周小婉，劉海英，李昆泉

1 資 料

病人，女，38歲，2019年1月4日因“反復(fù)抽搐2年，再發(fā)4 h”收入我院?，F(xiàn)病史：病人2年前無明顯誘因出現(xiàn)抽搐發(fā)作，當(dāng)時意識喪失，四肢強直抽搐，牙關(guān)緊閉，雙眼上翻，小便失禁，于我院腦病急救科住院治療，診斷為“癲癇、焦慮狀態(tài)、軀體化障礙”，此后多次發(fā)作，不規(guī)律口服“德巴金”治療。入院前4 h，病人自覺煩躁后再發(fā)抽搐1次，表現(xiàn)為頭眼向左側(cè)凝視，雙上肢屈曲震顫，無意識障礙，無舌咬傷及尿失禁，癥狀持續(xù)1 min后緩解，伴有乏力、頭昏不適、惡心、煩躁。既往有產(chǎn)后大出血并子宮切除術(shù)病史2年及焦慮抑郁狀態(tài)，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病病史。入院查體：血壓120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意識清，表情痛苦，言語清晰，記憶力、計算力、定向力大致正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，無眼震，無復(fù)視，口角對稱，伸舌居中。四肢肌力5級，四肢肌張力正常，雙側(cè)腱反射(++)，雙側(cè)深、淺感覺對稱，指鼻試驗及跟膝脛試驗尚穩(wěn)準(zhǔn)。雙側(cè)病理征(-)，腦膜刺激征(-)。心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)T波低平。血液生化指標(biāo)：鈉133.1 mmol/L，氯98.9 mmol/L，尿酸642 μmol/L；顱腦磁共振成像(MRI)示雙側(cè)顳極皮層異常信號、垂體欠飽滿；腦電圖示：異常腦電圖(慢波增多，左側(cè)著)。中醫(yī)診斷：癇病、痰蒙清竅證，西醫(yī)診斷：癥狀性癲癇，焦慮狀態(tài)，低鈉血癥，高尿酸血癥，子宮切除術(shù)后。根據(jù)病人病情，給予地西泮靜脈推注、丙戊酸鈉抗癲癇治療，病人血鈉偏低，囑其高鹽飲食，補鈉，定期復(fù)查電解質(zhì)。2019年1月9日病人不欲飲食，周身乏力，時有煩躁，未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作，化驗結(jié)果示：血鈉120.6 mmol/L，血氯89.8 mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶49 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶143 U/L，尿常規(guī)：酮體(+)。病人入量不足，酮體及轉(zhuǎn)氨酶升高，考慮和入量不足有關(guān)，囑其適當(dāng)增加飲食，補充血容量；病人血鈉仍偏低，給予濃鈉靜脈輸注補鈉，控制輸液速度。病人于當(dāng)日14：35突發(fā)意識欠清，周身乏力，雙上肢僵直，雙下肢軟癱，無肢體抽搐，考慮病人為顳葉癲癇復(fù)雜部分性發(fā)作及低鈉血癥，給予地西泮5 mg 靜脈推注并復(fù)查電解質(zhì)，血鈉119.4 mmol/L，予濃鈉持續(xù)泵入治療。后病人定期復(fù)查電解質(zhì)，血鈉水平逐步升高。1月17日，病人病情穩(wěn)定，復(fù)查電解質(zhì)，血鈉132.4 mmol/L，囑其出院后高鹽飲食，口服藥物維持治療，定期門診復(fù)診。

