陳穎哲，劉 巍，張?zhí)煊?，郭菲宇，褚福?/p>

隨著人們生活水平的提高和生活方式的改善，心血管疾病已經(jīng)成為嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病?，F(xiàn)代醫(yī)學的快速發(fā)展雖然在心血管疾病的治療方面取得了較大的進步，疾病的病死率也大大降低，但多種類、長期的化學藥物制劑的應(yīng)用不但會對病人自身各臟器的功能狀態(tài)造成一定影響[1]，也不斷加重病人的經(jīng)濟負擔，因此，從中醫(yī)學中探尋療效好、不良反應(yīng)少、價格相對低廉的治療方法對于我國心血管疾病的防治具有重要現(xiàn)實意義。針灸作為中醫(yī)特有的治療疾病的手段，對協(xié)調(diào)陰陽平衡以及調(diào)節(jié)經(jīng)脈氣血的運行有著獨特的優(yōu)勢，目前，在針灸選穴原則方面已經(jīng)進行了大量且深入的研究[2-4]。隨著科學技術(shù)的發(fā)展，針灸治療的作用機制已經(jīng)成為中醫(yī)學的研究熱點[5]。目前，針刺治療高血壓病的基礎(chǔ)和臨床研究較多，其中不乏建立高血壓動物模型的方式探究針灸治療的價值，但目前針灸治療高血壓的選穴原則、手法等均未達成共識，臨床研究的思路也存在局限性。本研究通過觀察針刺捻轉(zhuǎn)瀉法對高血壓病人血壓、中醫(yī)證候、血漿一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素-1(ET-1)的影響，從內(nèi)皮功能損傷角度探尋其降壓作用機制，期待能夠為高血壓中醫(yī)針刺治療提供全新的方法和思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選取高血壓病人60例，其中男37例，女23例，均以眩暈、頭痛為主要發(fā)病癥狀。高血壓診斷標準參照2010年中國高血壓防治指南；中醫(yī)證候診斷標準根據(jù)2012年中藥新藥臨床研究指導原則，主癥：眩暈、頭痛、急躁易怒；次癥：面紅、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤、舌紅苔黃、脈弦數(shù)。隨機分為3組：針刺瀉法組、針刺留針組、假針刺組，每組20例。針刺瀉法組，男13例，女7例；年齡18～70(53.23±7.11)歲；病程8個月至3年。針刺留針組，男14例，女6例；年齡20～65(51.45±5.16)歲；病程10個月至4年。假針刺組，男11例，女9例；年齡19～67(54.14±6.18)歲；病程11個月至4年。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合高血壓病診斷，未經(jīng)過治療或正在服用降壓藥物但降壓效果不明顯者；②2級以上高血壓；③年齡18～75歲；④簽署知情同意書，并愿意完成全程治療者。排除標準：①繼發(fā)性高血壓者；②不能接受針刺治療者；③饑餓、疲勞、過敏體質(zhì)者；④伴有嚴重心、肝、腎等重大疾病者；⑤有精神疾病者；⑥處于妊娠期或哺乳期的女性。

1.3 方法

1.3.1 試驗設(shè)計 隨機對照研究。

1.3.2 樣本量計算 本研究為針刺瀉法雙側(cè)太沖穴干預(yù)高血壓病的探索性研究，擬納入60例病人作為臨床觀察對象。

1.3.3 試驗器材 ①1.5寸毫針，購自江蘇無錫佳健醫(yī)療器械公司；②假針刺工具以牙簽替代，另將毫針針尖固定于苯扎氯銨貼內(nèi)側(cè)制備。

1.3.4 選穴 選取雙側(cè)太沖穴；參照GB/T12346—2006《國家標準·腧名稱與定位》[6]中太沖穴定位方法，于足背部第一、二跖骨間，或觸及動脈搏動處，或跖骨結(jié)合部前方凹陷處。

