肖 曉，倪健俐，麻志恒

慢性心力衰竭是一種以心肌重構(gòu)、左心室功能下降以及運(yùn)動(dòng)能力減退為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是心血管疾病主要的死亡原因[1]。其歸屬于中醫(yī)學(xué)“心痹”“心悸”“水腫”等范疇，臨床多見(jiàn)陽(yáng)性水泛型病人。心肌重構(gòu)是心力衰竭的主要病理機(jī)制，以心肌細(xì)胞凋亡、肥大、膠原沉積以及細(xì)胞間質(zhì)數(shù)量的增加、組分的變化為特征[2]。近年來(lái)，研究表明炎癥及氧化應(yīng)激參與心室重構(gòu)的發(fā)生、發(fā)展。慢性心力衰竭時(shí)由于細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)紊亂，導(dǎo)致心臟功能的受損，進(jìn)而出現(xiàn)心肌重構(gòu)、細(xì)胞凋亡，最終出現(xiàn)心力衰竭的發(fā)生；而心室重構(gòu)、心功能損害又進(jìn)一步激活了炎性細(xì)胞因子，形成惡性循環(huán)[3]。慢性心力衰竭時(shí)機(jī)體內(nèi)活性氧化物(ROS)的合成增加導(dǎo)致抗氧化系統(tǒng)能力的下降，進(jìn)而破壞心肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)，促使心肌細(xì)胞肥大和心肌重構(gòu)，同時(shí)影響了心肌細(xì)胞的收縮功能，加速了慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展。本研究從炎癥及氧化應(yīng)激角度觀察真武湯加減對(duì)陽(yáng)虛水泛型心力衰竭心肌重構(gòu)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月—2018年7月在我院住院的陽(yáng)虛水泛型慢性心力衰竭病人80例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組40例，剔除1例，中止1例，實(shí)際觀察病人38例，其中男17例，女21例；年齡42～70(60.3±7.6)歲；心功能Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)18例；病程2～25(9.5±5.5)年；缺血性心臟病38例。對(duì)照組40例，剔除1例，脫落1例，實(shí)際觀察病例38例，其中男20例，女18例；年齡46～70歲(61.1±6.8)歲；心功能Ⅱ級(jí)23例，心功能Ⅲ級(jí)15例；病程2～20(9.0±4.8)年；缺血性心臟病38例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性心力衰竭根據(jù)Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，心功能分級(jí)則按照紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)方法[5]。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)主要參照《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》[6]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]以及中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì)制訂的冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[8]制定。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，年齡40～70歲，心功能分級(jí)屬于Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)者，原發(fā)病為缺血性心臟病所致的心力衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器嚴(yán)重疾病者、過(guò)敏體質(zhì)及妊娠期或哺乳期女性，依從性差、不能遵循醫(yī)囑者。

1.4 治療方法 兩組均給予吸氧、低鹽低脂飲食，臥床休息，并給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療(根據(jù)病人病情選用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑以及洋地黃制劑)。對(duì)照組加用參桂膠囊(上海玉丹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20000060)，每次4粒，每日3次。觀察組加用真武湯加減，藥物組成：附子6 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，白芍12 g，炙甘草6 g；血瘀甚者加桃仁12 g、紅花9 g；氣虛甚者加黨參12 g、黃芪30 g；痰濁者加薤白12 g、制半夏9 g、瓜蔞12 g；氣滯甚者加柴胡12 g、陳皮6 g、枳殼9 g；寒濕甚者加桂枝9 g、薤白12 g；陰虛者加麥冬9 g、玄參9 g。每劑煎200 mL藥汁，每次100 mL，每日2次，口服。兩組均連續(xù)治療2個(gè)療程，4周為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) ①觀察治療前后左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、右心房上下徑(RAD)。②觀察治療前后同型半胱氨酸(Hcy)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。③心功能療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中慢性心力衰竭療效標(biāo)準(zhǔn)。④癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]制定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 (±s)