2019年6月14日，病人因“陣發(fā)性腹部上升感伴惡心嘔吐、腹瀉3 d”再次住院治療?，F(xiàn)病史：病人自覺陣發(fā)性腹部燥熱不安，有氣從少腹上沖心胸，升已而返，每次發(fā)作持續(xù)幾秒鐘至幾分鐘不等，惡心嘔吐，腹瀉，嘔吐物為胃內(nèi)容物，大便質(zhì)稀，每日5～6次，無發(fā)熱，無肢體抽搐及意識喪失等癥。既往史同前。血壓125/80 mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識清，精神一般，言語清晰，記憶力、計算力、定向力大致正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，無眼震，無復(fù)視，眼球各方向運動正常，口角對稱，伸舌居中。四肢肌力5級，四肢肌張力正常，雙側(cè)腱反射(++)，雙側(cè)深、淺感覺對稱，指鼻試驗及跟膝脛試驗尚穩(wěn)準(zhǔn)。雙側(cè)病理征(-)，腦膜刺激征(-)。心電圖示：竇性心律，心率49次/min。血液生化指標(biāo)：血鈉126.3 mmol/L，血氯94.4 mmol/L，葡萄糖5.2 mmol/L；中醫(yī)診斷：癇癥、痰蒙清竅證；西醫(yī)診斷：①癥狀性癲癇、顳葉癲癇單純部分性發(fā)作；②電解質(zhì)紊亂、低鈉血癥；③急性胃腸炎；④急性胃黏膜病變；⑤心律失常、竇性心動過緩；⑥焦慮狀態(tài)。入院后給予常規(guī)補鈉、丙戊酸鈉抗癲癇治療。6月16日病人復(fù)查電解質(zhì)示：血鈉115.1 mmol/L，血氯83.5 mmol/L，考慮病人長期服用丙戊酸鈉抗癲癇治療，加之病人近日嘔吐、腹瀉，難以進(jìn)食，給予濃鈉靜脈輸注治療。當(dāng)日20：58復(fù)查電解質(zhì)未見明顯變化。病人入院后反復(fù)低鈉，且常規(guī)補鈉治療效果不佳，同時多次出現(xiàn)陣發(fā)性腹部上升感伴煩躁不安。請內(nèi)分泌科會診后完善相關(guān)化驗檢查，提示促卵泡生成素13.22 U/L；促黃體生成素4.75 U/L；雌二醇30 pg/mL；孕酮<0.05 ng/mL；睪酮0.03 ng/mL；游離三碘甲狀腺原氨酸2.14 pmol/L；高敏促甲狀腺激素5.85 mIU/L。顱腦MRI+磁共振擴散加權(quán)成像(DWI)+動脈自旋標(biāo)記(ASL)+垂體MRI示：①雙側(cè)顳極皮層異常信號；②左側(cè)枕葉點狀異常信號；③垂體欠飽滿，垂體左份似示異常信號結(jié)節(jié)。內(nèi)分泌科醫(yī)師會診并結(jié)合輔助檢查結(jié)果，診斷病人甲狀腺功能減退，激素水平降低，且影像結(jié)果示垂體異常，結(jié)合病人既往產(chǎn)后大出血病史，考慮診斷為垂體前葉功能低下、席漢氏綜合征、甲狀腺功能減退癥，給予對癥處理，生理鹽水100 mL+潑尼松40 mg靜脈輸注，每日1次，3 d后改為08：00口服5 mg、16：00口服2.5 mg潑尼松治療，同時服用丙戊酸鈉緩釋片0.5 g，每日2次，左甲狀腺素鈉片12.5 μg，每日1次。同時從中醫(yī)學(xué)角度對病人進(jìn)行辨證分析，病人雖為青年女性，但久病體虛，正氣虧損，氣不化津，津聚成痰生風(fēng)，《丹溪心法》曰：“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”。病人舌紅，苔白膩，脈滑，綜合脈證，四診合參，辨為風(fēng)痰上沖犯腦，氣血逆亂，上擾清竅而發(fā)病，為痰蒙清竅證。治療上運用豁痰息風(fēng)、活血通絡(luò)之劑，方用姜半夏10 g，茯苓30 g，茯神20 g，石菖蒲20 g，全蝎3 g，僵蠶12 g，陳皮15 g，遠(yuǎn)志20 g，丹參20 g，麥冬15 g，天麻15 g，黨參30 g，炒白術(shù)15 g，砂仁10 g，白扁豆20 g，炒山藥20 g。水煎服，每日1劑。6月24日病人化驗結(jié)果示：三碘甲狀腺原氨酸1.26 nmol/L，高敏促甲狀腺激素6.58 mIU/L，血鈉138.3 mmol/L，血氯95.4 mmol/L。復(fù)查血鈉水平正常，腹部上升感及煩躁好轉(zhuǎn)，未有明顯其他不適，病情穩(wěn)定出院。后期對病人進(jìn)行回訪，未再出現(xiàn)腹部上升感及煩躁發(fā)作。