1.3.5 分組與治療 開始試驗前30 min內(nèi)囑病人勿攝入含有咖啡因、乙醇等刺激性的飲品、食物，治療前囑病人保持放松，5 min后先測血壓，然后進行針刺治療。病人取仰臥位，遮擋雙眼，采用單手進針法。本研究采用完全隨機設(shè)計方式，采用SAS 6.2 Proc Plan程序設(shè)計隨機分配序列號，60例病人隨機分為3組，每組20例。①針刺瀉法組：75%乙醇常規(guī)消毒后單手快速進針，右手作為刺手，經(jīng)涌泉穴斜刺進針約0.5寸余。進針后右手拇指向后捻轉(zhuǎn)，再緩慢向前退回(順時針力道略重，逆時針捻轉(zhuǎn)時力道稍輕)，捻轉(zhuǎn)幅度為360°，頻率為每秒1次，捻轉(zhuǎn)60 s，留針20 min；②針刺留針組：針刺部位消毒、進針方法同針刺瀉法組，進針后行捻轉(zhuǎn)法操作，留針20 min；③假針刺組：針刺部位消毒同上，使用牙簽斜刺兩邊太沖穴，以不刺透皮膚為宜，然后快速使用袖貼貼于其上。

1.4 觀察指標

1.4.1 血壓 分別于治療前后測量血壓，觀察并記錄結(jié)果。

1.4.2 中醫(yī)證候變化 治療前后記錄主要證候積分變化情況，療效判定標準符合《中藥新藥臨床研究指導原則》2012年修訂版中關(guān)于治療高血壓病的療效標準。主要癥狀包括頭痛、頭暈、耳鳴、失眠、煩躁、心悸、腰酸腿軟等。痊愈：主要癥狀消失或基本消失，證候積分減少≥90%；顯效：主要癥狀消失，證候積分減少>70%且<90%；有效：主要癥狀減輕，主要證候積分減少30%～70%；無效：主要癥狀無變化，證候積分減少<30%。療效指數(shù)(%)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。

1.4.3 血清NO、ET-1水平 清晨抽取病人靜脈血，取血2 mL，靜置30 min后，于4 ℃、3 000 r/min離心10 min，分離血清，-25 ℃保存待測定。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定血清NO、ET-1水平。

1.4.4 安全性 在針刺過程中嚴密觀察病人生命體征，記錄面色蒼白、胸悶心慌、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況，發(fā)生不良反應(yīng)時需立即暫停針刺治療并開展急救措施。記錄3組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 3組治療前后血壓比較 治療前3組收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，針刺瀉法組與針刺留針組SBP、DBP均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；針刺瀉法與針刺留針組SBP、DBP均較假針刺組降低明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；針刺瀉法組SBP、DBP均較針刺留針組降低明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 3組治療前后血壓比較 (±s) 單位：mmHg

2.2 3組中醫(yī)證候療效比較 針刺瀉法組及針刺留針組中醫(yī)證候療效均優(yōu)于假針刺組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組中醫(yī)證候療效比較

2.3 3組治療前后血清NO水平比較 3組治療前血清NO水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，針刺瀉法組與針刺留針組血清NO水平均高于假針刺組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與針刺留針組比較，針刺瀉法組血清NO水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 3組治療前后血清NO水平比較(±s) 單位：μmol/L

2.4 3組治療前后血清ET-1水平比較 3組治療前血清ET-1水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，針刺瀉法組與針刺留針組血清ET-1水平均低于假針刺組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 3組治療前后血清ET-1水平比較(±s) 單位：μmol/L

