吳剛強，毛 葉，溫小鳳，譚 軍，卜獻春，朱勝偉

近年來，隨著人們生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率在全球呈現(xiàn)逐年上升趨勢。預(yù)計至2045年，世界糖尿病人口的數(shù)量將達到6.93億人[1]。糖尿病心肌病是糖尿病的一種血管并發(fā)癥，與糖尿病病人心力衰竭的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，其病理表現(xiàn)為心肌間質(zhì)和周圍血管的纖維化。糖尿病心肌病是導(dǎo)致糖尿病病人死亡率增高的一項重要原因，因此，如何有效地預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌纖維化已成為治療糖尿病心肌病的一項重大課題。本研究旨在觀察中藥滋膵通脈飲對糖尿病心肌病大鼠血糖、胰島素抵抗和心肌重構(gòu)的作用，為糖尿病心肌病的防治提供新思路。

1 材料與方法

1.1 實驗動物 70只清潔級SD大鼠，體重200～220 g，由湖南中醫(yī)藥大學(xué)實驗動物中心提供，許可證號SCXK(湘)2016-0002～2019-0004，常規(guī)條件飼養(yǎng)，室溫20～27 ℃，濕度50%～60%。

1.2 動物造模 70只SD大鼠適應(yīng)性喂養(yǎng)1周后，隨機抽取10只作為空白對照組，采用普通飼料喂養(yǎng)。剩余60只用于造模，采用高脂飼料飲食(豬油10%、膽固醇2%、膽酸鹽0.5%、蔗糖20%、普通飼料67.5%)連續(xù)喂養(yǎng)4周，建立胰島素抵抗模型。60只模型大鼠隔夜禁食(不禁水)12h以上，將配好的鏈脲佐菌素(STZ)加入0.1 mmol/L、pH 4.3的檸檬酸-檸檬酸三鈉緩沖液中，配置成2%的濃度，將其以30 mg/kg單次注入大鼠腹腔內(nèi)，建立2型糖尿病大鼠模型?？瞻讓φ战M予以腹腔注射等量檸檬酸-檸檬酸三鈉緩沖液。造模3 d后大鼠禁食(不禁水)8 h以上，采集大鼠尾靜脈血，檢測空腹血糖，若空腹血糖>11.1 mmol/L為模型制備成功[2]。造模成功后大鼠繼續(xù)給予高脂飲食飼養(yǎng)2周以強化胰島素抵抗模型[3]。造模過程中死亡14只，剩余46只。

1.3 藥物 ①滋膵通脈飲：主要由黃芪、生地、麥冬、玄參、山茱萸、天花粉、地龍、生蒲黃、丹參、川芎、鬼箭羽、全蝎、水蛭、僵蠶、山楂等藥物組成，主要功效為益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)。將黃芪、生地、麥冬、玄參、山茱萸、天花粉、地龍、生蒲黃、丹參、川芎、鬼箭羽、全蝎、水蛭、僵蠶、山楂按照適當比例配制，加水提取2次。一煎加8倍量水提取1.5 h；二煎加6倍量水提取1 h；合并提取液，過濾，濃縮，微波真空干燥制成干浸膏，粉碎制粒，加適量糊精，制成顆粒劑，后60 ℃下干燥整粒為成品，4 ℃冰箱中保存?zhèn)溆?。②馬來酸依那普利：由揚子江藥業(yè)集團江蘇制藥股份有限公司提供，規(guī)格為每片5 mg。

1.4 動物分組和給藥 造模成功后，從造模成功的大鼠中隨機抽取40只按照完全隨機設(shè)計方法分為4組，模型組、依那普利組、滋膵通脈飲高劑量組、滋膵通脈飲低劑量組，每組10只。實驗動物每天上午按下列劑量灌胃給藥1次，用藥組根據(jù)成人體表面積換算法，折算后生藥量為滋膵通脈飲高劑量組灌服17.60 g/kg，滋膵通脈飲低劑量組灌服8.80 g/kg，依那普利組按照0.42 mg/kg灌胃，灌胃量為1 mL/100 g，空白對照組和模型組灌服同等容積的蒸餾水。每日1次，共灌胃4周。

1.5 主要試劑與儀器 STZ購自上海阿拉丁生化科技股份有限公司；胰島素酶聯(lián)免疫分析試劑盒購自上海信帆生物科技有限公司；血糖儀購自三諾生物傳感股份有限公司；-4 ℃冰箱由青島海爾股份有限公司提供；紫外/可見光分光光度計由美國Perkin Elmar公司Lambda 35提供；精密分析天平由瑞士Mettler公司AE240提供；臺式高速冷凍離心機由美國Thermo公司提供；醫(yī)用凈化工作臺由吳江區(qū)凈化設(shè)備總廠YJ-875A公司提供。