2.2 兩組治療前后Hcy、hs-CRP、IL-6水平比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組治療前后Hcy、hs-CRP、IL-6水平比較 (±s)

2.3 兩組癥狀積分比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組癥狀積分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組心功能療效比較(見(jiàn)表4)

表4 兩組心功能療效比較

3 討 論

慢性心力衰竭是指各種病因所致心臟疾病的終末階段，是各種心臟結(jié)構(gòu)及功能損傷導(dǎo)致心肌收縮力下降、心臟排血量減少致使全身組織器官的供血、灌注缺乏，臨床可出現(xiàn)胸悶、氣急、水腫等癥狀。心肌重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的主要病理機(jī)制之一，炎癥及氧化應(yīng)激參與了其發(fā)生與發(fā)展。在機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)的過(guò)程中，各類細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，加速了心力衰竭發(fā)展，致使病情進(jìn)一步惡化。慢性心力衰竭時(shí)炎癥反應(yīng)系統(tǒng)異常激活，表現(xiàn)為炎性因子水平明顯升高，炎性因子可以通過(guò)抑制心肌收縮，加速心肌細(xì)胞肥大及凋亡等途徑加重心力衰竭的發(fā)生及發(fā)展。慢性心力衰竭時(shí)IL-6等細(xì)胞因子的合成及分泌增加，并與特異性受體結(jié)合，可對(duì)局部心血管組織產(chǎn)生負(fù)面生物學(xué)效應(yīng)[9]。被激活的IL-6可以在不同的環(huán)節(jié)紊亂心肌細(xì)胞功能，從而抑制心肌細(xì)胞的收縮，加速心肌細(xì)胞的凋亡，促使心肌細(xì)胞肥大、膠原沉積、心肌纖維拉長(zhǎng)、心腔擴(kuò)張等情況發(fā)生，最終引起心肌重構(gòu)的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭接受有效的藥物治療后可使血IL-6水平降低[10-12]。hs-CRP是敏感的炎癥標(biāo)志物[13]，是肝細(xì)胞產(chǎn)生的急性期的炎性因子，在健康人體內(nèi)含量甚微，C反應(yīng)蛋白(CRP)可與心肌細(xì)胞膜上相應(yīng)的配體結(jié)合，促進(jìn)補(bǔ)體被激活，進(jìn)一步損傷心肌細(xì)胞，引起心肌纖維化和瘢痕的形成。心肌細(xì)胞和間質(zhì)的炎癥過(guò)程能直接導(dǎo)致細(xì)胞跨膜電位不穩(wěn)定，引起心肌電重構(gòu)。氧化應(yīng)激是指機(jī)體內(nèi)ROS的合成增加而抗氧化系統(tǒng)能力下降的一種失衡狀態(tài)。研究表明，慢性心力衰竭與氧化應(yīng)激密切相關(guān)，慢性心力衰竭時(shí)脂質(zhì)過(guò)氧化物和ROS的水平明顯升高，ROS通過(guò)與各類遺傳物質(zhì)相結(jié)合，破壞心肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)，加速心肌細(xì)胞肥大及心肌重塑，導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮性減退，加速了慢性心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展[14]。Hcy是氧化應(yīng)激的標(biāo)志物，在其自身氧化過(guò)程中，可以產(chǎn)生大量的自由基和過(guò)氧化物，進(jìn)而導(dǎo)致氧化應(yīng)激的發(fā)生，過(guò)氧化物可誘導(dǎo)、激活CD40、IL-6的表達(dá)，從而進(jìn)一步刺激了炎癥反應(yīng)[15-16]。另有研究提示高同型半胱氨酸血癥(HHcy)可以通過(guò)不同的病理機(jī)制加速心肌重構(gòu)和心力衰竭的發(fā)生。氧化應(yīng)激增強(qiáng)是HHcy引起心肌重構(gòu)的主要病理機(jī)制[17]。本研究結(jié)果顯示，真武湯加減治療可改善陽(yáng)虛水泛型心力衰竭病人臨床癥狀，降低Hcy、hs-CRP、IL-6水平。