3 討 論

有報道顯示，血管內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)、功能損傷是原發(fā)性高血壓形成和發(fā)展的主要因素之一[7]，隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮是原發(fā)性高血壓主要的靶器官，亦是促使病情持續(xù)進展的媒介[8]，提示高血壓的發(fā)病、演變均與血管內(nèi)皮功能狀態(tài)密切相關(guān)，彼此形成惡性循環(huán)。內(nèi)皮細胞通過分泌內(nèi)源性舒張因子(EDRF)和內(nèi)源性收縮因子(EDVF)調(diào)節(jié)血管平滑肌功能，因此，在調(diào)節(jié)血管緊張度等生理活性中起著重要的作用[9]。ET-1是目前已知動物機體內(nèi)最強、持續(xù)時間最久的縮血管活性多肽，主要通過結(jié)合靶細胞膜上的內(nèi)皮素受體(ETA)，使鈣離子大量釋放，增強細胞外的鈣離子內(nèi)流，使血管強烈收縮，導致外周血管阻力(SVR)升高[10]。NO是由內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的一種血管活性因子，其生理作用為抑制血管壁及循環(huán)血中的一些活性因子，抑制血管平滑肌細胞增生，防止內(nèi)皮損傷及動脈硬化形成等[11]，Lankhorst等[12]研究發(fā)現(xiàn)，NO與ET-1間的相對平衡對于調(diào)節(jié)與穩(wěn)定高血壓有著重要的作用。健康人群局部血管壁組織中，血管舒張因子NO和收縮因子ET-1維持動態(tài)平衡；高血壓病人中血管舒張因子NO產(chǎn)生減少，收縮因子ET-1相對增多，從而引起血管平滑肌張力增加[13]。實驗研究發(fā)現(xiàn)，通過對分別注射腎上腺素30 min、60 min后的大鼠針刺曲池、三陰交、太沖、內(nèi)關(guān)穴，對照組配合卡托普利治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血壓較治療前明顯降低，藥物和針刺均能降低血清中血管緊張素水平，針刺治療可以升高NO水平，提示針刺可通過改善大鼠的血管內(nèi)皮功能狀態(tài)、降低血管緊張素濃度、升高NO水平等多種途徑來達到降壓目的[14-16]。裴亨燮[15]研究顯示，通過針刺足三里能夠一定程度消除高血壓病人內(nèi)皮功能障礙，推測可能與針刺可誘導內(nèi)皮NO合成與活化有關(guān)。衛(wèi)彥等[16]表示，通過針刺高血壓病人人迎穴，能夠起到調(diào)節(jié)血清ET-1、NO等血管活性物質(zhì)水平的作用，改善血管內(nèi)皮細胞的內(nèi)分泌功能，同時可以很好地抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。提示針刺人迎穴可能是降壓的重要機制之一。

本研究發(fā)現(xiàn)，針刺太沖穴能明顯降低高血壓病人血壓，改善中醫(yī)證候；針刺太沖穴可能通過降低高血壓病人血漿ET-1、升高血清NO水平起到降壓療效，且針刺瀉法組與針刺留針組療效優(yōu)于假針刺組(P<0.05)。查閱以往的針灸醫(yī)籍，發(fā)現(xiàn)古人非常重視針刺補瀉手法的精確度。而在針刺補瀉法發(fā)展和流傳的過程中，也正是因為精準的補瀉手法才得以起到調(diào)節(jié)人體陰陽平衡的作用?！秲?nèi)經(jīng)》中記載了諸如捻轉(zhuǎn)、迎隨、提插、徐疾、開闔等豐富的補瀉手法，在近代的針刺研究中針刺補瀉手法的發(fā)展趨于豐富，甚至提出了復(fù)式手法的理論。本研究分析認為，針灸治療高血壓的作用機制可能與其對血管內(nèi)皮細胞功能的雙向調(diào)節(jié)密切相關(guān)，也就是說，既抑制其分泌ET-1，又促進其分泌NO。21世紀的新醫(yī)學模式從提倡“疾病醫(yī)學”向“健康醫(yī)學”“生態(tài)醫(yī)學”發(fā)展，從重治療向重預(yù)防發(fā)展，從病原的對抗治療向整體治療發(fā)展，從生物治療向身心綜合治療發(fā)展，從強調(diào)醫(yī)生作用向重視病人自我保健發(fā)展。中醫(yī)針刺治療高血壓具有一定的優(yōu)勢，中醫(yī)針刺治療的整體觀與心肺康復(fù)的整合醫(yī)學有著許多的共同點：減少因藥物造成的不良反應(yīng)，多臟器的聯(lián)合治療，既能治療也能達到預(yù)防的目的。病有虛實，治有補瀉，補瀉是針刺治療的基本原則，而手法是針刺補瀉的核心。