黃滿花，李煥梅，丁麗娜 ，李國(guó)煒

慢性心力衰竭是心血管疾病發(fā)展的終末期表現(xiàn)和最主要的死因，隨著年齡的增加，心力衰竭患病率迅速增加，4年死亡率達(dá)50%，嚴(yán)重心力衰竭病人1年死亡率高達(dá)50%[1]。慢性心力衰竭反復(fù)急性發(fā)作明顯增加病人死亡的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，研究表明，規(guī)范化自我管理有助于提高病人生活質(zhì)量[2-7]。丁邦晗等[8-9]提出規(guī)范化中西醫(yī)結(jié)合治療，不僅能改善慢性心力衰竭病人臨床癥狀，改善預(yù)后，減少?gòu)?fù)發(fā)率，降低死亡率，提高生活質(zhì)量，還能減少西藥用量，降低西藥不良反應(yīng)。因此，本研究旨在探討慢性心力衰竭病人自我管理能力中西醫(yī)結(jié)合方案干預(yù)效果，試圖將“治未病”思想落實(shí)于具體疾病防治上。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取慢性心力衰竭病人60例，所有病人均符合慢性心力衰竭的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為強(qiáng)化組與普通組，每組30例。強(qiáng)化組男16例，女14例，年齡(60±7)歲；對(duì)照組男15例，女15例，年齡(60±9)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。隨訪過(guò)程中，強(qiáng)化組2例和普通組4例資料較少，暫設(shè)置為失訪，未納入分析。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心力衰竭指南確診為慢性心力衰竭者，紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)者；年齡40～75歲；能夠以書(shū)面或口頭方式獨(dú)立完成問(wèn)卷，經(jīng)調(diào)查員解釋溝通，知情同意，愿意接受本調(diào)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡在40歲以下或75歲以上；合并有腫瘤者；進(jìn)行其他任何可能影響試驗(yàn)方案進(jìn)行的治療及隨訪時(shí)病情加重者，如嚴(yán)重心律失常等；認(rèn)知功能障礙，腦、肝、肺、腎等重要臟器疾病的末期；未校正的聽(tīng)力障礙；出院去養(yǎng)老院或轉(zhuǎn)院者。

1.3 方法 所有納入的病人均填寫(xiě)《病人基本資料調(diào)查表》，主要內(nèi)容包括年齡、性別、職業(yè)、聯(lián)系方式、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、家庭照顧者與病人關(guān)系、中醫(yī)辨證分型、醫(yī)療費(fèi)用方式、病程、住院次數(shù)、原發(fā)病、合并癥、服用藥物情況等。強(qiáng)化組病人給予發(fā)放《中西醫(yī)結(jié)合心衰知識(shí)手冊(cè)》和每日癥狀記錄本。根據(jù)Duffy設(shè)計(jì)的《標(biāo)準(zhǔn)電話隨訪手稿》[10]進(jìn)行隨訪，共20個(gè)問(wèn)題，包括3個(gè)問(wèn)候和進(jìn)入狀態(tài)的問(wèn)題、11個(gè)癥狀評(píng)估問(wèn)題，3個(gè)健康教育問(wèn)題和3個(gè)情感支持問(wèn)題。結(jié)合我科前期研究成果，《中西醫(yī)結(jié)合心衰知識(shí)手冊(cè)》主要提供各種記錄表格，重點(diǎn)教導(dǎo)病人如何根據(jù)出入量、體重等變化以及如何使用食療等中醫(yī)特色方法改善體質(zhì)以預(yù)防心力衰竭發(fā)作等。此外，研究者于出院后1周內(nèi)開(kāi)始對(duì)強(qiáng)化組病人實(shí)施電話隨訪，訪問(wèn)內(nèi)容采用《標(biāo)準(zhǔn)電話隨訪手稿》，每月舉行1次醫(yī)患沙龍或心力衰竭自我管理健康講座，每3個(gè)月隨訪1次。病人如有需要可主動(dòng)提出終止訪問(wèn)。普通組按目前住院或門(mén)診常規(guī)處理模式進(jìn)行，不進(jìn)行規(guī)律健康教育、電話隨訪、家訪、醫(yī)患沙龍等。在病人出院后第1周內(nèi)和3～6個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，主要了解病人的身體情況及病人的再住院情況，不做心力衰竭知識(shí)的強(qiáng)化和補(bǔ)充教育。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格按照研究方法進(jìn)行隨訪與研究，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：自我護(hù)理行為評(píng)價(jià)使用歐洲心力衰竭自我護(hù)理行為評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。心力衰竭知識(shí)水平調(diào)查選用亞特蘭大心力衰竭知識(shí)問(wèn)卷進(jìn)行測(cè)量。生存質(zhì)量參照明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表。臨床癥狀、體征以中醫(yī)證候療效表為標(biāo)準(zhǔn)，參照《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》[11]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組隨訪結(jié)果比較 兩組病人隨訪期間有無(wú)再住院、再住院次數(shù)、中醫(yī)四診信息計(jì)分差值、明尼蘇達(dá)心力衰竭生存質(zhì)量評(píng)分及歐洲心力衰竭自我護(hù)理行為量表評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組隨訪結(jié)果比較

2.2 多因素分析結(jié)果 以有無(wú)再入院作為因變量，結(jié)果顯示，分組[OR=0.208，95%CI(0.054，0.805)，P=0.023]和血清肌酐水平[OR=0.985，95%CI(0.974，0.996)，P=0.010]為有無(wú)再入院的獨(dú)立影響因素。詳見(jiàn)表2。

表2 再入院影響因素的多因素分析

3 討 論

慢性心力衰竭在中醫(yī)學(xué)古籍中早有記載，文獻(xiàn)常將其記述為“心悸”“水腫”“喘證”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”；《圣濟(jì)總錄》記載：“虛勞驚悸者，心氣不足，心下有停水也”。慢性心力衰竭系本虛標(biāo)實(shí)，心氣心陽(yáng)不足，產(chǎn)生痰凝血瘀水飲所得。現(xiàn)代研究表明，中西醫(yī)聯(lián)合治療療效較好。

“未病先防，既病防變”，中醫(yī)學(xué)素來(lái)有“治未病”的意識(shí)與相關(guān)論述。當(dāng)前現(xiàn)有研究多注重病人臨床用藥干預(yù)，本研究從病人防病宣教著手，給予慢性心力衰竭病人強(qiáng)化自我管理干預(yù)，內(nèi)容上試圖融合中西醫(yī)學(xué)預(yù)防心力衰竭的特色和優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，慢性心力衰竭病人自我管理能力中西醫(yī)結(jié)合方案干預(yù)降低了再住院率和再住院次數(shù)，應(yīng)用該管理模式，對(duì)提高病人的生活質(zhì)量具有一定的優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果有助于將“治未病”思想落實(shí)于具體疾病防治上，是對(duì)心力衰竭治療從簡(jiǎn)單治病到整體疾病管理的模式轉(zhuǎn)變，是心力衰竭防治診療思想的創(chuàng)新。