1.6 觀察指標 4周后稱取大鼠體重，測大鼠血糖、胰島素(FINS)，計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、心臟指數(shù)、左室指數(shù)。觀察大鼠心肌組織病理結(jié)構(gòu)改變：取出心臟后，用預(yù)備好的生理鹽水沖洗心臟，取待檢心肌組織，用4%的多聚甲醛液固定24 h以上，準備行蘇木素-伊紅(HE)染色。①梯度乙醇脫水：75%乙醇2～4 h，80%乙醇2～4 h，95%乙醇3～4 h，無水乙醇4 h，二甲苯透明4 h。②浸蠟：48～52 ℃軟蠟30 min，58～62 ℃硬蠟40 min至1 h。③包埋：自然冷卻后修整蠟塊置低溫保存?zhèn)溆谩＂芮衅呵衅暮穸?～5 μm，然后進行鋪片，置于60 ℃溫箱中進行烤片。⑤染色：切片脫蠟至水，二甲苯2次各10 min，無水乙醇3～5 min，95%乙醇3～5 min，80%乙醇5～10 min，自來水洗約5 min；入蘇木素液染色5～10 min；自來水洗去多余染液；入75%乙醇(將濃鹽酸1 mL加入100 mL乙醇中)分色數(shù)秒后馬上水洗并進行藍化；1%伊紅水液染色3～5 min水洗；入75%～80%乙醇分色2～4 min；95%乙醇脫水，脫水時間3～5 min；無水乙醇脫水，脫水時間3～5 min。⑥采用二甲苯透明中性樹膠將其封片。⑦待干后進行鏡下觀察。

2 結(jié) 果

2.1 各組大鼠體質(zhì)量比較 治療前各組大鼠體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，模型組大鼠體質(zhì)量較空白對照組明顯降低(P<0.01)。與模型組比較，滋膵通脈飲高劑量組、滋膵通脈飲低劑量組體質(zhì)量明顯上升(P<0.01)。詳見表1。

表1 各組大鼠治療前后體質(zhì)量比較±s) 單位：g

2.2 各組大鼠血糖、FINS及HOMA-IR比較 與空白對照組比較，模型組血糖、FINS及HOMA-IR明顯升高(P<0.01)；與模型組比較，滋膵通脈飲高劑量組、滋膵通脈飲低劑量組血糖、FINS及HOMA-IR明顯降低(P<0.05或P<0.01)。詳見表2。

表2 各組大鼠血糖、FINS及HOMA-IR比較(±s)

2.3 各組大鼠心肌重構(gòu)指標比較 與空白對照組比較，模型組心臟指數(shù)和左室指數(shù)明顯升高(P<0.01)；與模型組比較，滋膵通脈飲高劑量組、滋膵通脈飲低劑量組和依那普利組心臟指數(shù)、左室指數(shù)明顯降低(P<0.05或P<0.01)。詳見表3。

表3 各組大鼠心臟指數(shù)和左室指數(shù)比較 (±s) 單位：mg/g

2.4 各組大鼠心肌組織病理結(jié)構(gòu)比較 空白對照組大鼠心肌細胞排列整齊，結(jié)構(gòu)清晰。模型組大鼠心肌壞死水腫，類細胞增多，肌纖維斷裂，炎細胞浸潤。滋膵通脈飲高劑量組大鼠心肌纖維排列正常，無水腫，少許炎細胞浸潤。滋膵通脈飲低劑量組大鼠心肌纖維部分斷裂，心肌細胞部分水腫，心肌細胞間質(zhì)稍增寬，少許炎細胞浸潤。依那普利組大鼠心肌纖維排列正常，無水腫，少許炎細胞浸潤。詳見圖1。

圖1 心肌組織病理改變(HE染色，×200倍)

3 討 論

糖尿病是一種以慢性高血糖為特點的代謝紊亂疾病，糖尿病心肌病是糖尿病誘發(fā)的一種慢性心肌的病理改變。其發(fā)病機制尚未完全闡明。但持續(xù)高血糖、高血壓、脂代謝紊亂、血液黏稠度增加、中心性肥胖、高胰島素血癥、胰島素抵抗是導(dǎo)致心臟病變的重要原因。該病的早期表現(xiàn)為左心室舒張功能不全，隨著病情的進展，逐步出現(xiàn)心肌細胞肥大、心肌纖維化甚至心肌細胞凋亡[4-5]。

