單曉琳，張 軍，孫辰瑩，劉立壯，方 芳

2型糖尿病合并冠心病是指糖尿病并發(fā)或伴發(fā)的心臟血管系統(tǒng)病變，而冠心病是糖尿病過程中最重要的遠期并發(fā)癥和主要死亡因素之一，占糖尿病病人死亡率的70%～80%[1]。其具有年輕化、發(fā)病率高、致死性高等特點，給病人的生活質(zhì)量和生命安全帶來了極大的危害，給家庭、社會及國家?guī)砭薮蟮男l(wèi)生經(jīng)濟支出[2]。我國中醫(yī)學(xué)對于2型糖尿病及冠心病分別有論述，如“消渴”“胸痹”“真心痛”“心悸”等，但尚未提出2型糖尿病合并冠心病的病名。盡管如此，各醫(yī)家從未停止過對于本病的探索，他們結(jié)合臨床證治經(jīng)驗先后提出如糖心病、消心病、消渴胸痹等病名，然而目前尚無系統(tǒng)而有效的防治措施。劉玉潔教授行醫(yī)40余載，在治療消渴胸痹方面積累、總結(jié)了一定的經(jīng)驗。本研究試圖基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)對劉玉潔教授治療消渴胸痹的中醫(yī)證候分布規(guī)律進行探究，為臨床實踐提供行之有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 病例來源 收集2015年1月—2016年12月唐山市中醫(yī)醫(yī)院名中醫(yī)劉玉潔傳承工作室門診消渴胸痹病人163例。采用規(guī)范化病例觀察表詳細記錄病人就診信息：基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、四診信息、中西醫(yī)診斷、治則、治法、方藥、輔助檢查等內(nèi)容。由兩名醫(yī)學(xué)專業(yè)人員交叉核對并記錄，避免遺漏、誤登信息。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 病例診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》“胸痹心痛”及“消渴”部分為診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)診斷學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。將相關(guān)證型逐一拆分為證素。中醫(yī)證素是從中醫(yī)理論中提煉出來的，組成中醫(yī)辨證的最小單位，相互之間無重疊，可以相互組合成證候，并有其獨特的生理功能和生理屬性，簡稱為證素。將證候名拆分，方便分類統(tǒng)計分析，例如氣陰兩虛兼瘀的證素包括：氣虛、陰虛、血瘀。本研究將證型拆分成：氣虛、陰虛、血瘀、氣滯、痰濕、水飲等證素。分別錄入中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)平臺。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)采用世界衛(wèi)生組織(WHO)專家委員會1999年修訂的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型[5]；冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》[6]。

1.2.2 病例入選、剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合 2型糖尿病及冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30～90歲，男女不限；③病人簽署知情同意書并能堅持完成試驗者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查證實為冠心病急性心肌梗死、心功能衰竭、甲狀腺功能亢進、更年期證候群、胃及食管反流、頸椎病等所致胸悶或胸痛者；②妊娠或哺乳期女性；③合并重度高血壓，重度心肺功能不全，嚴(yán)重心律失常，肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病病人；④近1個月內(nèi)有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒以及感染者；⑤合并腫瘤者；⑥過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；⑦不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未滿規(guī)定觀察期而中斷治療，無法判斷療效或資料不全者

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①病人中途自動放棄治療：包括不愿再接受中藥治療；不能堅持定期復(fù)診者；②病人在臨床觀察期間出現(xiàn)意外情況：包括嚴(yán)重不良事件，因特殊生理變化不宜繼續(xù)受試，病人病情發(fā)生變化如進展為急性心肌梗死、惡化勞累型心絞痛或合并有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常等情況，則中止試驗轉(zhuǎn)入 心內(nèi)科重癥監(jiān)護病房(CCU)密切觀察并進行搶救治療；若出現(xiàn)其他系統(tǒng)較嚴(yán)重的疾病則轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進行治療。

1.3 數(shù)據(jù)處理方法

1.3.1 分析軟件 采用中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所研發(fā)的“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)”(V2.5)。采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。

1.3.2 分析方法及數(shù)據(jù)挖掘

1.3.2.1 數(shù)據(jù)錄入 利用“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)”(V2.5)進行入選病例的電子病案創(chuàng)建，由專人錄入并再錄入完畢后進行數(shù)據(jù)的復(fù)核以確保數(shù)據(jù)的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。

1.3.2.2 數(shù)據(jù)分析 錄入完畢后應(yīng)用提取數(shù)據(jù)源、排序分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析等方法對數(shù)據(jù)進行分析。多組計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 消渴胸痹證素分布 163例病人中，氣虛95例(58.28%)，陰虛85例(52.15%)，血瘀69例(42.33%)，痰濕53例(32.52%)，氣滯21例(12.88%)，水飲8例(4.91%)。水飲因例數(shù)過少暫不討論。

2.2 消渴胸痹證素分布與性別的關(guān)系 不同性別病人氣滯、痰濕證素差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中氣滯證素在女性病人中比例大于男性，痰濕證素在男性病人中比例大于女性。不同性別氣虛、陰虛、血瘀證素分布比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 消渴胸痹證素分布與性別的關(guān)系 單位：例(%)

