陳曉蘇，劉春影，駱 驊，鐘思干

急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevated myocardial infarction，STEMI)是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生的急性完全閉塞，冠狀動(dòng)脈血流中斷導(dǎo)致心肌持久性嚴(yán)重缺血而發(fā)生心肌梗死[1]。STEMI是心內(nèi)科急癥，也是心血管病疾病病人死亡的重要原因，近年來，臨床發(fā)病率有增加趨勢，對社會(huì)和家庭造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)技術(shù)的快速發(fā)展與臨床應(yīng)用普及，STEMI病人死亡率明顯下降，但病人的預(yù)后受到多方面因素的影響，PCI術(shù)后1年死亡率仍達(dá)到11.4%[3]。炎癥反應(yīng)在急性冠脈綜合征的發(fā)展中發(fā)揮了重要作用，白細(xì)胞參與了動(dòng)脈粥樣硬化形成和斑塊破裂等病理改變[3]。中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比值(ratio of neutrophils to lymphocytes，NLR)綜合了兩種白細(xì)胞的變化特點(diǎn)，是預(yù)測心血管疾病預(yù)后的重要指標(biāo)[4]。除白細(xì)胞外，血小板也具有較強(qiáng)的促炎作用，同樣參與了心血管疾病的病理變化，其中較大體積的血小板具有更強(qiáng)的生物活性和血栓形成潛力[5]。平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)是評價(jià)血小板活化功能的有效指標(biāo)。本研究探討急性STEMI病人入院時(shí)NLR、MPV與病人臨床結(jié)局和預(yù)后的相關(guān)性，以評價(jià)上述兩種指標(biāo)在急性STEMI臨床結(jié)局與預(yù)后評估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院心內(nèi)科2016年1月—2018年9月收治的STEMI病人220例，所有病人均符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)最新制定的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：持續(xù)性胸痛癥狀存在時(shí)間>30 min；超過2個(gè)的相鄰肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2 mV，肌鈣蛋白(troponin I，cTnI)的血液含量明顯升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染性疾??；②合并血液病、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、免疫系統(tǒng)疾病等；③發(fā)病前4周內(nèi)應(yīng)用類固醇激素；④發(fā)病前8周內(nèi)曾接受手術(shù)治療。

1.2 方法 收集入選研究對象的一般資料，包括年齡、性別、血壓(舒張壓、收縮壓)、心率、用藥史，是否存在糖尿病、高血壓、高脂血癥、腦血管疾病(缺血性、出血性)及冠心病史。完善實(shí)驗(yàn)室檢查和心臟超聲檢查，記錄血常規(guī)、血脂、cTnI、腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、射血分?jǐn)?shù)等；出院后對兩組病人隨訪12個(gè)月，記錄兩組院內(nèi)、院外主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的發(fā)生情況，院外MACE情況主要通過門診復(fù)診、電話隨訪等形式獲得，MACE包括新發(fā)心力衰竭、心力衰竭加重、院內(nèi)出血、再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、全因死亡、再次血運(yùn)重建。再次出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的胸痛，伴有ST段抬高或新的Q波出現(xiàn)，或者血液標(biāo)記物含量降低后再次升高表示再發(fā)心肌梗死。按照NLR的不同將病人分為高NLR組和低NLR組，按照MPV的不同分為高M(jìn)PV組和低MPV組，NLR、MPV的分割點(diǎn)分別為三分位數(shù)上的限值，NLR為7.53，MPV為11.93 fL。

2 結(jié) 果

2.1 不同NLR、MVP的STEMI病人臨床資料比較 共220例STEMI病人納入研究，其中NLR≥7.53(高NLR組)76例，NLR<7.53(低NLR組)144例，MPV≥11.93 fL(高M(jìn)PV組)70例，MPV<11.93 fL(低MPV組)150例。高NLR組吸煙率、血BNP、血D-二聚體含量均高于低NLR組(P<0.05)，高M(jìn)PV組血小板計(jì)數(shù)低于低MPV組(P<0.05)，血BNP、血D-二聚體含量均高于低MPV組(P<0.05)。其余各項(xiàng)指標(biāo)在不同NLR、MVP的STEMI病人之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1、表2。

表1 不同NLR的STEMI病人臨床資料比較

表2 不同MVP的STEMI病人臨床資料比較

(續(xù)表)

2.2 不同NLR、MVP的STEMI病人MACE發(fā)生率比較 220例STEMI病人中共發(fā)生院內(nèi)MACE 43例(19.5%)，其中新發(fā)心力衰竭9例，心力衰竭加重7例，院內(nèi)出血15例，再發(fā)心絞痛8例，再發(fā)心肌梗死4例。院外MACE 46例(20.9%)，其中全因死亡5例，再發(fā)心絞痛18例，再發(fā)心肌梗死17例，再次血運(yùn)重建6例。高NLR組院外MACE發(fā)生率高于低NLR組(P<0.05)，院內(nèi)MACE發(fā)生率與低NLR組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高M(jìn)PV組院內(nèi)、院外MACE發(fā)生率均與低MPV組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3、表4。

表3 不同NLR組STEMI病人MACE發(fā)生率比較 單位：例(%)

表4 不同MPV組STEMI病人MACE發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.3 STEMI病人NLR、MPV與院外MACE發(fā)生的關(guān)系 二分類Logistic回歸分析顯示，在調(diào)整高血壓、吸煙等傳統(tǒng)促進(jìn)心血管疾病發(fā)生和進(jìn)展的因素后，高NLR是STEMI病人出院后發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見表5。