2 討 論

癲癇為神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病之一，其中顳葉癲癇是常見的局灶性癲癇，也是最常見的藥物難治性癲癇，占藥物難治性癲癇的60%～80%[1]。顳葉癲癇臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有研究通過回顧性分析表明，83%的顳葉癲癇病人出現(xiàn)先兆癥狀，其主要表現(xiàn)為內(nèi)臟異常癥狀、恐懼感、似曾相識感等[2]。該病人在發(fā)作前出現(xiàn)驚恐感、煩躁不安、身熱，自覺氣從少腹上沖心胸，隨即出現(xiàn)雙目凝視、四肢抽搐、口吐涎沫癥狀，發(fā)作前有典型的先兆癥狀。病人住院期間行顱腦MRI檢查，報告回示主要為雙側(cè)顳極皮層異常信號及垂體欠飽滿，垂體左份似示異常信號(見圖1)，腦電圖提示異常腦電圖，慢波增多，結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)及輔助檢查，不難診斷為顳葉癲癇。腦內(nèi)組織顳葉海馬對缺氧最為敏感，容易受累，該病人顳葉癲癇發(fā)作病因考慮為產(chǎn)后大出血引起顳葉海馬區(qū)缺血缺氧導(dǎo)致病變引起。顳葉癲癇臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，例如該病人第2次住院臨床癥狀以反復(fù)出現(xiàn)的腹部上升感及煩躁為主，極易與其他精神類、消化系統(tǒng)類疾病混淆，提示在臨床中深入了解顳葉癲癇的發(fā)作表現(xiàn)對其診斷至關(guān)重要。

圖1 顱腦MRI圖像

病人在發(fā)病過程中，還出現(xiàn)了頑固性低鈉血癥，在對該病人的治療過程中，不足之處為只根據(jù)病人癥狀進(jìn)行對癥處理，未進(jìn)一步思考出現(xiàn)低鈉血癥的病因。該病人有嘔吐、腹瀉病史，可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，長期服用丙戊酸鈉也可出現(xiàn)低鈉血癥。低鈉血癥病因繁多，有較高的發(fā)病率、病死率[3-4]。經(jīng)與內(nèi)分泌科共同討論，結(jié)合輔助檢查，診斷為垂體前葉功能低下、席漢氏綜合征及甲狀腺功能減退癥。病人頑固性低鈉血癥發(fā)生機制考慮為腦垂體前葉功能障礙引起甲狀腺功能減退，從而導(dǎo)致低鈉血癥。提示臨床上治療頑固性低鈉血癥單純給予補鈉對癥治療容易導(dǎo)致誤診漏診，應(yīng)積極尋找病因，從病因進(jìn)行治療。

病人長期服用丙戊酸鈉，應(yīng)注意有無肝功能損害及粒細(xì)胞減少、頭暈、頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)副作用，對于有生育計劃的女性更應(yīng)該警惕丙戊酸鈉的致畸作用。中醫(yī)學(xué)治療癇病歷史悠久，孫宇丹等[5]總結(jié)了不同醫(yī)家經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)從病因病機辨證論治，結(jié)合中藥、針灸等治療癲癇取得了良好的療效。中醫(yī)中藥對于癲癇治療的機制和療效仍需要進(jìn)一步研究，應(yīng)針對中藥單藥成分、中藥有效提取物以及中醫(yī)外治法方面進(jìn)行深入探討，以期更好地為顳葉癲癇病人診治提供良策。