控制效果、腎功能恢復(fù)情況比較：所有患者術(shù)后恢復(fù)情況指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀(guān)察組患者手術(shù)安全性、感染控制效果、腎功能恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)安全性、感染控制效果、腎功能恢復(fù)情況比較

2.2兩組患者引流成功率、住院時(shí)間、并發(fā)癥比較：觀(guān)察組患者的引流成功率(96.00%)明顯高于對(duì)照組(88.00%)，觀(guān)察組住院時(shí)間為(7.59±1.39)d，對(duì)照組住院時(shí)間為(10.48±2.94)d，觀(guān)察組的住院天數(shù)均少于對(duì)照組，觀(guān)察組并發(fā)癥的發(fā)生率(0%)與對(duì)照組(4.00%)相比有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者引流成功率、住院時(shí)間、并發(fā)癥比較

3 討論

臨床研究表明，腎結(jié)石患者結(jié)石排入輸尿管內(nèi)引起急性梗阻，若不及時(shí)治療，部分患者并發(fā)感染，感染大腸埃希菌等多重耐藥菌株，患者出現(xiàn)反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱，體溫可高達(dá)40 ℃，入院后查血常規(guī)見(jiàn)白細(xì)胞明顯升高，可高于正常值幾倍，甚至幾十倍，中性粒細(xì)胞百分比明顯升高，C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原等感染指標(biāo)明顯升高，尿常規(guī)見(jiàn)大量白細(xì)胞及細(xì)菌，尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)出大腸埃希菌、屎腸球菌等，我科培養(yǎng)出細(xì)菌統(tǒng)計(jì)位居第1位的是大腸埃希菌，且多為多重耐藥菌株，對(duì)頭孢類(lèi)及喹諾酮類(lèi)抗生素耐藥，對(duì)丁胺卡拉霉素、美羅培南及亞胺培南敏感。這種病癥的發(fā)病時(shí)間短，情況危急，多數(shù)需要進(jìn)行急診治療，若不進(jìn)行外科干預(yù)，僅用抗生素保守治療，無(wú)法控制感染，患者出現(xiàn)感染中毒性休克、DIC等，造成不可逆轉(zhuǎn)的器官功能損傷，甚至危及生命。這種嚴(yán)重感染患者不建議1期行體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石及經(jīng)皮腎盂鏡碎石取石術(shù)，因?yàn)闀?huì)加重感染引起膿毒血癥、感染中毒性休克、DIC等，造成不可逆轉(zhuǎn)的器官功能損傷，甚至危及生命。目前我科對(duì)這種疾病有兩種治療方案[5]：一是用“一次性無(wú)菌腹腔引流導(dǎo)管及F8”行微通道經(jīng)皮腎造瘺引流，同時(shí)做引流液培養(yǎng)+藥敏，給予抗感染治療；二是輸尿管內(nèi)置入雙J管內(nèi)引流，同時(shí)抗感染治療。待感染控制、腎功能恢復(fù)后再根據(jù)結(jié)石位置、大小選取體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石或經(jīng)皮腎盂鏡碎石取石術(shù)處理結(jié)石。兩種治療方案都能達(dá)到很好的引流效果，減輕腎盂內(nèi)壓力，保護(hù)腎功能。我科所選50例患者引流后同時(shí)選擇敏感抗生素抗感染治療，術(shù)后第1～2天患者體溫逐漸恢復(fù)正常，寒戰(zhàn)、高熱等癥狀消失，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原等感染指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，1周后患者感染得到有效控制，1～2周后復(fù)查腎功能恢復(fù)正常。但兩種治療方案有各自?xún)?yōu)缺點(diǎn)：一是微通道經(jīng)皮腎造瘺引流，雖然我科已改良為用F8豬尾巴引流管可縮小穿刺通道，減輕對(duì)患者創(chuàng)傷，使用方便、成本低；但這種急性梗阻患者，腎盂積水輕，多小于2 cm，腎盞不積水，B超無(wú)法辨認(rèn)出腎竇穹隆部，腎臟皮質(zhì)較厚，穿刺造瘺出血風(fēng)險(xiǎn)高，甚至引流管未成功置入腎盂，達(dá)不到引流效果；對(duì)穿刺造瘺醫(yī)師水平要求極高，我科對(duì)這種疾病患者多由從事經(jīng)皮腎盂鏡手術(shù)10余年主任醫(yī)師施行造瘺，也有術(shù)后出血，引流管未成功置入腎盂未達(dá)到引流效果等情況。二是輸尿管內(nèi)置入雙J管內(nèi)引流[6]：需到手術(shù)室進(jìn)行操作，利用人體自然腔道，經(jīng)尿道、膀胱、輸尿管開(kāi)口置入雙J管，腎結(jié)石排入輸尿管引起急性梗阻患者，結(jié)石大小1 cm左右，病程短，結(jié)石未被輸尿管息肉包裹，結(jié)石與輸尿管間隙可順利通過(guò)斑馬導(dǎo)絲成功置入雙J管。手術(shù)操作對(duì)醫(yī)師水平要求不高，高年資住院醫(yī)師、主治醫(yī)師能完成手術(shù)。但患者需到手術(shù)室置管，若患者不能耐受局部麻醉或輸尿管痙攣不能順利置管，需麻醉醫(yī)師給蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉協(xié)助手術(shù)。本研究中，所有患者術(shù)后恢復(fù)情況指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀(guān)察組患者手術(shù)安全性、感染控制效果、腎功能恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各種經(jīng)輸尿管手術(shù)，如輸尿管鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎盂鏡碎石取石術(shù)后等均常規(guī)留置雙J管，即輸尿管支架管，可達(dá)到支撐、引流、改善腎功能的目的，幫助術(shù)后恢復(fù)。體內(nèi)雙J管若無(wú)特殊交代一般留置1個(gè)月。建議應(yīng)注意多飲水、避免劇烈活動(dòng)及彎腰等動(dòng)作，否則可能會(huì)引起不適[6]。本研究中，觀(guān)察組患者的引流成功率(96.00%)明顯高于對(duì)照組(88.00%)，觀(guān)察組住院時(shí)間為(7.59±1.39)d，對(duì)照組住院時(shí)間為(10.48±2.94)d，觀(guān)察組的住院天數(shù)均少于對(duì)照組，觀(guān)察組并發(fā)癥的發(fā)生率(0%)與對(duì)照組(4.00%)相比有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，微通道經(jīng)皮腎造瘺外引流與輸尿管支架置入內(nèi)引流均是治療輸尿管結(jié)石合并輕度腎積水合并嚴(yán)重感染的有效方法，而輸尿管支架置入內(nèi)引流的難度較低，手術(shù)安全性、引流成功率相對(duì)較高，并發(fā)癥較少，值得推廣應(yīng)用。