近年來，關(guān)于糖尿病心肌病的治療手段頗多，但主要集中在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物的治療方面。大量研究顯示，ACEI類藥物能抑制糖尿病心肌纖維化，抑制心肌細胞凋亡，保護心功能，改善糖尿病心肌病病人預(yù)后[6-7]。但多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該類藥物存在一定的副反應(yīng)，長期使用易引起低血壓、高血鉀、肝功能損傷和胃腸道反應(yīng)，病人依從性差，不能長期堅持服用。因此，尋求一種有效的純中藥制劑對防治糖尿病心肌病、降低再住院率非常必要?，F(xiàn)代研究表明，中醫(yī)藥治療糖尿病心肌病療效確切，不僅能改善病人中醫(yī)證候療效[8]，而且可以降低血糖、緩解心肌損傷、保護心肌[9]，具有療效好、毒副作用小等優(yōu)勢。因此，充分利用中醫(yī)藥多環(huán)節(jié)、多靶點的綜合治療優(yōu)勢，開發(fā)新制劑，將成為防治糖尿病心肌病的重要有效途徑。糖尿病心肌病歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“胸痹心痛”“心悸”“真心痛”等范疇，本病的病位在心。中醫(yī)學(xué)認為，消渴病的病因不外乎先天不足、飲食失節(jié)、情志不調(diào)、年老體虛、勞逸過度?！鹅`樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉”?！堆C論·發(fā)渴》篇有論述：“瘀血發(fā)渴者，以津液之生……有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布”，是以發(fā)渴。因此，糖尿病心肌病的病機可以簡單地概括為“虛”和“瘀”，基本病理變化為虛、瘀作祟，阻滯絡(luò)脈。消渴病機多為陰虛燥熱，消渴日久，耗氣傷陰，因此“虛”即為氣虛和陰虛。其中氣虛主要是脾氣虧虛，陰虛主要是腎陰虧虛。脾在五行屬土，為全身氣機升降之樞紐。脾氣虛弱，日久上累母行，引起母行亦不足，故可導(dǎo)致心氣虧虛。心主血，心氣虧虛，無力推動血液運行，易導(dǎo)致心血瘀阻，瘀血阻滯心脈，氣血不通，心脈失養(yǎng)；腎陰虧虛，可以導(dǎo)致心陰虧虛，心陰虧虛，可以導(dǎo)致絡(luò)脈空虛，心絡(luò)瘀滯而成瘀。本病的初期主要表現(xiàn)為心悸、怔忡。但隨著病情的進展，“久病必虛”“久病必瘀”“久病入絡(luò)”，氣陰兩虛，血運不暢，心絡(luò)瘀阻，不通則痛，可出現(xiàn)胸中刺痛，甚至胸痛徹背、背痛徹心。若發(fā)生脈絡(luò)拙急，心絡(luò)瘀阻不暢，還可出現(xiàn)心胸猝然大痛，發(fā)生真心痛。因此，氣陰兩虛、絡(luò)脈空虛是本病發(fā)生的始動因素，而絡(luò)脈瘀阻是本病形成的病理基礎(chǔ)。有研究顯示，氣虛、陰虛、血瘀是糖尿病心肌病的主要病機，其運用益氣養(yǎng)陰活血法治療糖尿病心肌病，不僅有輔助降糖、調(diào)脂的作用，還能改善心室的舒張功能，提高中醫(yī)證候療效[10]。滋膵通脈飲系《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中“滋膵飲”加活血通絡(luò)藥物組成。方中生地、麥冬、玄參、山茱萸、天花粉滋養(yǎng)五臟之陰，生津潤燥，藥理研究顯示，山茱萸的有效成分山茱萸總萜能調(diào)節(jié)糖尿病小鼠體內(nèi)糖脂代謝過程，對糖尿病有治療作用[11]。玄參的有效成分玄參多糖有降低糖尿病大鼠血糖的作用[12]。方中丹參、川芎、生蒲黃、地龍、水蛭、鬼箭羽活血化瘀，現(xiàn)代藥理研究顯示，鬼箭羽具有降糖、降脂、保護心腦血管作用[13]。丹參提取物丹參多酚酸鹽能降低糖尿病病人血糖，發(fā)揮血管保護作用，改善血管內(nèi)皮功能[14]。方中黃芪益氣升陽，助主藥活血通絡(luò)；佐以僵蠶、全蝎息風(fēng)通絡(luò)，山楂消食活血，同時防止滋陰活血藥物礙胃。研究顯示，山楂的有效成分山楂葉總黃酮能降低糖尿病大鼠血脂、血糖，還能改善糖尿病大鼠的抗氧化能力[15]。全方具有益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)之效。前期臨床研究表明，滋膵通脈飲不僅有明顯的降糖、降脂、降低超敏C反應(yīng)蛋白水平和改善胰島素抵抗的作用[16-17]，而且治療糖尿病性冠心病療效顯著，能降低血液黏稠度和臨床癥狀[18]。本研究結(jié)果顯示，模型組大鼠體質(zhì)量較空白對照組明顯減輕，這也與消渴的癥狀相符。同時模型組大鼠血糖較空白對照組明顯升高，心肌組織病理結(jié)構(gòu)也可見肌纖維斷裂、水腫、明顯的炎細胞浸潤，這也說明糖尿病心肌病的模型制備成功。同時進一步研究顯示，滋膵通脈飲不僅能降低糖尿病心肌病大鼠血糖，抑制胰島素抵抗，而且能明顯降低糖尿病心肌病大鼠心肌重構(gòu)指標(心臟指數(shù)和左室指數(shù))，改善心肌重構(gòu)；病理結(jié)果顯示，中藥滋膵通脈飲組大鼠心肌組織炎細胞浸潤較模型組明顯減少，且肌纖維斷裂和水腫均較模型組明顯減輕，說明滋膵通脈飲能改善糖尿病心肌病大鼠心肌組織病理重構(gòu)，且高劑量組作用更為明顯。

綜上所述，滋膵通脈飲能降低糖尿病心肌病大鼠血糖，抑制胰島素抵抗，還能改善心肌重構(gòu)，且高劑量組作用更為明顯，其具體機制仍需進一步研究。