2.3 消渴胸痹證素分布與年齡的關(guān)系 不同年齡病人氣虛、痰濕、血瘀證素分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中隨著年齡增長，氣虛、血瘀證素比例逐漸增多，痰濕證素比例逐漸減??；不同年齡組間陰虛、氣滯證素分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 消渴胸痹證素分布與年齡的關(guān)系 單位：例(%)

2.4 消渴胸痹證素分布與病程的關(guān)系 不同病程病人氣虛、血瘀、痰濕、氣滯證素分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。氣陰兩虛發(fā)生在疾病始終。隨著病程延長，氣虛、血瘀證素比例增高；氣滯、痰濕證素比例降低。不同病程組間陰虛證素分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 消渴胸痹證素分布與病程的關(guān)系 單位：例(%)

2.5 消渴胸痹證素分布與體質(zhì)指數(shù)(BMI)的關(guān)系 不同BMI病人痰濕證素分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨著BMI指數(shù)增高，痰濕證素比例增加。不同BMI組間氣虛、陰虛、氣滯、血瘀證素分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 消渴胸痹證素分布與BMI的關(guān)系 單位：例(%)

3 討 論

3.1 證素分布方面 氣虛、陰虛是消渴胸痹的病機關(guān)鍵，治療當(dāng)以益氣滋陰為主。163例病人證素分布中：氣虛95例(58.28%)，陰虛85例(52.15%)，提示氣虛、陰虛是消渴胸痹的病機關(guān)鍵。大部分學(xué)者認(rèn)為消渴胸痹是以消渴為基礎(chǔ)進一步發(fā)展演變而成的；而肺、脾、腎三臟的氣虛、陰虛是消渴的基本病機[7-8]，這與本研究結(jié)果相符。氣為血之帥，氣虛則無力行血；津血同源，陰津虛損則血無以化生，瘀血內(nèi)蘊，血不行則瘀而發(fā)為胸痹。因此，在治療消渴胸痹中，抓住氣虛、陰虛，治療上以益氣、滋陰為本病治療關(guān)鍵。

3.2 性別方面

3.2.1 女性氣滯證多見，可佐以理氣、暢情之品 女性以氣滯證多見，這可能與女性特殊的生理及病理特點相關(guān)。女性在生育期、產(chǎn)褥期、絕經(jīng)期等特殊時期情緒波動大，肝氣不舒，氣滯化火，橫逆犯脾，脾胃陰虛變生消渴，氣滯血瘀，不通則痛，變生胸痹。因此，在治療女性消渴胸痹時，可酌情增加理氣、暢情活血之品。

3.2.2 男性痰濕證多于女性，可佐以化痰祛濕之品 男性痰濕證多于女性，與男性不良的生活方式相關(guān)。社會分工中，男性的生活、工作壓力大，且酗酒、熬夜、不健康飲食等不良習(xí)慣多?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真……故半百而衰也”[9]。好食肥甘，則脾胃濕熱，釀液為痰。因此，消渴胸痹的男性病人可佐以化痰祛濕之品。

3.3 年齡、病程方面 年齡、病程方面均呈現(xiàn)早期以陰虛、氣虛、氣陰兩虛為主，隨著病程的延長，氣虛、陰虛、氣陰兩虛依然存在，且血瘀比例增加，提示后期可出現(xiàn)虛實夾雜、因虛致瘀的病機演變。正如祝諶予教授認(rèn)為，痰濁、瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)是消渴中后期并發(fā)癥產(chǎn)生的主要病理機制，指出辨證施治痰濁、瘀血、氣滯至關(guān)重要[9]。

3.4 BMI方面 超重及肥胖的病人痰濕證比例高，可佐以化痰祛濕之品。本研究分析發(fā)現(xiàn)，病人超重及肥胖比例較高，且BMI≥24 kg/m2者痰濕證比例增加?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸按朔拭乐l(fā)也，此人必數(shù)食肥美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。” 《素問·通評虛實論》更明確指出本病乃“肥貴人”易患。“肥人多痰濕”，肥人好食肥甘，脾胃失調(diào)，清氣不升，濁氣不降，中焦樞機不暢，津液不布，生痰生濕，故引發(fā)消渴胸痹。劉玉潔教授在臨床治療肥胖或超重型病人時多加用祛濕化痰類藥物以治療本病。

總結(jié)消渴胸痹證型分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛是消渴胸痹的基本病理基礎(chǔ)，是為本虛，治療當(dāng)以益氣滋陰為君。而隨著發(fā)病年齡的增大及病程的延長，在氣陰兩虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生了氣滯、血瘀、痰濕等病理產(chǎn)物，是為標(biāo)實。因此，提出早期應(yīng)以滋陰、益氣、健脾為基礎(chǔ)；中后期重視祛瘀、理氣、祛濕。而針對不同發(fā)病人群應(yīng)根據(jù)其發(fā)病特點因人制宜，辨證施治。女性氣滯證多見，可佐以理氣、暢情活血之品。男性痰濕多于女性，可佐以化痰祛濕之品。超重及肥胖病人痰濕證比例高，可佐以化痰祛濕之品。希望通過基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)探究消渴胸痹中醫(yī)證候分布規(guī)律，為臨床病人的治療及預(yù)防提供新的診治方向。