表5 STEMI病人NLR、MPV與院外MACE相關(guān)性的二分類Logistic回歸分析

3 討 論

STEMI是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，斑塊破裂引起血小板活化，激活機(jī)體的凝血機(jī)制，導(dǎo)致本已狹窄的冠狀動(dòng)脈完全閉塞，相應(yīng)的供血心肌嚴(yán)重缺血而發(fā)生壞死。盡管多數(shù)病人接受了PCI治療，但臨床預(yù)后仍不理想，病死率較高。研究表明，冠心病心肌梗死的發(fā)生和進(jìn)展與機(jī)體的炎癥密切相關(guān)，炎癥反應(yīng)可能是急性梗死病人不良預(yù)后的重要原因[7]。目前，外周血白細(xì)胞在機(jī)體炎癥反應(yīng)的評估中已廣泛應(yīng)用，中性粒細(xì)胞可分泌蛋白水解酶促進(jìn)血管損傷，并可激活凝血途徑，通過分泌促炎因子等途徑促進(jìn)冠狀動(dòng)脈硬化斑塊的破裂和血栓的形成[8]。淋巴細(xì)胞可調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫系統(tǒng)，促進(jìn)心血管病的好轉(zhuǎn)，有利于改善臨床結(jié)局。機(jī)體嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)可加快淋巴細(xì)胞凋亡，使淋巴細(xì)胞數(shù)目減少，STEMI發(fā)生后，生理刺激和神經(jīng)激素系統(tǒng)激活釋放的大量皮質(zhì)醇進(jìn)一步促進(jìn)淋巴細(xì)胞的凋亡。NLR值綜合中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的變化特點(diǎn)，其數(shù)值越大，提示機(jī)體存在的炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重，相關(guān)心血管不良事件的發(fā)生概率也越高，病人預(yù)后越差。Kim等[9]研究發(fā)現(xiàn)心血管疾病病人在發(fā)病后NLR值逐漸增加，且于不良事件發(fā)生時(shí)最高，認(rèn)為NLR值的增加反映了心血管疾病病情的加重。Dentali等[10]的薈萃分析也認(rèn)為急性冠脈綜合征病人住院期間并發(fā)癥的發(fā)生和病人的死亡均與病人入院時(shí)的NLR值有關(guān)。國外有研究以NLR值三分位數(shù)上限值(9.41)作為切割點(diǎn)將STEMI病人分為高NLR組和低NLR組，發(fā)現(xiàn)NLR值升高與STEMI病人無復(fù)流和院內(nèi)不良事件的發(fā)生情況有關(guān)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)高NLR組院外MACE發(fā)生率高于低NLR組，在調(diào)整高血壓、吸煙等傳統(tǒng)促進(jìn)心血管疾病發(fā)生和進(jìn)展的因素后，發(fā)現(xiàn)高NLR值是STEMI病人出院后發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與Pashpour等[12]近期的研究結(jié)果一致。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)高NLR組血BNP、血D-二聚體含量高于低NLR組，進(jìn)一步提示高NLR的STEMI病人體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，心功能也更差，更容易發(fā)生心血管不良事件。

研究表明，血小板活化在動(dòng)脈粥樣硬化及心血管疾病的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要作用，是STEMI病人冠狀動(dòng)脈血栓形成的關(guān)鍵因素，MPV是反映血小板活化情況的敏感指標(biāo)，與急性心肌梗死病人PCI術(shù)后微血栓形成、術(shù)后無復(fù)流、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死等院內(nèi)不良事件及病人長期病死率密切相關(guān)[13]，Tian等[14]研究也發(fā)現(xiàn)高M(jìn)PV是心血管不良事件新的預(yù)測因子。本研究結(jié)果顯示，高M(jìn)PV組血BNP、血D-二聚體含量均高于低MPV組，院內(nèi)、院外MACE發(fā)生率均與低MPV組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，盡管未發(fā)現(xiàn)高M(jìn)PV與院內(nèi)、院外MACE的相關(guān)性，但高M(jìn)PV的STEMI病人D-二聚體含量的增加也提示了其血液的高凝狀態(tài)，再次血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)更高。賈偉等[15]研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死病人PCI術(shù)前MPV、血小板分布寬度及NLR與院內(nèi)心血管不良事件的發(fā)生有關(guān)，3個(gè)指標(biāo)同時(shí)升高，可在一定程度上預(yù)測院內(nèi)心血管不良事件的發(fā)生。由于MPV的變化通常于心肌梗死發(fā)生后12 h內(nèi)達(dá)到最高，24 h后快速降低[16]，本研究納入的STEMI病人從發(fā)病至就診時(shí)間差異較大，故采集血液標(biāo)本的時(shí)間也不盡相同，這可能是導(dǎo)致本研究結(jié)論與文獻(xiàn)報(bào)道不同的重要原因。

綜上所述，從本研究結(jié)果看，高NLR是STEMI病人院外MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在STEMI病人預(yù)后評估中有一定臨床價(jià)值，未發(fā)現(xiàn)MPV與STEMI病人院內(nèi)、院外MACE發(fā)生的相關(guān)性。本研究為單中心臨床研究，所納入研究對象僅限于本地區(qū)STEMI病人，研究結(jié)論并一定適于所有人群。本研究納入的病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間也較短，本研究結(jié)論需擴(kuò)大樣本量，開展多中心臨床觀察進(jìn)一步驗(yàn)證。