“心衰”二字最早見(jiàn)于西晉王叔和《脈經(jīng)》，唐代孫思邈《備急千金藥方·心臟門(mén)》引用了《脈經(jīng)》中“心衰”這一病名。其病位以心為主，心主血脈，為君主之官，心病日久，心陽(yáng)受損，無(wú)力推行血脈，致使血脈不暢，臟腑功能失調(diào)。腎主水，于心之關(guān)系甚為密切，腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰，心陽(yáng)失助，心腎不交，腎陽(yáng)虛衰難以蒸騰水液；肺氣虛耗則無(wú)力行水，脾運(yùn)失健則水濕不運(yùn)，均可致水飲內(nèi)停、氣血瘀滯，瘀水互結(jié)而成“喘證”“水腫”[18]。正如《素問(wèn)·痹論》所言“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，其病機(jī)以心腎陽(yáng)虛為本，故應(yīng)以溫陽(yáng)利水為基礎(chǔ)，再根據(jù)病情辨證加減。漢代張仲景提出“心水”的概念，與心力衰竭的癥狀相類似，《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。”心水是由心陽(yáng)虧虛、水飲上泛所致。古人認(rèn)為“心主身之血脈”“心藏血脈之氣”為“陽(yáng)中之太陽(yáng)”，陽(yáng)氣旺盛，氣行則血行，水液運(yùn)化敷布正常；若心陽(yáng)、心氣虧虛，則血行不暢，溫化無(wú)權(quán)，水濕內(nèi)停，故見(jiàn)水腫。根據(jù)上述理論，結(jié)合臨床觀察，本研究治療陽(yáng)虛水泛型心力衰竭病人予以溫陽(yáng)利水法，并篩選出具有溫陽(yáng)利水的中藥湯劑真武湯加減方。真武湯出自《傷寒論》，為治療“脾腎陽(yáng)虛、水氣內(nèi)?！钡慕?jīng)方。方中附子為君藥，其性辛熱，具有溫陽(yáng)之功，能補(bǔ)坎中之真陽(yáng)，溫腎暖土，以助陽(yáng)氣，溫腎陽(yáng)以益心陽(yáng)，可散少陰之真寒、助行水化飲之功。生姜性辛溫，助附子溫陽(yáng)祛寒；白術(shù)健脾補(bǔ)氣，茯苓暖脾滲濕，三者共為臣。健脾培土制水飲，開(kāi)州都通達(dá)水液；木生于水而長(zhǎng)于土，水土溫和，則肝木條暢，疏泄得宜，故方中用芍藥以柔肝息風(fēng)、利小便，防溫燥傷陰；炙甘草溫陽(yáng)和中兼為佐使，溫心陽(yáng)兼制附子之毒；諸藥相伍溫中有散，利中有化，脾腎雙補(bǔ)，陰水得制。共奏溫陽(yáng)化水之功[19]。有研究表明，真武湯加味可以調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，從而改善慢性心力衰竭病人的臨床癥狀[20]，具有逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的作用[21]。根據(jù)病人的病情，對(duì)于血瘀甚者加桃仁12 g、紅花9 g，氣虛甚者加黨參12 g、黃芪30 g，痰濁者加薤白12 g、制半夏9 g、瓜蔞12g，氣滯甚者加柴胡12 g、陳皮6 g、枳殼9 g，寒濕甚者加桂枝9 g、薤白12 g，陰虛者加麥冬9 g、玄參9 g。因此，抓住慢性心力衰竭病人的主要病機(jī)，堅(jiān)持辨證論治，合理應(yīng)用中醫(yī)中藥治療有助于提高陽(yáng)性水泛型心力衰竭病人的療效。

本研究從炎癥及氧化應(yīng)激角度觀察發(fā)現(xiàn)西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合真武湯加減可改善陽(yáng)虛水泛型心力衰竭病人臨床癥狀，降低Hcy、hs-CRP、IL-6，改善心肌重構(gòu)，提高臨床療效。